基于“陽化氣，陰成形”理論辨治陰虛濕阻證

黃夢文，高 昭，呂 品，王稼心，曾 靜，李修洋，提桂香*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心，北京 100191）

陰虛濕阻證是指既有陰虛、又有水濕內(nèi)阻的一種證候?！瓣幪摗焙汀皾瘛眱稍~最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神》指出：“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣”，陰液虧虛，氣不足則氣化失常，水濕痰飲等病理產(chǎn)物自成[1]。陰虧則陰津不足以成形，陽氣氣化失司導致有形物質(zhì)堆積而成濕濁，陰陽二者不得相互維系，是證自成。故陰虛濕阻證病機虛實夾雜，治宜攻補兼施、邪正兼顧，《素問·三部九候論》“實則瀉之，虛則補之”可看作陰虛夾濕證的治則，即化濕滋陰，使陽氣化、陰形成，以“和”為期。雖歷代不乏對陰虛夾濕病證的記載，但有關(guān)陰虛濕阻證理法方藥的闡述尚不夠系統(tǒng)明確。本文立足“陽化氣，陰成形”理論探討陰虛濕阻證的病因病機、病證轉(zhuǎn)歸、處方用藥，旨在為津液類病證及其他臨床復雜病癥的診治提供思路，幫助機體達到“津液自和”“陰平陽秘”的態(tài)勢。

1 “陽化氣，陰成形”與陰虛濕阻證的關(guān)系

1.1 “陽化氣，陰成形”理論基礎的認識 “陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應象大論篇》，意即陽主動，其性熱，可以化有形之陰為氣，陽氣氣化以推動調(diào)控臟腑功能的正常發(fā)揮；陰主靜，其性收斂，可以凝聚精微以充養(yǎng)形體。自然界中陰陽二氣相互作用，氣的運動產(chǎn)生的各種變化稱為氣化，氣化的本質(zhì)就是產(chǎn)生“化氣”與“成形”2 種相反相成的運動形式。明代張介賓在《類經(jīng)》中注解道：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！背B(tài)下，無形之陽氣氣化，使水液上騰下達，輸布周身，變?yōu)橛行沃幗蚓⒊漯B(yǎng)機體；失常時，陰陽形氣失調(diào)，氣不化津，陰精不成，濕邪自生。陽化氣太過、陰成形不足及陽化氣不足、陰成形太過為陰陽失衡的2 種病理狀態(tài)，陰不足以成形故見陰虛之象，陽不足以氣化，水液運行失常故見濕邪積聚之態(tài)[2]。臟腑陽氣受損，陽化氣功能不足，“陽生陰長，陽殺陰藏”，陰津精微隨之化生不及，痰飲、水濕成形而堆積體內(nèi)，故陰虛濕阻證便成。

1.2 “陽化氣，陰成形”對陰虛濕阻證“因”“癥”的影響 陰虛證候多因年高體弱，臟氣虛衰，肝腎不足，脾虛運化不及致使精微相對化生不足，如《素問·陰陽應象大論》所言：“年四十，而陰氣自半也”；或熱病后期、雜病日久、大汗大吐大下后耗傷陰液；或過服溫燥之品，燥傷陰津；或情志過極，化火傷陰；亦或房室不節(jié)，暗耗陰精……多種成因皆可導致機體陰液相對或絕對不足的狀態(tài)，陰津不足以充養(yǎng)形體、濡潤皮肉筋脈，故會出現(xiàn)形體消瘦、眠差易醒、潮熱盜汗、五心煩熱、心悸、口干目花等五臟精氣虧虛的癥候表現(xiàn)。

濕阻證候成因包括氣候潮濕、涉水淋雨、久居濕處等外來濕邪侵襲毫毛腠理、皮肉筋脈，如《素問·痿證》所論：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬……”；或食飲不節(jié)，嗜食肥甘厚味內(nèi)傷脾胃，又因脾為太陰濕土，喜燥惡濕，同氣相求而濕易歸乎于脾，中焦運化失職，脾陽不得運化轉(zhuǎn)輸津液，則精微不得氣化，聚而成濕；或情志失調(diào)、氣機不暢，氣化不利而水濕內(nèi)停；或房勞傷腎，主水腎臟調(diào)節(jié)水液代謝功能失司；或病久脾腎陽氣虧虛，無力氣化水液，“關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。外濕發(fā)病多傷脾胃，久則脾失健運助生內(nèi)濕；脾胃內(nèi)里空虛，水谷納運不得，又易招致外濕的侵襲，內(nèi)外相合，濕濁漸生。濕為陰邪，其性重濁粘膩，濕困則脘痞納呆、胸悶腹脹、口淡不和、大便不爽、頭身困，如《素問》：“因于濕，首如裹”“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”。

陰虛為虛，乃有形之物匱乏；濕阻為實，乃有形之邪滯留。陰虛濕阻證病性虛實夾雜，邪正交互，機體呈現(xiàn)出有形之陰不足且有形之邪積滯的雙相失調(diào)狀態(tài)，癥狀上亦對立拮抗、相互矛盾?？v觀陰虛濕阻證的成因，無外乎以下幾個方面：年高體弱、陰津匱乏之人或多種成因下陰虛證已見者，又外受濕邪侵襲，如《靈樞·百病始生》所謂“兩虛相得，乃客其形”；或濕濁侵犯太陰脾土致其運化不利，久則脾腎陽虛無以氣化津液，濕阻停滯。又有濕阻見證，倘誤用苦溫辛燥之品，一味除濕卻徒而助熱，熱盛則陰傷，進而轉(zhuǎn)化為濕熱夾陰虛證；亦有醫(yī)治濕阻證之際，過用化濕利濕之輩，濕邪雖祛，陰液反傷。朱丹溪[3]認為氣機的順暢與否是諸多疾病發(fā)生的關(guān)鍵，《丹溪心法》論：“氣郁則生濕，濕郁則生熱，熱郁則成痰，三者相因為病”，陽不得化氣，水濕化痰生熱，耗傷陰液，遂成陰虛痰火、虛實夾雜證。

2 津液辨證體系及“津液自和”與陰虛濕阻證的關(guān)系

2.1 由津液辨證哲學思維觀陰虛濕阻證 從津液共生關(guān)系來看，常態(tài)下體內(nèi)精血津液化為陰則無濕，陰津隨氣的運動而上騰下達、無處不到，作為精微物質(zhì)充養(yǎng)機體，外至頭面諸竅、肌膚腠理，內(nèi)達四肢百骸、臟腑經(jīng)絡，即《素問·陰陽應象大論》言：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”。常態(tài)失衡時，精血津液聚而成形，為濕、為飲、為痰，此類代謝產(chǎn)物為邪實、為無用之物，故相對而言津血精微等有用物質(zhì)便化生不足。陰虛、濕阻的病理狀態(tài)實則為津液同源異流，痰濕阻滯時會出現(xiàn)陰津相對不足，而脾虛生成精微不足時會呈現(xiàn)濕邪阻滯的病機變化[4]。

從津液排泄關(guān)系來看，《素問·陰陽應象大論》言“濁陰歸六腑”，濁氣及代謝后的水谷經(jīng)六腑排于體外，五臟六腑相互作用，共同調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布暢達及排泄。先天腎臟主一身津液代謝，腎陰腎陽互根互用，腎陰不足會引發(fā)腎陽繼虧，陽氣不足以溫化水液，濕則漸生，正所謂“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”；后天脾臟主運化，脾胃為氣機升降出入的樞紐，水谷精微賴其周轉(zhuǎn)而實現(xiàn)“水經(jīng)四布，五經(jīng)并行”；肝臟功主疏泄，通過調(diào)暢氣機實現(xiàn)津液的運行，肺臟功在宣降、通調(diào)水道，使百脈通暢以治理調(diào)節(jié)各臟腑的生理機能，肝肺左升右降，龍虎回環(huán)，共同調(diào)節(jié)水液的代謝；“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，作為水液及一身之氣運行的通道而實現(xiàn)津液的利用與排泄。臟腑相互作用，氣機運轉(zhuǎn)則津液暢達，陰津充沛以濡養(yǎng)形體，方無內(nèi)壅滯阻之患。

2.2 中醫(yī)“和”思維之“津液自和”平衡觀與陰虛濕阻證 “津液自和”首見于《傷寒論》中“須表里實，津液自和，便自汗出愈”的記載，原文意指表證誤下傷津，胃氣受損，待正氣恢復，津液充足，表里氣機自當通暢[5]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》篇云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”五臟六腑相互為用而運化、輸布水液，則水谷精微為人體利用補養(yǎng)陰精，外達皮膚腠理，內(nèi)至四肢百骸，而非化為濕濁等病理產(chǎn)物[6]。在津液辨證觀的指導下，陰虛濕阻可以理解為正氣虧虛而津液阻滯，聚為水濕停于五臟六腑，水濕停聚會損傷正氣，水飲內(nèi)停會影響后天“倉稟之官”化生水谷精微，進一步阻礙陰津的生成，故陰虛與濕阻二者病理狀態(tài)互為因果。莊子《淮南子·泛論訓》言：“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽調(diào)，日夜分，而生物。”“和”是陰陽的和諧平衡，中醫(yī)“和”思維觀念指導下的整體觀及治理觀就是運用中藥、針灸等具有偏頗性質(zhì)的療法來糾正人體陰陽的偏頗態(tài)勢，順勢而治，調(diào)和機體恢復“沖和”的穩(wěn)態(tài)，以至平衡[7-8]。

對于陰虛濕阻證的辨治，關(guān)鍵不離乎脾，脾健運與胃受納相得，陰津化生有源；脾陰與胃陽燥濕相濟，濕濁運化有力?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，治療重點在乎擅用健脾、醒脾、運脾、溫運脾陽諸法。津液的輸布和排泄有賴于氣的推動，調(diào)暢氣機亦尤為重要，氣能生津、行津、攝津，氣行則水行，氣順痰自消，氣滯則水停?！兜は姆āぬ怠吩疲骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝猓瑲忭?，則一身之津液亦隨氣而順矣”；清代吳鞠通明確提出“氣化濕亦化”的觀點；章虛谷也說“三焦升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順，脾升胃降，氣化復常，濕濁乃去”。辨治陰虛證候多采用滋陰及陽中求陰大法，慎用“味厚”滋膩之品以防助濕；辨治濕阻證候，須從脾、腎、肺、三焦等多臟腑入手，注重調(diào)和機體氣機的通暢，慎防“氣厚”及“壯火”之品耗液傷氣。此外，陰虛濕阻證可在感邪性質(zhì)、體質(zhì)從化、邪正斗爭、正治失治等多種因素下發(fā)展為不同的態(tài)勢如陰虛濕熱證、陰陽兩虛夾濕證，偏執(zhí)一端則濕難除虛亦難復?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸敳礻庩査诙{(diào)之，以平為期”，故辨治陰虛濕阻證應謹遵中醫(yī)“和”思維，求因治本，權(quán)衡邪正偏頗緩急、陰虧與濕滯所在的臟腑病位，調(diào)整臟腑機能，祛濕濁與滋陰津并重，利濕不傷陰，養(yǎng)陰不助濕，祛邪扶正相反相成，最終達到“臟腑和”“氣血津液和”“和則愈”的平和狀態(tài)。

3 “陽化氣，陰成形”理論對陰虛濕阻證臨床辨治的價值

古往今來，諸多醫(yī)家基于“陽化氣，陰成形”的理論，對陰虛濕阻證有著不同解讀，本著滋陰不助濕、利濕不傷陰的原則，秉持滋陰與利濕并舉的基本治療方法，體現(xiàn)為以滋陰養(yǎng)液與助陽淡滲利濕的藥物合用，以達“中和”態(tài)勢。

《傷寒論》載：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！睆堉倬皩Α皞皞魅腙柮?，或少陰化熱與水相搏，邪熱傷陰，小便不利”之水濕內(nèi)停證創(chuàng)立了豬苓湯[9]，以豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，滑石清熱利水通淋，阿膠甘平滋陰潤燥，諸藥合用滲利與養(yǎng)陰清熱并舉，利水而不傷陰，滋陰而不助濕，補瀉并用，潤燥相和，陰液復、水濕祛、邪熱清，“是滋養(yǎng)無形而行有形也”[10]。麥門冬湯癥見口渴咽干、咳逆上氣，機理實則是肺胃陰虛，痰濕內(nèi)阻，氣機上逆，故用麥冬、人參、粳米滋養(yǎng)肺胃之陰，半夏燥濕化痰，相反相成而濕祛陰復。《景岳全書》：“濕熱傷陰者，尤當忌利。陰氣既傷，而復利之，則邪濕未清，而精血已耗。以致重損津液，害必甚矣。凡治陽虛者，只宜溫陽，陽盛則燥，而陰濕自退，陰虛者，只宜壯水，真水既行，則邪濕無所容也?！睆娬{(diào)陰虛夾濕證的辨治，尤當注意保津液，復正氣，養(yǎng)陰為先，滋陰為重，兼以利水[11]。金匱大家尤在涇[12]《金匱翼》言：“脈虛而數(shù)，兩膝先軟后腫，難以屈伸，此濕熱乘陰氣之虛而下注。生地、山萸肉、淮山藥……薏苡仁、澤瀉”。王孟英[13]也指出：“氣機氣化因陰虛而減弱，自當補陰以旺盛之。氣機氣化旺盛，則痰濕自除?！奔从米剃幹栆鏆獾姆椒ɑ謴蜌鈾C的升降開闔，使陽得助氣得化，“陰液充而余邪自尋出路”。張錫純對腎陰不足、陰損及陽、膀胱氣化不利所致癃閉證而創(chuàng)立濟陰湯[14]，方中重用熟地黃填補真陰，巧配芍藥一則合熟地黃以滋陰，二則通利小便，疏通尿閉，三則借其利水之功以“行熟地之滯”確有一舉三得之妙，更配龜甲以滋潤，地膚子為向?qū)?，四藥合用，既滋腎陰又善利水，使陰液復而小便利。

有學者認為陰液虧虛會導致相應臟腑氣化功能減退，進而影響到水液代謝，最后化生痰濕穢濁[15]。國醫(yī)大師路志正[16]曾提出濕盛則燥的觀點，認為濕濁壅盛有礙于氣機的運化，導致津液不得正常輸布，陽化氣不及有礙于陰津的生成，陰陽互根互用失司，從而呈現(xiàn)燥濕并存之象，完善了陰虛濕阻證的因、機理論基礎。有學者從“六郁”理論角度分析糖尿病前期患者中消瘦者或中等體型可見氣陰兩虛兼痰濕的見證[17]；仝小林院士認為老年高血壓患者多肝腎虧虛，加之水濕內(nèi)阻壅盛，立論為水態(tài)高血壓病辨治[18-19]，在滋陰潛陽的基礎上重用茺蔚子、茯苓、車前子利水祛濕降壓，以致中和[20]。

4 病案舉例

患者張某，男，72 歲，2022 年10 月12 日初診。主訴：神疲乏力伴身體困重半月?；颊甙朐虑案腥拘鹿诤蟪霈F(xiàn)神疲乏力，周身困重，腰酸肢困，精神差而就診于提桂香老師?？滔掳Y見：神疲倦怠，氣短乏力，腰酸，四肢沉重，雙目干澀不適，口粘，口干不多飲，潮熱汗出，納眠一般，大便質(zhì)黏、不成形，日2 ～3 次，小便調(diào)。舌體胖大，質(zhì)暗紅，苔膩稍黃，脈寸關(guān)弦滑尺沉細。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征；中醫(yī)診斷：虛勞病，證屬肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊；治則以補益肝腎，清熱祛濕為主。處方：黃芪30 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，苦杏仁9 g，豆蔻6 g，薏苡仁30 g，白扁豆30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，桑寄生10 g，續(xù)斷10 g，五味子6 g，醋延胡索10 g，玫瑰花10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后30 分鐘溫服。

2022 年10 月26 日復診：精神倦怠、氣短乏力較前明顯減輕，四肢沉重、腰酸及雙目干澀好轉(zhuǎn)，仍稍有口粘，納眠可，大便質(zhì)黏不成形，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔膩稍黃，脈寸關(guān)弦滑尺沉細。中醫(yī)證治同前，處方：上方加黃芪至45 g，另加白芍20 g，陳皮10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后30 分鐘溫服。

服藥后隨訪2 個月，患者無明顯不適，乏力諸癥未有發(fā)作，體健神安。

按：本案病屬“虛勞類病”，患者老年男性，“八八腎氣衰”，年老肝血腎精虧虛，乙癸精血乏源，少陰腎水代謝失常，厥陰肝木藏血不足，疏泄失調(diào)，氣虛不能運化水液，水濕內(nèi)蘊不化，故見一派陰虛夾濕之象，結(jié)合舌體胖大，色暗紅，苔膩稍黃，脈寸關(guān)弦滑尺沉細，提桂香辨為陰虛濕阻證，病性虛實夾雜，治當邪正兼顧，虛實并調(diào)，方用六味地黃丸合三仁湯加減。黃芪、熟地黃、三仁（杏仁、豆蔻、薏苡仁）為君滋陰益氣，健脾祛濕；佐以山萸肉、山藥、牡丹皮入肝腎經(jīng)而補益肝腎之陰并兼清邪熱；茯苓、白扁豆祛濕；柴胡、黃芩取仲景小柴胡湯意，功在調(diào)理少陽樞機，氣機調(diào)暢而水濕自行[21]；五味子酸甘化陰生津有道；桑寄生、續(xù)斷補肝腎得安；再配以延胡索、玫瑰花，氣血同調(diào)。二診增加黃芪用量以加大其補氣祛濕之功；增白芍入血分，養(yǎng)血柔肝且斂汗；加陳皮以理氣健脾且燥濕；諸藥和合，祛濕不傷陰，滋陰不礙濕，陰復濕除，氣血津液自和。

5 小結(jié)

津液自和是人體水谷精微為人體正常利用轉(zhuǎn)化、補養(yǎng)人體陰精的合和狀態(tài)，陰虛濕阻是機體陰液虧虛的同時水濕內(nèi)停。本文圍繞陰虛兼濕阻這一復雜病證，著眼于“陽化氣，陰成形”理論及臟腑間相互為用的關(guān)系，分析其“同病”病因病機，挖掘臨床復雜病癥，從臨床意義入手解讀“同病”用藥之理，思考“同治”法則。陰虛濕阻證的治療遵循滋陰不助濕、利濕不傷陰的原則，秉持滋陰與利濕并舉的基本治療方法，滋陰養(yǎng)液與助陽淡滲利濕的藥物合用，尤當厘清邪正虛實的關(guān)系，補正祛邪兼顧，守住津液協(xié)調(diào)的常態(tài)，調(diào)整陰陽形氣互用的平衡態(tài)勢，方可使水谷精微補養(yǎng)陰液充養(yǎng)形體而非化為濕邪，最終達到“津液自和”“臟腑和”“陰平陽秘”的健康平和狀態(tài)。陰虛濕阻的治療重點在于擅用健脾、醒脾、運脾、溫運脾陽諸法，同時注意調(diào)暢氣機，使氣行則水行。辨治陰虛證候多采用滋陰及陽中求陰大法，慎用“味厚”滋膩之品以防助濕；辨治濕阻證候，須從脾、腎、肺、三焦等多臟腑入手，注重調(diào)和機體氣機的通暢，慎防“氣厚”及“壯火”之品耗液傷氣。然陰虛濕阻證仍可進一步細化辨證分型，深入探究以延申其內(nèi)涵，在中醫(yī)哲學思維觀指導下更好地豐富臨床實踐。