煙霧病腦血管重建術(shù)圍手術(shù)期管理

張果 秦小宏 程荊 丁銳 張文斐 吳立權(quán) 陳治標(biāo)

煙霧病(moyamoya disease,MMD)是一種病因不明的慢性閉塞性腦血管疾病,其特征為頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)末端進(jìn)行性狹窄和腦底部血管網(wǎng)絡(luò)異常形成[1]。MMD將腦組織的血管供應(yīng)從顱內(nèi)/頸內(nèi)(IC)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換為顱外/頸外(EC)系統(tǒng),即所謂的IC-EC轉(zhuǎn)換系統(tǒng)[2]。按發(fā)病類型,MMD分為出血型和缺血型。兒童和成年病人多以腦缺血常見,可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙或腦梗死,而顱內(nèi)出血多見于成年病人代償血管破裂[3]。腦血管造影可用于疾病分期和手術(shù)療效評(píng)價(jià),是診斷MMD的金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管重建術(shù)能有效降低病人初次或再次的腦出血及腦梗風(fēng)險(xiǎn),可分為直接、間接及聯(lián)合(直接+間接)血運(yùn)重建術(shù)[4]。但該手術(shù)會(huì)對(duì)病人腦血流動(dòng)力學(xué)造成一定程度影響,有發(fā)生新神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能。

一、手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)

血運(yùn)重建手術(shù),無論是直接或間接的搭橋手術(shù),都是為了促進(jìn)腦血管供應(yīng)從IC系統(tǒng)到EC系統(tǒng),以改善MMD病人的腦血流量和腦血流儲(chǔ)備能力,從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。日本一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),5年再出血發(fā)生率從31.6%降至11.9%,肯定了手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)性出血的療效[5]。

1.手術(shù)指征:目前MMD的手術(shù)指征、最佳方案等仍未統(tǒng)一,多根據(jù)臨床缺血癥狀、腦血流、腦灌注儲(chǔ)備量、血管反應(yīng)等情況來確定。具體的推薦指征如下[6-7]:(1)鈴木分期≥Ⅱ期;(2)出現(xiàn)與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀或陳舊性腦梗死、微小出血灶、白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)損害;(3)與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出血,排除其他原因;(4)存在腦血流動(dòng)力學(xué)損害;(5)排除其他手術(shù)禁忌證。

2.手術(shù)時(shí)機(jī):該病呈進(jìn)展性病程,目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,一旦確診應(yīng)盡早手術(shù),但應(yīng)避開急性和亞急性腦梗死以及顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染急性期,減少圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn),具體時(shí)間間隔存在較大爭議,應(yīng)根據(jù)病變范圍、嚴(yán)重程度和病人恢復(fù)狀態(tài)等作出決策,一般為1～3個(gè)月[8]。

二、病人管理

1.一般管理:術(shù)前改善病人一般狀態(tài),包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡、能量營養(yǎng)等。維持相對(duì)穩(wěn)定的血糖和血壓,穩(wěn)定的血壓可保證腦血流灌注。術(shù)前30 分鐘靜滴抗生素預(yù)防感染。術(shù)后注意血容量變化,避免顱內(nèi)低/高灌注損害。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48～72 小時(shí)并予以脫水、止血、止痛、抗癲癇等處理,術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)和術(shù)后第3天完成影像復(fù)查,觀察有無出血、梗死情況。

2.術(shù)中管理:在MMD血流重建術(shù)中,需根據(jù)手術(shù)進(jìn)程有預(yù)見性地采取干預(yù)措施,包括調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度、使用變溫毯預(yù)防低體溫、使用加溫儀輸液輸血、建立兩條靜脈通路補(bǔ)充血容量、分次小劑量誘導(dǎo)麻醉等,以維持術(shù)中血壓穩(wěn)定;同時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血壓變化,尤其是術(shù)中收縮壓變化,設(shè)計(jì)個(gè)性化的血壓控制目標(biāo),以病人術(shù)前血壓均值作為基礎(chǔ)血壓,盡量維持在基礎(chǔ)血壓之上10 mmHg左右,以降低術(shù)后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。直接血管重建術(shù)要夾閉皮質(zhì)動(dòng)脈30～45 分鐘,此時(shí)應(yīng)密切觀察手術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)有無缺血并發(fā)癥[高灌注綜合征及遲發(fā)性顱內(nèi)出血等(CHS)]。術(shù)中應(yīng)避免破壞MMD病人已形成的顱內(nèi)外側(cè)支代償。同時(shí),應(yīng)需注意間接血管重建術(shù)的出血量,特別是兒童,必要時(shí)輸血糾正。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測,包括腦電圖、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位及腦干聽覺誘發(fā)電位等聯(lián)合監(jiān)測,其中腦電圖記錄來自腦皮質(zhì)表面的錐體細(xì)胞層突觸(興奮性及抑制性突觸)電活動(dòng),其對(duì)腦組織缺血改變非常敏感。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位可以監(jiān)測運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)通路的完整性,被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。血管吻合前后行吲哚青綠及Flow800熒光造影或微型探頭血管超聲協(xié)助選擇供受體血管并評(píng)估吻合后橋血管血流動(dòng)力學(xué)情況。

3.對(duì)癥藥物管理:術(shù)后24～48 小時(shí)予以丙戊酸鈉持續(xù)靜滴,預(yù)防性抗癲癇,術(shù)后第二天予以丙戊酸鈉口服。服用鹽酸米諾環(huán)素或依拉達(dá)奉可一定程度上預(yù)防高灌注。術(shù)后血壓維持在130/80 mmHg水平左右,禁用或慎用對(duì)顱壓影響大的具有舒張血管作用的降壓藥,其可能加重腦灌注不足和增加發(fā)生缺血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

4.凝血功能管理:圍手術(shù)期抗血小板藥物預(yù)防性使用的有效性尚無定論[11]。有學(xué)者不建議使用抗凝藥預(yù)防,因?yàn)槠鋵?duì)MMD無效且會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),只在有周圍血栓栓塞并發(fā)癥、房顫等明確指征時(shí)使用。也有學(xué)者認(rèn)為,MMD病人術(shù)后服用阿司匹林能有效降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提高生存率。因此,目前針對(duì)MMD是否使用阿司匹林仍是經(jīng)驗(yàn)性方案。我們推薦,對(duì)慢性缺血型且無腦出血MMD病人應(yīng)積極予以抗血小板治療,同時(shí),密切監(jiān)測凝血功能并避免抗血小板藥物的聯(lián)合使用;對(duì)于無癥狀和出血型MMD病人,因其有增加出血和再出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)慎用。

三、血管重建術(shù)式

1.直接血管重建手術(shù):直接血運(yùn)重建是將顱內(nèi)外供受體血管直接吻合,最常見的包括:顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)(STA-MCA)、顳淺動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈吻合術(shù)(STA-ACA)或顳淺動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)(STA-PCA))、枕動(dòng)脈/耳后動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)(OA/PAA-MCA)、枕動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)(OA-PCA)等。近年來,直接血管吻合衍生出多種術(shù)式,包括1-供體-1-受體(“1D1R”或“單搭橋”),2-供體-2-受體(“2D2R”或“雙搭橋”),以及1-供體-2-受體(“1D2R”或“一橋雙搭”)。傳統(tǒng)上,大多數(shù)外科醫(yī)生使用顳淺動(dòng)脈頂支與大腦中動(dòng)脈M4分支進(jìn)行單支血管吻合(STA-MCA)。理論上,單支血管搭橋術(shù)只能灌流額葉或顳葉MCA區(qū)域,認(rèn)為這是一種低流量的搭橋術(shù),不足以進(jìn)行血流置換[12]。相比之下,雙支血管搭橋術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)是多個(gè)區(qū)域(即額葉和顳葉)的血運(yùn)重建,可以立即、直接地向不同的缺血區(qū)域提供大量血流。

2.間接血管重建手術(shù):間接搭橋手術(shù)利用顱外動(dòng)脈供血的組織貼于缺血腦區(qū)的大腦皮層形成交通支,過程較慢,周期3～4個(gè)月。常用于兒童煙霧病和無法行直接血管搭橋的煙霧病病人[13]。其手術(shù)方式多樣,主要通過血供豐富組織和/或動(dòng)脈血管貼敷于缺血區(qū)腦組織表面,逐漸形成顱內(nèi)外新生血管向大腦皮層供血,從而改善病人顱內(nèi)灌注和神經(jīng)功能。常用的貼敷組織有硬腦膜、顳肌、肌筋膜、顳淺動(dòng)脈、顳深動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈等。兒童血管再生能力強(qiáng)、可塑性強(qiáng),更容易形成新生側(cè)枝血管,故兒童煙霧病病人間接血運(yùn)重建效果明顯。

3.聯(lián)合手術(shù):聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)是將直接和間接兩種手術(shù)方式組合“雙管齊下”,例如STA-MCA聯(lián)合EMS、EDAS、EDAMS等[14]。聯(lián)合手術(shù)兼容了兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn),覆蓋更廣的腦表面積,既可以達(dá)到快速改善血運(yùn)的作用,又產(chǎn)生良好的近期和遠(yuǎn)期效果,降低了再出血發(fā)生率和避免了吻合口堵塞、搭橋手術(shù)失敗產(chǎn)生的不良后果,是目前常用的手術(shù)選擇方案[15]。

四、術(shù)后并發(fā)癥

1.高灌注綜合征:腦高灌注綜合征(CHS)是血管重建術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率為15%～50%,癥狀較嚴(yán)重,處理較棘手[16-17]。CHS臨床表現(xiàn)為血壓升高、術(shù)側(cè)頭痛、嘔吐、癲癇、短暫性局灶神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)出血等,多于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)2周左右[18]。CHS發(fā)生機(jī)制可能與腦自主調(diào)節(jié)功能受損、血腦屏障易損性、活性氧自由基產(chǎn)生等有關(guān),其危險(xiǎn)因素包括術(shù)前腦缺血和腦出血發(fā)作、術(shù)后腦血流量(cerebral blood flow,CBF)增加和手術(shù)前后CBF比值、鈴木分期≥Ⅳ期等[19]。懷疑CHS時(shí),需及時(shí)處理,關(guān)鍵是控制血壓、保持平穩(wěn)的腦血流灌注。依拉達(dá)奉(清除氧自由基)、右美托咪定(術(shù)后鎮(zhèn)靜)、米諾環(huán)素(抗炎)等藥物也廣泛用于CHS治療,用以改善病人預(yù)后[20]。

2.腦梗死:MMD術(shù)后腦梗死多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),可發(fā)生在手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè),發(fā)生率為5%～15%,影響病人手術(shù)效果和預(yù)后[21]。腦梗死的發(fā)病機(jī)制可能與術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)中血管阻斷時(shí)間、術(shù)后體液不平衡、未及時(shí)使用抗血小板藥物、腫脹的顳肌壓迫等因素密切相關(guān)[22]。術(shù)后腦梗死的預(yù)防關(guān)鍵是保持MMD病人圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,個(gè)體化圍手術(shù)期血壓管理可降低MMD術(shù)后腦梗發(fā)生率。術(shù)中應(yīng)保持PaCO2為40 mmHg、收縮壓為120～140 mmHg,以及術(shù)后服用阿司匹林、尼莫地平將有利于改善MMD預(yù)后[23]。

3.腦復(fù)發(fā)出血:出血型MMD術(shù)后復(fù)發(fā)出血發(fā)生率為14.3%～61.1%,每年復(fù)發(fā)出血率為7%,轉(zhuǎn)歸差,是為大多數(shù)病人的死亡原因[24]。MMD術(shù)后腦復(fù)發(fā)出血可能與發(fā)病年齡、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的擴(kuò)張、出血部位、再次出血、合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等多種因素相關(guān)[25-26]。再出血造成不良預(yù)后,致死率顯著上升,預(yù)防再出血是治療的關(guān)鍵。硬膜下血腫的原因與止血不徹底、術(shù)中腦脊液漏出和血管損傷等因素有關(guān),當(dāng)硬膜下積血量少,予以保守治療;若積血量較多,需手術(shù)治療,術(shù)后多不遺留神經(jīng)功能障礙。

4.癲癇:MMD術(shù)后癲癇的發(fā)生率為10.9%～18.9%,高于總體神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后癲癇的發(fā)病率[27]。MMD病人術(shù)后癲癇發(fā)作機(jī)制復(fù)雜,研究發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素包括煙霧病的病變側(cè)別、受體血管位置、鈴木分期、CHS、癲癇病史、術(shù)后新發(fā)腦出血和腦梗死、高mRS評(píng)分等[28]。MMD術(shù)后癲癇的發(fā)病率雖較高,但除少數(shù)病人出現(xiàn)癲癇持續(xù)大發(fā)作外,多數(shù)是短期癲癇小發(fā)作,經(jīng)術(shù)后抗癲癇藥物的規(guī)范應(yīng)用可有效地控制癲癇癥狀。

5.術(shù)后感染:MMD病人術(shù)后感染包括顱內(nèi)感染、切口感染、肺部感染等,原因可能與手術(shù)應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)紊亂等有關(guān)[29]。顱內(nèi)感染:早期一般表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等,晚期可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)感染,癥狀嚴(yán)重。顱內(nèi)感染除基礎(chǔ)的支持對(duì)癥治療外,還包括有效的病原學(xué)治療。切口感染:切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5天。肺部感染:多發(fā)生在1周左右。多見于意識(shí)障礙、長期臥床和全身狀況差者。

6.皮膚并發(fā)癥:皮下積液輕者表現(xiàn)為頭部緊迫感和輕微頭痛,嚴(yán)重者可影響皮瓣與骨瓣黏附,延遲切口愈合,引起切口感染、腦膜炎、腦膿腫等。原因是術(shù)中硬腦膜與顳肌筋膜縫合不牢固,導(dǎo)致腦脊液的溢出和積聚。若積液少,可自行吸收;若積液多,需行穿刺引流。頭皮的感染與壞死可能與術(shù)中頭皮血供的破壞、頭皮夾過度使用、免疫力低下等有關(guān),必要時(shí)可通過整形外科治療。大范圍的手術(shù)區(qū)域皮瓣壞死可應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣聯(lián)合組織擴(kuò)張器來修復(fù)頭皮缺損。

五、小結(jié)

綜上所述,MMD的外科治療應(yīng)以增加顱內(nèi)外血管側(cè)支循環(huán)、改善腦血流量和腦血流儲(chǔ)備能力為目的,提高煙霧病的治療效果,改善病人預(yù)后。煙霧病的圍手術(shù)期管理目前雖然在最佳手術(shù)方式、如何合理控制血壓,術(shù)后癲癇預(yù)防和抗血小板藥物的使用等方面存在爭議,但我們?nèi)钥山Y(jié)合自身中心經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢,根據(jù)不同年齡、不同病情階段選擇安全、適合的手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化治療,以求更合理有效的治療方案,使病人獲益。