職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的制度性缺陷及優(yōu)化方向

田夢佳

（上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234）

一、引言

以兩江試點改革的經(jīng)驗為先導(dǎo)，我國職工基本醫(yī)療保險的籌資模式于1998 年進入統(tǒng)賬結(jié)合時代。醫(yī)保制度在新中國成立之初采用公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療模式，后期逐漸引入個人繳費機制，最后形成社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶并存的模式。根據(jù)國務(wù)院1998 年12 月14 日發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和個人繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成，其中用人單位繳納的保險費30%劃入個人賬戶，剩余部分納入社會統(tǒng)籌基金，個人繳納的保險費全部計入個人賬戶①。

統(tǒng)賬結(jié)合模式運行二十余年，為職工基本醫(yī)療保險在轉(zhuǎn)軌時期提供了過渡性的制度支持。計劃經(jīng)濟時期職工無需繳納醫(yī)保費用，參保意識匱乏，而統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式本質(zhì)上是引入個人繳費機制的中庸型策略，以此來向職工滲透自我保障意識。同時個人賬戶的設(shè)置借鑒了同期新加坡等國家和地區(qū)采用基金積累制籌資模式的實踐經(jīng)驗，在制度基礎(chǔ)、人口結(jié)構(gòu)和生產(chǎn)力水平迥異的情況下，個人賬戶設(shè)置的必要性和合理性備受質(zhì)疑，實際運行存在個人賬戶濫用、基金結(jié)余過多但利益分配不合理等問題，產(chǎn)生了與我國醫(yī)療保險制度不相匹配的排異反應(yīng)。因此在個人賬戶完成歷史使命之時，如何改變既有利益分配格局并對個人賬戶進行合理化改革成為探索重點。

2020 年國家醫(yī)療保障局出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》；2021 年4 月22 日發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，明確規(guī)定改進個人賬戶的計發(fā)辦法：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)；單位繳納的基本醫(yī)療保險費則全部計入統(tǒng)籌基金，利用好社會統(tǒng)籌基金的再分配性質(zhì)，增強門診共濟的保障功能，以便更合理、高效地發(fā)揮基本醫(yī)療保險的健康保障和風(fēng)險轉(zhuǎn)移作用。

二、文獻回顧

職工醫(yī)保個人賬戶自建立以來，其存在的合理性和必要性始終飽受爭議，經(jīng)過多年實踐，學(xué)界對個人賬戶的存廢之爭主要持兩種觀點，一種是全盤否定論，另一種是部分肯定論［1］。

前者認(rèn)為個人賬戶的制度缺陷和消極影響占主導(dǎo)，應(yīng)當(dāng)逐步取消個人賬戶。王超群和李珍［2］認(rèn)為在中國的政策實踐中個人賬戶的缺陷較為突出，取消個人賬戶勢在必行，實行家庭聯(lián)保是職工醫(yī)保改革的最優(yōu)路徑。賈洪波和劉瑋瑋［3］認(rèn)為個體醫(yī)療服務(wù)消費的不確定性對個人賬戶運行產(chǎn)生阻礙，個人賬戶設(shè)置背離了保險的基本原理，種種原因決定了需要從根本上取消個人賬戶，只有完全取消個人賬戶才能釜底抽薪。申曙光和侯小娟［4］則認(rèn)為醫(yī)保個人賬戶問題實質(zhì)上是公平和效率的問題，是否弱化個人賬戶功能對醫(yī)療服務(wù)利用公平性影響不大，但弱化個人賬戶功能有利于統(tǒng)籌基金的平衡運行，個人賬戶應(yīng)當(dāng)被逐步取消。

后者則持較為中庸的態(tài)度，并未完全否定個人賬戶存在的合理性，部分肯定了個人賬戶的歷史作用和激勵作用，認(rèn)為可以逐步削減個人賬戶的影響力，不應(yīng)取消。張海洋和沈勤［5］認(rèn)為個人賬戶能夠避免個人短視行為帶來的不良后果，在政府財政能力和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的約束下強制儲蓄手段可以使個人承擔(dān)一定的醫(yī)療保障責(zé)任。王曉燕［6］使用個人預(yù)期財富模型、消費者預(yù)期效用模型測算個人賬戶對醫(yī)保基金沉積的影響，認(rèn)為個人賬戶屬于激勵性保險計劃，應(yīng)選用合理的目標(biāo)水平值，充分發(fā)揮其風(fēng)險預(yù)防作用。

三、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)立的歷史淵源

（一）經(jīng)濟體制改革的牽引

中國職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展方向本質(zhì)上是服務(wù)于經(jīng)濟發(fā)展需要，經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變引導(dǎo)著基本醫(yī)療保險資金來源和籌資模式的調(diào)整。計劃經(jīng)濟時期，城鎮(zhèn)職工由機關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工兩部分構(gòu)成，前者實行的公費醫(yī)療制度完全由國家財政負擔(dān)，后者實行的勞保醫(yī)療制度則主要由企業(yè)籌資，兩種制度一分為二雙軌運行，不需要職工承擔(dān)保障費用，個人在其中的責(zé)任幾乎為零。

1978 年我國開始由計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制過渡轉(zhuǎn)變，國家、政府、企業(yè)等籌資主體難以承受日漸膨脹的醫(yī)療保險費用所帶來的資金壓力，但是長期以來的免費醫(yī)療制度，導(dǎo)致職工缺乏個人保障意識，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆U費型醫(yī)療制度阻力頗大，而設(shè)立個人賬戶不僅可以讓職工樹立自我保障理念，將繳費責(zé)任進行合理化轉(zhuǎn)移，還可以發(fā)揮儲蓄積累作用，釋放社會統(tǒng)籌基金的給付壓力，因此過渡性質(zhì)的個人賬戶模式被納入改革進程中。

1994 年的“兩江醫(yī)改”首次在職工基本醫(yī)療保險中采用統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，其先導(dǎo)效應(yīng)良好。1998 年國務(wù)院在全國范圍內(nèi)推廣該模式，正式建立統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度。

（二）國際經(jīng)驗的先導(dǎo)

我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)置實際上缺乏完整的制度形成過程，這種并非通過我國經(jīng)濟、人口等因素自我催生出的籌資方式，很大程度上是國際組織和國際經(jīng)驗共同助力形成的。市場化改革意味著醫(yī)保制度更加強調(diào)效率，政府責(zé)任和個人責(zé)任雙方的權(quán)重必須被謹(jǐn)慎考量，而20 世紀(jì)80 年代國際上將個人責(zé)任發(fā)揮到極致的國家通常采用基金積累制，例如智利、新加坡。智利模式將個人賬戶設(shè)置成為一種自我儲蓄保障方式，極大地減輕了政府財政和企業(yè)的資金負擔(dān)。

探索過程中，世界銀行、國際勞工組織等國際組織在我國制度設(shè)計中起到關(guān)鍵性的作用，世界銀行所主張的改革方向自由主義風(fēng)格鮮明，善于使用貨幣政策、金融工具等經(jīng)濟手段進行較為激進的革新，個人賬戶的設(shè)置在一定程度上是世界銀行作為推手的產(chǎn)物；而國際勞工組織更傾向于從國家立法、公共政策等上層建筑入手，社會民主理念較為濃厚，雙方相左的觀點也引發(fā)了現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制的博弈對抗［7］。中國在經(jīng)濟和制度轉(zhuǎn)型期選擇了走中庸路線，并沒有極端地采取其中一種方式，而是將德國俾斯麥模式和智利模式進行雜糅，最終在職工基本醫(yī)療保險中形成了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的財務(wù)模式，在全球范圍內(nèi)開創(chuàng)了視角獨特的籌資方式。

四、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的制度缺陷和運行障礙

（一）社會性醫(yī)療保險互助互濟功能被嚴(yán)重削弱

社會保障制度是工業(yè)革命和社會化大生產(chǎn)的產(chǎn)物，財富分配的不均衡性和社會風(fēng)險的不可預(yù)測性致使大部分社會成員難以通過自身力量構(gòu)建安全網(wǎng)，因此國家建立社會保障制度從上層建筑角度優(yōu)化了利益分配格局，從而橫向分散了社會風(fēng)險。社會性醫(yī)療保險制度遵循社會保障制度的核心理念，參保人提前繳納保費形成所有參保人共有的基金池，通過分散風(fēng)險來預(yù)防個人在疾病風(fēng)險發(fā)生時可能產(chǎn)生的支付缺口［8］。

設(shè)置職工基本醫(yī)療保險個人賬戶作為制度轉(zhuǎn)型的過渡環(huán)節(jié)，其設(shè)計初衷是增強職工個人的自我保障意識，通過個人積累資金節(jié)約了制度成本，緩解了支付壓力，但在二十余年的實踐中，個人賬戶的缺陷逐漸暴露，其中個人賬戶基金結(jié)余過多的問題最為突出。2021 年職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）年末累計結(jié)存29 409.24 億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存17 833.82 億元，個人賬戶累計結(jié)存11 575.43 億元②。從使用權(quán)限上看，個人賬戶本身帶有儲蓄性質(zhì)，具有一定的排他性，在個人醫(yī)療需求并不旺盛的情況下，個人賬戶的資金缺乏流動性，難以調(diào)劑使用；從使用領(lǐng)域上看，個人賬戶的應(yīng)用存在局限性，通常只能用于門診費用和一般性藥品結(jié)算，如果涉及到住院費用，個人賬戶的補償能力則會被削弱，需要更多地依賴社會統(tǒng)籌基金。因此，考慮到通貨膨脹的影響，個人賬戶結(jié)余基金數(shù)量龐大，從長期看有貶值風(fēng)險，個人賬戶目前結(jié)余的數(shù)萬億元基金難以發(fā)揮最大效用。

個人賬戶的非流動性缺陷與社會性醫(yī)療保險所要求的橫向再分配、互助互濟形成強烈的對抗與博弈。從社會財富分配角度看，參保人員的經(jīng)濟狀況參差不齊，對個人賬戶的依賴程度不同；從健康差異角度看，參保人員的身體健康狀況影響其對醫(yī)療資源的需求程度，個人賬戶的使用頻率不同，因此個人賬戶對參保人員產(chǎn)生的邊際效用并不統(tǒng)一。同時，我國地區(qū)經(jīng)濟情況和人口結(jié)構(gòu)差異巨大，例如廣東省作為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，擁有極為豐富的勞動力資源，人口結(jié)構(gòu)年輕；黑龍江省作為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，人口向外流出成為慣性發(fā)展趨勢，人口老齡化嚴(yán)重，兩省對醫(yī)療資源的需求和醫(yī)療服務(wù)的支付能力差異巨大，個人賬戶結(jié)余基金存在“馬太效應(yīng)”，省份之間的基金收不抵支和大量沉淀不被利用形成強烈反差。按照社會性醫(yī)療保險的基本原則，資金應(yīng)當(dāng)按需進行橫向流動平衡醫(yī)療資源分配，醫(yī)療保險發(fā)揮保障功能的關(guān)鍵在于數(shù)量龐大的社會統(tǒng)籌基金池，但是個人賬戶的嚴(yán)格使用權(quán)限使得資金既不能在個人之間進行轉(zhuǎn)移，也不能在地區(qū)之間進行調(diào)劑，實質(zhì)上分散了統(tǒng)籌基金的總量，互助互濟功能被嚴(yán)重削弱。

（二）控制成本效果不顯著

個人賬戶設(shè)置的最初目的是通過個人獨立支付的方式來約束醫(yī)療成本，防止醫(yī)療資源的過度使用，但在實踐中個人賬戶并沒有發(fā)揮預(yù)期的成本控制功能，反而存在背道而馳的現(xiàn)象。

1.個人賬戶濫用和套現(xiàn)

在醫(yī)療需求不旺盛的情況下，部分參保者將個人賬戶資金用于購買非醫(yī)療用品，且藥店與消費者達成共識，違規(guī)使用藥品目錄提供所謂的“醫(yī)療用品”以達成套現(xiàn)目的。據(jù)國家審計署2016 年上半年醫(yī)療保險基金專項審計結(jié)果顯示，1.4 億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539 家藥店③。個人賬戶基金應(yīng)?？顚Ｓ茫祟愡`規(guī)操作有損醫(yī)療保障福利。

2.個人賬戶管理成本高

首先，職工醫(yī)保個人賬戶屬于?？顚Ｓ玫膶ｍ椯~戶，屬于獨立運營方式，賬戶資金按月或按年定期劃轉(zhuǎn)，經(jīng)辦系統(tǒng)和技術(shù)系統(tǒng)等的維護和運營都需要大量的人力物力成本；其次，醫(yī)療保險涉及醫(yī)療、金融、社會保障、人力資源管理、保險精算等多個方面，對個人賬戶管理、維護、監(jiān)督人員的專業(yè)要求較高，需要耗費巨大的人力資源支持成本［9］；同時，個人賬戶的有效監(jiān)管是防止資金濫用的關(guān)鍵方式，但是個人賬戶資金主要用于支付門診費用和藥品費用，與住院費用相比金額較小，因此在監(jiān)管方面漏洞較多，監(jiān)管成本較高。

3.道德風(fēng)險問題突出

醫(yī)保個人賬戶連接著醫(yī)療資源的供給方和需求方，供需雙方在個人賬戶資金利用率不高且不可流動的情況下，將面臨一定的道德風(fēng)險問題。參保人作為需求方，在個人賬戶資金緊張時，為獲取更多的醫(yī)療服務(wù)，可能存在過度醫(yī)療傾向，即便無需進行更深層次的治療，也希望通過住院治療使用社會統(tǒng)籌基金進行報銷，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金不合理使用，浪費醫(yī)療資源［10］；而醫(yī)方作為供給方，為增加醫(yī)院收入、降低病床空置率，愿意配合參保人的過度需求來侵蝕醫(yī)保基金，同時也存在與藥廠藥店達成共識過度開藥的問題。

五、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的改革方向

（一）施策循序漸進，評估輿情風(fēng)險

調(diào)整個人賬戶資金來源和建立門診共濟保障制度之間是相輔相成的關(guān)系，雙方的權(quán)益置換能夠在不增加費用負擔(dān)的情況下，通過改變職工基本醫(yī)療保險的保障結(jié)構(gòu)來優(yōu)化整體利益分配格局，將大量的個人賬戶沉淀基金喚醒，強化較為薄弱的門診報銷環(huán)節(jié)，提高參保人員的整體福利水平。因此，弱化個人賬戶在醫(yī)保制度改革中的過渡作用，降低個人賬戶在職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)中的權(quán)重是必然之舉，但如何進行高質(zhì)量改革，仍需謹(jǐn)慎思考。

醫(yī)保個人賬戶設(shè)立已有二十余年，很大程度上成了參保人員的“心理儲蓄賬戶”，個人全權(quán)支配的觀念根深蒂固，且福利具有剛性，斷崖式減少個人賬戶的劃撥資金容易引發(fā)輿情風(fēng)險。例如武漢市在2023年2月開啟的職工醫(yī)保門診共濟保障改革，在政策宣傳不到位的情況下直接將職工個人賬戶資金進行劃轉(zhuǎn)，引起軒然大波。盡管醫(yī)保資金的功能被定性為分擔(dān)社會風(fēng)險，但是個人賬戶多年形成的強慣性將在制度改革之時形成阻力，因此改革政策在進行頂層設(shè)計時必須考慮勞動者的接受能力和實踐中可能遇到的瓶頸，需要循序漸進，做好輿情管理。

（二）合理設(shè)置起付線和封頂線，高效進行基金配置

個人賬戶資金劃撥至門診共濟使用，目的是提高門診就診率來阻斷疾病發(fā)展的時間線，從而降低住院量來提升民眾健康水平，最終實現(xiàn)醫(yī)?？刭M。而門診統(tǒng)籌起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計，直接影響參保人員參與醫(yī)保的意愿和醫(yī)保基金的使用程度。

起付線和封頂線水平影響著醫(yī)保政策的普惠效果和風(fēng)險共濟功能，一定程度上起著政策定位的作用。我國各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保發(fā)展程度、經(jīng)濟發(fā)展水平、勞動力結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)［11］、健康素質(zhì)等方面迥然不同，在設(shè)計起付線和封頂線時需要綜合測算最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)，同時可以考慮使用按次起付方式，將年人均門診費用以年人均就診次數(shù)為標(biāo)尺進行拆解，削弱參保人員進入門診保障的心理壁壘，高效進行基金配置，提升社會整體福祉。

六、結(jié)語

作為醫(yī)保制度改革的過渡性制度，1998 年中國職工基本醫(yī)療保險所建立的統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式，在完善職工醫(yī)保體系過程中發(fā)揮了重要的銜接作用。經(jīng)濟體制改革的客觀要求使得傳統(tǒng)職工醫(yī)?；I資方式不再適應(yīng)新階段經(jīng)濟發(fā)展需要，同時國際組織的介入以及智利、新加坡等國基金積累制的現(xiàn)實經(jīng)驗催化了我國對職工醫(yī)保個人賬戶的改革。

職工醫(yī)保個人賬戶的儲蓄性質(zhì)擴寬了醫(yī)保費用的籌資渠道，也激發(fā)了職工個人的自我保障意識，提高了職工繳費的依從度，其關(guān)鍵性的歷史作用不可否認(rèn)，但是個人賬戶僅僅是制度轉(zhuǎn)軌期平穩(wěn)過渡的折中性方案，如果從社會性醫(yī)療保障的核心要求角度來審視個人賬戶的建立，其實質(zhì)上違背了社會醫(yī)療風(fēng)險橫向轉(zhuǎn)移互助互濟的根本性原則，且個人賬戶目前沉淀了大量的結(jié)余資金，資金缺乏流動性，難以分散社會風(fēng)險，反而拉大了資源分配差距，不利于縮小社會收入差距。同時，個人賬戶設(shè)立的初衷之一是控制醫(yī)保費用成本，但是實踐運作中卻存在個人賬戶資金濫用套現(xiàn)、賬戶管理成本過高、道德風(fēng)險問題突出等現(xiàn)實矛盾，因此個人賬戶在職工醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)中的權(quán)重和功能作用應(yīng)適時進行調(diào)整。在不改變各繳費主體籌資負擔(dān)的前提下，減少劃轉(zhuǎn)入個人賬戶的資金比重，從內(nèi)部改變利益分配格局，盤活一部分個人賬戶資金，將其轉(zhuǎn)移到較為薄弱的門診保障中來，提高整體福利效果。制度設(shè)計需要著重考慮門診保障的起付線和封頂線標(biāo)準(zhǔn)，以最大程度發(fā)揮門診保障功能，實現(xiàn)醫(yī)保費用控制；同時，政策制定與實施過程中需考慮參保人員的心理接納程度，循序漸進、平穩(wěn)推進，做好輿情管理。

［注 釋］

①參見《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕第44號）。

②數(shù)據(jù)來源于《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》。

③中華人民共和國審計署.2017 年第1 號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果［EB/OL］.（2017-01-24）［2023-08-30］.https://www.audit.gov.cn/n11/n536/n537/c92651/content.html.