心力衰竭的藥物治療

姜升陽

心衰發(fā)生早期，患者處于心功能代償階段，癥狀并不明顯。當心功能進一步下降后，心臟儲備能力耗竭，則可出現(xiàn)胸悶、氣促、乏力、頭暈等臨床癥狀。心衰患者的處理主要圍繞改善癥狀、穩(wěn)定生命體征、保護臟器功能、改善預后等目標進行，治療措施包括去除誘因、生活方式控制、藥物治療、器械輔助治療、外科手術(shù)治療等幾個方面。藥物治療是控制心衰進一步發(fā)展的主要干預方法。

經(jīng)典的抗心力衰竭藥物

利尿劑

利尿劑是基礎(chǔ)性抗心力衰竭藥物。噻嗪類利尿劑主要用于輕度液體潴留，或伴有高血壓，對腎功能正常的心力衰竭患者屬于中等效應(yīng)利尿劑。呋塞米、托拉塞米、布美他尼等袢利尿劑為強效利尿劑，適合大部分心力衰竭患者，特別是有明顯液體潴留伴腎功能受損者。磺胺類利尿劑如吲達帕胺等，可用于高血壓性心臟病誘發(fā)心衰的患者，但該藥長期服用，需定期監(jiān)測血電解質(zhì)水平。

腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)抑制劑

腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如依那普利、培哚普利等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶可促進活性較低的血管緊張素I轉(zhuǎn)換為具有強烈收縮血管活性的血管緊張素II，催化緩激肽等肽類擴血管物質(zhì)降解，增加心衰患者的心臟負荷。ACEI類藥物可以競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，降低緩激肽等肽類物質(zhì)降解，引起周身血管擴張，減輕心臟的前、后負荷，并抑制心肌重構(gòu)，提高心衰患者心功能，改善預后。血管緊張素II受體拮抗劑是另一類RAAS抑制劑，代表性藥物有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦等，通過與血管緊張素II競爭性結(jié)合血管壁上的AT1受體發(fā)揮作用，當AT1受體被ARB類藥物占據(jù)后，血管緊張素II無法與該受體結(jié)合，也就不能形成縮血管效應(yīng)。若在用藥期間監(jiān)測血管緊張素II的水平，則可發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用ACEI時，血管緊張素II顯著下降；而在應(yīng)用ARB時，血管緊張素Ⅱ的水平升高。ACEI與ARB同屬RAAS抑制劑，故兩種藥物不宜合用。

β受體阻滯劑

心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活密切相關(guān)。交感神經(jīng)持續(xù)過度激活，可加快心率，增加心肌耗氧量，對心衰患者心臟、腎臟、血管功能等重要器官組織均會產(chǎn)生不利影響。β受體阻滯劑可選擇性的結(jié)合β腎上腺素受體，從而抑制心衰患者過度激活的交感神經(jīng)興奮性，控制心室率，降低心肌氧耗，改善心功能。代表性藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑有一定負性肌力作用，對合并有心源性休克、高度房室傳導阻滯、顯著心動過緩、支氣管哮喘急性發(fā)作期的患者則不宜使用，避免病情加重。

醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑代表性藥物為螺內(nèi)酯、依普利酮。在多數(shù)情況下，螺內(nèi)酯可作為保鉀利尿劑使用，與呋噻米合用時，可在強化利尿作用的同時，預防低血鉀的發(fā)生。但要注意的是，該藥與依普利酮一樣，也是醛固酮受體拮抗劑，具有延緩心肌和血管間質(zhì)纖維化，增加血管的順應(yīng)性，抑制心肌重構(gòu)等效應(yīng)。合并有腎功能不全、高鉀血癥的患者，不宜應(yīng)用螺內(nèi)酯。

洋地黃類正性肌力藥物

洋地黃類正性肌力藥物曾廣泛應(yīng)用于明確診斷為心力衰竭的患者，可顯著增強心肌收縮力，同時具有興奮迷走神經(jīng)以及延緩房室傳導的作用。代表性藥物有地高辛、去乙酰毛花苷等，目前主要用于對使用其他藥物療效不佳，或合并有快速房顫的心衰患者，也可作為慢性心衰急性發(fā)作期的臨時癥狀控制手段。心肌梗死急性期、高度房室傳導阻滯、預激綜合征、梗阻型心肌病等患者不宜應(yīng)用。

新型抗心力衰竭藥物

血管緊張素受體腦啡呔酶抑制劑

以沙庫巴曲纈沙坦為代表，為纈沙坦與腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲，以1：1的摩爾比例結(jié)合而成的鹽復合物，因而可通過同時抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶發(fā)揮效應(yīng)，具有利鈉、利尿、擴張血管、預防與逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，為心衰合并高血壓患者的一線用藥，尤其是心臟射血分數(shù)降低的心衰患者。應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦時，要注意副作用。一旦出現(xiàn)低血壓、腎功能損害、高鉀血癥以及血管性水腫等不良反應(yīng)，應(yīng)停止用藥并盡快就醫(yī)。

血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦是近年來面市的一種新型選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，可阻斷血管加壓素介導的水重吸收，不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，且可糾正低鈉狀態(tài)，不影響腎功能。對采用常規(guī)利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫，及伴有低鈉血癥的心衰患者，可優(yōu)先選擇該藥物。

鈣離子增敏劑

以左西孟丹為代表，主要作用機理是通過增加心肌細胞內(nèi)收縮蛋白對鈣離子的敏感性來發(fā)揮正性肌力作用，增加心肌收縮力。與傳統(tǒng)強心類藥物相比，該藥并不增加心肌細胞里面的鈣離子濃度，很少引起惡性心律失常，幾乎不增加心肌氧耗，不影響心臟舒張功能。對應(yīng)用傳統(tǒng)強心藥物治療效果不好的患者，改用該藥物可起到意想不到的效果。該藥代謝半衰期長，一次用藥后具有持續(xù)長達1周左右的藥效。

重組人腦利鈉肽

這一種通過基因重組技術(shù)獲得的人腦利鈉肽，為靜脈用藥，無口服制劑。該藥能與人體內(nèi)特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，激活與該受體相藕聯(lián)的鳥苷酸環(huán)化酶，提高細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷濃度，從而促進血管擴張和平滑肌松弛，可迅速降低全身動脈壓、右房壓以及肺毛細血管楔壓，減輕心臟前、后負荷，迅速改善心衰患者的臨床癥狀。最主要的副作用是低血壓，在應(yīng)用時要密切監(jiān)測患者的血壓水平。

心臟竇房結(jié)起搏通道（If）特異性阻滯劑

心臟竇房結(jié)If特異性阻滯劑是新近用于臨床的新型抗心衰藥物，以伊伐布雷定為代表，可選擇性、特異性阻斷竇房結(jié)If通道，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，減慢患者心率。由于該藥僅作用于竇房結(jié)If通道，無負性肌力和負性傳導作用，對血壓亦無影響，故可用于急性失代償期需要控制心率的心衰患者。對β受體阻滯劑不耐受或有應(yīng)用禁忌的患者，也可選擇伊伐布雷定實施治療。

可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑

代表性藥物為維立西呱片，可通過直接刺激可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的水平，達到松弛平滑肌和擴張血管的效應(yīng)。尤其適用于心力衰竭失代償期、病情穩(wěn)定的射血分數(shù)降低的慢性心衰患者，可有效降低心血管病死亡和再次住院的總體風險。