公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革研究進(jìn)展

邵麗娜 吳 晶 杜倩倩 王志昊 孫曉桐 郎 穎

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革處于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”階段，歷經(jīng)幾個(gè)時(shí)期調(diào)整我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，總體改革以能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值上漲、檢查檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)為主，促使醫(yī)務(wù)人員工作積極性進(jìn)一步提升，但也必須看到各?。▍^(qū)市）在價(jià)格調(diào)整的空間、幅度、結(jié)構(gòu)上仍有問(wèn)題。表現(xiàn)在我國(guó)長(zhǎng)期存在“以耗材養(yǎng)醫(yī)”“以大檢查養(yǎng)醫(yī)”的局面，取消藥品加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材占比、檢查檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目占比等依然居高不下，在總額一定的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)空間有限，醫(yī)療服務(wù)的收入結(jié)構(gòu)依然不合理，制約了公立醫(yī)院的改革。2019年，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕79 號(hào)），提出“以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、成本為基礎(chǔ)、以科學(xué)方法為依托，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系”。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出要完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。為加快建立科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕14 號(hào)），提出到2025年形成總量調(diào)控、價(jià)格分類(lèi)形成、價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、價(jià)格項(xiàng)目管理、價(jià)格監(jiān)測(cè)考核的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的改革為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整提出了新的挑戰(zhàn)，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的價(jià)格體系，理順醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，充分考慮醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，建立價(jià)格補(bǔ)償動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，是目前我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革的主要任務(wù)。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革及發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行梳理，為課題組進(jìn)一步開(kāi)展研究尋找可行適用方法及路徑，為下一步研究做好鋪墊。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)

從國(guó)外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定體系來(lái)看[1]，以美國(guó)、日本、澳大利亞3 個(gè)典型國(guó)家為例。

美國(guó)實(shí)行成本導(dǎo)向的定價(jià)機(jī)制，1989年建立了以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率模型[2]（resource-based relative value scale,RBRVS），用于確定醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)格，該模型包含3 個(gè)部分：1）工作點(diǎn)數(shù)（技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作時(shí)間）；2）實(shí)踐成本；即醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接消耗；3）醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)：同時(shí)考慮到地區(qū)差異，為每個(gè)點(diǎn)數(shù)值設(shè)立了地區(qū)調(diào)整系數(shù)（geographic practice cost indices,GPCI），每一年度都發(fā)布點(diǎn)數(shù)的轉(zhuǎn)化系數(shù)（conversion factor,CF）進(jìn)行實(shí)際支付，由美國(guó)相對(duì)價(jià)值委員會(huì)（RUC）進(jìn)行發(fā)布[3]。該模型體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，在全球得到了廣泛推廣[4]?；诖嗣绹?guó)還建立了識(shí)別不合理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的機(jī)構(gòu)與機(jī)制[5]。

日本作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表國(guó)家，在1943年建立了醫(yī)療方、保險(xiǎn)方、公益方的三方協(xié)商機(jī)制，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是厚生省根據(jù)中醫(yī)協(xié)的建議給出，中醫(yī)協(xié)由診療方、各支付方（醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)）和公益方（高校學(xué)者等）組成，代表了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格各利益相關(guān)者，這樣形成的價(jià)格得到了社會(huì)各方面的認(rèn)可，同時(shí)日本也非常重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者的作用。同時(shí)日本政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)一管理和確認(rèn)，依據(jù)一定的比價(jià)關(guān)系對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分別賦予一定的權(quán)重和數(shù)值，根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)計(jì)算價(jià)格。此外，為了保持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能夠保持動(dòng)態(tài)更新，日本會(huì)每?jī)赡暾{(diào)整或修改一次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)則是國(guó)家當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、物價(jià)增長(zhǎng)率、房?jī)r(jià)等宏觀的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指標(biāo)以及全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支狀況[6]。

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)定價(jià)工作由獨(dú)立醫(yī)院的定價(jià)管理局（The Independent Hospital Pricing Authority,IHPA）負(fù)責(zé)，IHPA 是一家獨(dú)立的政府機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)制定公立醫(yī)院服務(wù)的全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格和全國(guó)指導(dǎo)成本。全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格定價(jià)模型由全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格和服務(wù)事件加權(quán)因子構(gòu)成，公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格=每一服務(wù)事件加權(quán)因子×全國(guó)指導(dǎo)價(jià)。當(dāng)年全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格為根據(jù)上一年度公立醫(yī)院平均服務(wù)成本確定，主要影響因素包括公立醫(yī)院服務(wù)范圍、服務(wù)提供過(guò)程中成本變化等，而服務(wù)事件加權(quán)因子包含價(jià)格權(quán)重和調(diào)整因素[7]。

綜上所述，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式及其價(jià)格補(bǔ)償策略由于其國(guó)情、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同而有所區(qū)別[8]，但其基于成本的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)思路是一樣的，但其理論如RBRVS 理論、三方協(xié)商原則、社會(huì)平均成本理論、服務(wù)事件加權(quán)因子等在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建立方面值得借鑒。

2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀及發(fā)展動(dòng)態(tài)

2.1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的變遷

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的變遷以1988年為分水嶺，在此之前，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格國(guó)家統(tǒng)一管理、制定，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本，虧損部分由政府補(bǔ)貼，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)對(duì)我國(guó)國(guó)民的福利政策。之后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制及基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，醫(yī)療服務(wù)的商品屬性逐漸被認(rèn)識(shí)的，2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的原則：體現(xiàn)價(jià)值規(guī)律、反映供求關(guān)系、考慮國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)貼以及居民的經(jīng)濟(jì)承受能力。同年，國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)的通知》（計(jì)價(jià)格〔2000〕962 號(hào)）提出對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，取消政府定價(jià)[9]。2001年國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2001年版）》的通知，該通知具有重要的意義，統(tǒng)一了全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，同時(shí)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，明確了醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品。新醫(yī)改以來(lái)，圍繞取消藥品加成和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”國(guó)家出臺(tái)了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2012年版）》《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》[10]《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見(jiàn)》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》[11]，均對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出了指導(dǎo)性建議，要積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[12]，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制研究視角、內(nèi)容及相關(guān)方法

從研究視角來(lái)看，張穎等[13]從患者視角下研究了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的政策效果，候準(zhǔn)科等[14]學(xué)者從公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的角度研究了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革帶來(lái)的實(shí)踐與體會(huì)。從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制方面，潘敏[15]重點(diǎn)關(guān)注了利益相關(guān)者在醫(yī)療服務(wù)制定過(guò)程中的談判機(jī)制，張靜等[16]則系統(tǒng)分析了衛(wèi)生、價(jià)格、醫(yī)保、財(cái)政四個(gè)部門(mén)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中發(fā)揮的作用和各自承擔(dān)的壓力，構(gòu)建了理論模型分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不同調(diào)整幅度和不同時(shí)段對(duì)幾個(gè)部門(mén)的影響，并相應(yīng)提出了“小幅多次”的價(jià)格調(diào)整策略、多部門(mén)調(diào)價(jià)協(xié)同機(jī)制、引入第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)、建立調(diào)價(jià)監(jiān)測(cè)及模擬系統(tǒng)以便對(duì)調(diào)價(jià)方案進(jìn)行預(yù)測(cè)與模擬等建議。訾春燕等[17]學(xué)者通過(guò)分析我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革現(xiàn)狀和當(dāng)前存在的問(wèn)題，分別從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)藥流通供應(yīng)制度及醫(yī)療保險(xiǎn)制度3 個(gè)方面進(jìn)行探討，杜倩[18]從跨部門(mén)治理對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域服務(wù)價(jià)格的制定與調(diào)整提出行之有效的政策參考和建議。楊劉軍[19]基于整體性治理視域，剖析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的阻力問(wèn)題，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的整體性治理邏輯，形成了合理可行的調(diào)整路徑。

從研究?jī)?nèi)容來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建設(shè)不足，新醫(yī)改以來(lái)，有13 個(gè)地區(qū)只調(diào)整了1 次，7 個(gè)地區(qū)調(diào)整了2 次，2015年后的價(jià)格調(diào)整主要是彌補(bǔ)藥品收入的損失[20]，改革的頻次也有所增加[21]；隨著對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷深入，2019年9月國(guó)家醫(yī)療保障局指出今后將高度重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作，逐步建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目合理確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[22]。王海銀等[20]構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的空間與原則、調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)及方案、調(diào)整管理與實(shí)施、調(diào)整監(jiān)測(cè)與評(píng)估等4 個(gè)調(diào)整流程；上海則建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)體系和調(diào)整框架—SPEED 調(diào)整模型[23]，堅(jiān)持價(jià)格調(diào)整“123目標(biāo)模式”，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”為主的績(jī)效評(píng)價(jià)框架[24]等初步形成了上海醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)。鄒俐愛(ài)等[25]在學(xué)習(xí)借鑒美國(guó)最高限價(jià)的基礎(chǔ)上結(jié)合投資回報(bào)率機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)，建立了以成本與收入結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整模型，并在總結(jié)廣東省225 家城市公立醫(yī)院價(jià)格調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)上，提出了基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整流程。其他各地的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制的建立均是伴隨取消藥品加成政策的實(shí)施為彌補(bǔ)藥品收入的損失而進(jìn)行的調(diào)整，主要的彌補(bǔ)方式有財(cái)政補(bǔ)助、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及醫(yī)院加強(qiáng)成本管理3 種方式，財(cái)政補(bǔ)助占比有限，2016年僅為公立醫(yī)院收入的9.5%[20]，通過(guò)加強(qiáng)成本管理僅補(bǔ)償10%左右，因此價(jià)格補(bǔ)償成為主要方式，普遍的做法是：按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。各地經(jīng)調(diào)整后的價(jià)格補(bǔ)償比各有不同，如陜西省高達(dá)90%[26]，寧夏60%[27]，青海省只有40%[9]。

從研究方法來(lái)看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的研究結(jié)合了定性與定量?jī)煞N方法。從定性角度看，主要從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的發(fā)展脈絡(luò)分析目前醫(yī)療價(jià)格現(xiàn)況[12]，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的策略、原則等方面進(jìn)行了宏觀探討[28]，以及國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的啟示[22]、如何調(diào)整進(jìn)行了思考[12]。從定量角度看，主要是通過(guò)建模的方式，綜合考慮了影響價(jià)格的多種因素，如Wang 等[29]學(xué)者利用標(biāo)奇偶模型研究了中醫(yī)服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整；張遠(yuǎn)妮等[30]利用固定效應(yīng)面板模型分析了改革政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響；對(duì)于成本的測(cè)量有基于RBRVS 理論的，如華龍春[31]利用RBRVS 對(duì)某三甲醫(yī)院?jiǎn)雾?xiàng)護(hù)理人力成本進(jìn)行了測(cè)算；江其玟等[32]參考借鑒了美國(guó)的RBRVS 模型后，建立了符合我國(guó)國(guó)情的國(guó)內(nèi)版價(jià)格調(diào)整模型并應(yīng)用于某醫(yī)院；也有基于成本作業(yè)法或時(shí)間成本驅(qū)動(dòng)作業(yè)法（TDABC），如宋喜國(guó)等[33]學(xué)者介紹了利用TDABC 建立醫(yī)療服務(wù)測(cè)量模型的方法；劉新然[34]利用改進(jìn)成本作業(yè)法對(duì)河南省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行了測(cè)量，夏軍[35]學(xué)者則綜合運(yùn)用了RBRVS 理論與TDABC 方法測(cè)量了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本。

綜上，我國(guó)衛(wèi)生改革理論與實(shí)踐對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的本質(zhì)屬性有了深入的認(rèn)識(shí)，隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革也面臨挑戰(zhàn)，目前上海、廣東等[36]地出臺(tái)了關(guān)于建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)，初步建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的比價(jià)體系和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，但在實(shí)踐上還有待量化和驗(yàn)證，其他中西部省份依然停留在局部調(diào)整價(jià)格補(bǔ)償藥品收入的損失上，尚未建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，我國(guó)西部省份更是欠缺價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制改革的效果評(píng)估及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建立的經(jīng)驗(yàn)，迫切需要相關(guān)衛(wèi)生政策供給側(cè)改革，從而推動(dòng)我國(guó)西部地區(qū)公立醫(yī)院的改革。

3 結(jié)語(yǔ)

整體來(lái)看，國(guó)外大多學(xué)者的研究成果在理論和方法上具有一定的借鑒意義，但因國(guó)情、制度的不同與我國(guó)價(jià)格調(diào)整的實(shí)際情況存在一定的差異。因公立醫(yī)院改革不斷深化導(dǎo)致建立醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制迫在眉睫，我國(guó)現(xiàn)階段尚未形成固定的定價(jià)機(jī)制，也缺乏多方位、深層次的定量研究，需更加深入的研究。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的研究主要存在以下問(wèn)題：從研究方法來(lái)看，政策效果研究和醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制研究多是定性研究，雖然有研究對(duì)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制進(jìn)行分析，但也只是初步建立體系和調(diào)整機(jī)制，缺乏實(shí)證分析；從研究范圍來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者的研究主要集中在東部，缺乏以中西部公立醫(yī)院為對(duì)象的研究。