全面性護理對液壓法上頜竇底提升術同期植入種植體的圍術期作用

吳鈺婷， 謝玲玲

隨著口腔材料和技術的迅速發(fā)展，種植修復因其具有較高的可預期效果，成為缺牙的首選修復方式。術前錐形束計算機斷層掃描(conebeam computed tomography，CBCT)可充分了解上頜竇解剖形態(tài)，精確竇底剩余牙槽骨度和密度[1]，剩余骨高度是決定能否直接進行種植修復治療的重要條件，臨床常采用上頜竇底提升術解決，以支持種植體初期穩(wěn)定性及后期修復效果，包括側壁開窗上頜竇底提升術(即上頜竇底外提升)[2]及經牙槽嵴入路上頜竇底提升術(即上頜竇底內提升)[3]。側壁開窗損傷較大，術后不良反應較重[2，4]，存在上頜竇黏膜穿孔、術中出血、鼻竇感染及骨修復材料流失等風險；近年來患者對手術舒適度要求日益提高，隨著新技術、新器械問世，上頜竇底內提升術難度減小，適用范圍擴大，患者更易接受[2]。傳統(tǒng)骨鑿沖頂技術是通過敲擊上頜竇底骨板使其折斷以提升竇底骨板和黏膜，敲擊沖頂不宜用力過度，可通過敲擊聲音判斷是否提升到位，操作不當可致上頜竇黏膜穿孔或損傷，易使患者眩暈、頭痛，產生恐懼[1]，一般提升高度≤5 mm[5]；液壓法則是利用液體壓力剝離上頜竇底與上頜竇底黏膜，以提升竇底黏膜，創(chuàng)傷較小，更加安全，可有效避免上頜竇黏膜破裂穿孔，緩解不適，提升患者手術體驗感。目前南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院門診手術室采用韓國OSSTEM公司CAS-KIT工具盒(Crestal Approach-Sinus Kit)開展此項技術，現(xiàn)將全面性護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年4月在本院門診手術室實施液壓法上頜竇底提升術同期植入種植體的患者為研究對象，共32例，均為上頜后牙缺失患者，其中男14例，女18例。

納入標準：①年齡>18歲，<70歲；②拔牙術后>3個月；③術前CBCT顯示剩余牙槽骨高度(6 mm>RBH>4 mm)；④全身狀況良好，無種植禁忌證；⑤牙周組織健康，無上頜竇病變。排除標準：①慢性疾病不可控；②上頜竇急性炎癥期；③生理期及孕期婦女；④嚴重夜磨牙；⑤吸煙、酗酒；⑥存在精神疾病及認知障礙。

1.2 器械設備及材料

①Osstem種植系統(tǒng)(韓國)；②CAS-KIT工具盒(韓國，OSSTEM-CAS-KIT)；③Bio-oss人工骨粉(Geistlich，瑞士)；④X線曲面斷層片；⑤CBCT。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 術前患者常存在不同程度的焦慮、恐懼等負面情緒，醫(yī)護人員應積極與其進行溝通，熟悉基本情況，鼓勵、安慰患者，并給予幫助。常規(guī)檢查患者口內情況，于術前行X線曲面斷層片(panoramic)及CBCT檢查，以全面評估上頜竇底形態(tài)、種植術區(qū)骨密度、上頜竇黏膜厚度及囊腫位置等[3]，并根據患者需求及缺牙區(qū)條件選擇合適的種植系統(tǒng)和骨替代材料，制定最優(yōu)化的治療方案。責任護士應評估患者近期全身狀況，排除手術禁忌證，告知其做好相關實驗室檢查及牙周潔治(術前1周)，協(xié)助簽署手術知情同意書。行認知行為干預(一種臨床新型心理干預方法)，通過改變或影響個體已有的認知思維模式影響其行為水平[6]；了解患者負面情緒產生的原因，根據年齡、認知差異，合理應用溝通技巧，注意眼神交流，采用口語化語言，口齒清晰，重點突出，詳細介紹手術流程并列舉成功案例，展示手術前后對比照片，講解液壓法上頜竇底提升技術較傳統(tǒng)種植的優(yōu)勢及特點，同時配合宣傳手冊、知識小講座、多媒體影像等多種形式展現(xiàn)，促使患者理解，能主動配合診療，有效提升對醫(yī)護的信任及康復信心[6-8]。責任護士指導患者術前冰敷(15%乙醇冰袋)上頜后牙缺失部位，以收縮毛細血管，降低術中出血量，保證手術進程順利[9]。囑患者佩戴一次性帽子及鞋套，協(xié)助安置個人物品，引導其進入手術間，局麻前詢問是否進食，導醫(yī)臺便民箱常規(guī)為空腹患者準備零食及糖果，可有效緩解焦慮，避免低血糖的發(fā)生。

2.1.2 手術室準備 術前1 h等離子消毒機空氣消毒，所有物表用醫(yī)用消毒濕巾擦拭，儀器設備處于備用狀態(tài)。嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范，手術用無菌物品壓力蒸汽滅菌有效，備種植手術外科器械、Osstem種植系統(tǒng)工具及CAS-KIT工具；備0.9%氯化鈉注射液500 ml、0.5%碘伏棉球、75%酒精棉球、1 ml注射器、復方阿替卡因注射器、一次性醫(yī)用外科手套、醫(yī)用無菌防護套、冷卻水管、負壓吸引器、拉鉤、牙科手機、種植機。遵醫(yī)囑備復方阿替卡因或2%利多卡因行局部麻醉，核查種植系統(tǒng)、植體型號、數量及骨替代材料。

2.2 術中護理

2.2.1 術中配合 引導患者至牙椅，注意管線，安置舒適體位，備麻藥盤、系口圍，調節(jié)椅位及燈光，協(xié)助醫(yī)生注射局麻藥，囑患者用復方氯己定含漱液漱口30 s～1 min，常規(guī)消毒(75%酒精棉球口周+0.5%碘伏棉球口內，碘伏棉球由內向外全方位消毒手術部位3次)[10-11]、鋪巾，正確安裝種植機、連接吸引器。上頜后牙位于口腔后部，位置隱蔽，操作空間狹小、視野受限，器械護士應熟悉該解剖部位特點，準確傳遞器械，為患者口唇處涂抹金霉素眼膏潤滑[12]，直角拉鉤協(xié)助牽拉，使術野充分暴露；傳遞安裝先鋒鉆的手機予醫(yī)生進行定位，連接擴孔鉆與停止環(huán)，按需更換，逐級備洞。傳遞相應CAS鉆，逐級深入，以清理竇底下方剩余骨；將同等高度的深度測量桿與停止環(huán)相連，傳遞給醫(yī)生探查剩余骨厚度及竇底黏膜[3]；行鼻腔鼓氣實驗，并及時吸唾，清除血液及沖洗液，保持術野清晰，以檢查竇底黏膜完整性，判斷是否穿孔[5]；協(xié)助安裝液壓裝置(CAS內提升壓頭+液壓升降管+1 ml注射器)，排盡氣泡，將液壓升降器插入預備好的種植窩內，緊密貼合；器械護士將連接好的注射器傳遞給醫(yī)生，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，重復回抽動作，利用液體壓力分離上頜竇黏膜與骨皮質，提升至預期位置；每次操作后，與患者確認鼻腔內是否有液體滲出，如有滲出，應及時溝通，征得患者同意后改為上頜竇底外提升術；若無滲出，確認后可行植骨手術，準確傳遞植骨器械(骨粉輸送器、骨粉充填器及骨粉攪拌器)，準備合適型號的Osstem種植體，同期植入避免種植體污染。巡回護士則根據種植牙位及術中需要，及時調節(jié)無影燈，遵醫(yī)囑調節(jié)種植機鉆速及扭力(先鋒鉆1 000～1 200 rpm，CAS鉆400～800 rpm/初次使用400～600 rpm；扭力>30 N/cm，穿齦式愈合，30 N/cm>扭力>15 N/cm，埋入式愈合)[13-14]，術中根據手術的復雜程度、牙位、種植顆數等及時更換冷卻水(4～6 ℃，0.9%氯化鈉注射液)，以防高溫灼傷、破壞骨細胞[10]，與醫(yī)生核對種植系統(tǒng)、植體型號、數量及骨替代材料，確認無誤后打開，避免污染。

2.2.2 術中人文關懷 ①術中密切觀察患者生命體征，通過言語鼓勵患者，給予肯定及表揚；②給予減壓球，患者通過手部擠壓動作，能刺激手掌各大穴位，促進血液循環(huán)；同時播放輕快的音樂，可有效放松并轉移注意力；③通過握手觸碰等方式給予患者情感支持，安撫其緊張情緒，提高手術舒適度[15]；④常規(guī)預備頸托、腰墊，避免患者頸部、腰部懸空，可有效提高脊椎、腰椎疾病及老年患者舒適度及手術配合度；⑤手術室溫度恒定，常規(guī)預備薄被，為患者保暖。

2.3 術后護理

待手術結束，將牙椅復位，巡回護士協(xié)助患者坐起，休息片刻無不適后起身，護送其離開手術室。囑患者輕咬紗布30 min～1 h壓迫止血；拍攝CBCT觀察上頜竇底提升情況，確定種植體位置和軸向。

2.3.1 飲食指導 術后24 h內避免刷牙、漱口，勿反復舔舐、吮吸傷口，待局麻藥減退后可進食，避免術區(qū)咀嚼，可進溫涼、細軟食物(例：白粥、蒸蛋、爛面條等)，避免食用過硬(例：排骨、甘蔗、堅果等)、過黏(例：年糕、口香糖等)食物，避免進食過燙及辛辣刺激性食物(例：火鍋、麻辣燙等)[12]，以免血凝塊脫落繼發(fā)出血；同時為提高機體修復力，可選擇高熱量、高蛋白的優(yōu)質飲食(例：牛奶、魚、蝦等)。

2.3.2 物理療法——冰敷 上頜竇底提升術及植骨術后常規(guī)預備冰袋，患者可于術后24 h內將冰袋置于種植牙對應皮膚處進行間斷冰敷，以減輕出血、疼痛及炎性水腫，防止黏膜撕裂?；颊呖筛鶕陨砟褪芮闆r調整冰敷時間，毛巾包裹冰袋，可有效預防凍傷[9]；注意持續(xù)冰敷時應每30 min更換冰袋，間隔5 min后再進行后續(xù)冰敷。48 h后溫熱敷，以緩解面部淤血，減輕不適。

2.3.3 規(guī)范用藥 遵醫(yī)囑預防性使用抗菌藥物3 d(頭孢類+甲硝唑)，0.2%復方氯已定含漱液含漱，呋麻滴鼻液滴鼻[3]。

2.3.4 常見并發(fā)癥及處理 術后若出現(xiàn)感染(以上頜竇炎多見)，可局部沖洗，抗生素輔助治療，消除感染；若已形成膿腫，應及時切開引流，對癥治療。

2.3.5 個性化指導 ①術后2周內勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕[4，7]，以防上頜竇黏膜過度震動而破損，致使植骨及種植手術失?。患蓜×疫\動、游泳、飛機出行，注意休息，預防感冒。②術后2周內勿佩戴義齒，2周后可佩戴經修整、內加軟襯材料的暫時修復體。

2.3.6 口腔衛(wèi)生干預 合理含漱，術后24 h內，術區(qū)勿刷牙，三餐后可用復方氯己定含漱液漱口；選用刷頭小、細軟的牙刷，正確刷牙(巴氏刷牙法)，配合使用牙線、牙間隙刷等，可減少刺激牙齦，有效清潔種植體及其周圍各個縫隙，防止食物嵌塞、抑制牙菌斑形成，維護牙周組織健康，促進傷口愈合及種植體存活。

2.3.7 復診要求 術后 7～10 d拆線，注意觀察有無鼻腔出血及上頜竇炎的表現(xiàn)[16]，若出現(xiàn)異常疼痛、出血、傷口裂開或麻木、種植體附件松脫或異常等情況及時就醫(yī)。

2.4 定期隨訪

術后定期隨訪，采用CICARE溝通模式并開展電話回訪。CICARE溝通模式即接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(Ask)、回答(Respond)、離開(Exit)六步驟[17]，護士主動、循序漸進與患者進行溝通。建立回訪登記本，記錄內容包括：患者基本信息、首診醫(yī)生、就診及回訪時間、診療項目、疾病轉歸等，回訪重點是及時追蹤患者愈后情況，進行個性化健康指導，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量；分別于術后第1天、第3天、第7天、術后1個月、術后3個月進行回訪。電話回訪時，首先闡明身份及來意，同時核實患者信息，重點詢問其術后恢復情況，術后3 d內，關注有無異常出血、感染及疼痛情況；術后第7天詢問拆線情況，有無不適，預約復診時間；術后第1、3個月及修復后每半年囑患者拍攝X線片或CBCT，以觀察骨結合情況、種植體周圍有無炎性病變、透射影像等；對患者愈后情況做到及時追蹤，記錄其疑問并給予詳細解答，指導患者健康飲食、合理用藥、處理不良反應、養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣等，直至種植義齒修復完成。同時護士協(xié)助患者家屬建立家庭支持體系，行種植體自我維護，種植術后可能存在疼痛、用藥、飲食等方面的困擾，對精神、心理狀態(tài)及生活質量具有一定影響，選擇一名家屬作為監(jiān)護人，在家庭成員的鼓勵關懷與監(jiān)督下，通過良好的家庭氛圍、熟悉的生活環(huán)境、情感支持及溝通方式[18]，以滿足患者疾病痊愈過程中的身心需要，促使其建立健康的生活習慣，保持良好口腔衛(wèi)生狀態(tài)，電話隨訪時能積極反饋自身情況，得到護士的幫助，從而有效提高護理質量和患者依從性，實現(xiàn)良性高效的自我管理及遠期效果。

3 結果

通過全面性護理，32例行液壓法上頜竇底提升術同期植入種植體的患者均獲得良好的遠期效果，依從性顯著提高；術中患者無明顯不適，感受良好，均未出現(xiàn)上頜竇黏膜破損、穿孔等；術后進行視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，以了解患者舒適度，評分標準(0～10 分)，無痛為0分，分數越高，則疼痛程度越高[4]，患者一致認為舒適度較高；CBCT檢查顯示，種植體周圍骨粉分布均勻，患者無異常出血、疼痛等情況，傷口愈合良好，種植體與骨結合良好，均未發(fā)生上頜竇炎等感染并發(fā)癥。

4 小結

本研究總結32例上頜后牙缺失患者采用液壓法上頜竇底提升術同期植入種植體的圍術期全面性護理經驗，以突顯護理的重要性。傳統(tǒng)護理配合局限于物品準備及操作配合[10]，應延伸到整體、全面的優(yōu)質護理，包括：基本手術護理配合，貫穿全程的人文關懷及認知行為干預；術前評估患者全身狀況，了解既往史及口腔情況；術后通過健康宣教(飲食指導、冰敷療法、口腔衛(wèi)生干預等)、電話隨訪協(xié)助建立家庭支持體系等整體全面護理。通過總結與歸納，以期為上頜后牙缺失患者采用液壓法上頜竇底提升術同期植入種植體的圍術期護理提供可靠的臨床依據。