國外護(hù)理跨專業(yè)教育對(duì)我國護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的啟示

宗可敬， 喬建紅， 邵珠燕, 范清美， 李靈， 郭迎坤

WHO在《跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作教育和協(xié)作實(shí)踐的行動(dòng)框架》[1]報(bào)告中指出，跨專業(yè)教育(interprofessional education，IPE)為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)照護(hù)傳遞方式的創(chuàng)新提供了新的視角，成為現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育改革的主流之一。我國《國家中長期教育改革與發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》[2]提出要“加大人才培養(yǎng)改革的力度，大力培養(yǎng)復(fù)合型人才”。護(hù)理碩士是護(hù)理行業(yè)中的高層次人才，其中護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(master of nursing specialist，MNS)研究生培養(yǎng)更注重實(shí)踐能力，但目前MNS培養(yǎng)沿襲學(xué)術(shù)型碩士教育形式，缺乏針對(duì)性。因此改良教育，加強(qiáng)MNS研究生的實(shí)踐能力、核心能力，以滿足我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和公眾健康需求刻不容緩。我國IPE起步較晚，現(xiàn)少數(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐和本科教學(xué)中。針對(duì)MNS研究生IPE的研究也較少，因此本研究旨在從國外IPE成熟的教育體系中，基于國情提出對(duì)我國MNS研究生IPE的啟示，推動(dòng)研究生教育改革，增強(qiáng)MNS研究生的核心能力，培養(yǎng)應(yīng)用型、復(fù)合型人才，提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

1 國外IPE的研究現(xiàn)狀

1.1 IPE發(fā)展條件 IPE開展需要社會(huì)各方的支持及高校自身特色建設(shè)。這是IPE開展的基本要素。國外對(duì)IPE的概念使用較多的是英國跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作教育促進(jìn)中心(Centre for the Advancement of Interprofessional Education，CAIPE)提出的概念：“IPE是指兩個(gè)或以上的專業(yè)學(xué)習(xí)者在一起相互學(xué)習(xí)，相互了解，從而達(dá)到協(xié)同合作、改善照護(hù)質(zhì)量的效果”[3]。國外IPE起步較早，主要以英國、美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家率先開展。美國在2009年組成跨專業(yè)合作組織(IPEC)，提出并強(qiáng)調(diào)IPE的核心能力及其重要性。加拿大學(xué)者調(diào)查不同專業(yè)的管理者均對(duì)IPE持積極態(tài)度，并且加拿大建立了全國健康科學(xué)學(xué)生會(huì)(National Health Sciences Students’ Association in Canada，NaHSSA)促進(jìn)以患者為中心的跨專業(yè)合作實(shí)踐的實(shí)現(xiàn)[4]，說明IPE適用廣泛、應(yīng)用性強(qiáng)。從整體看，發(fā)達(dá)國家對(duì)IPE開始到繼續(xù)發(fā)展的接受程度高，社會(huì)大環(huán)境支持，可能與這些國家以學(xué)生為主角的課堂風(fēng)格，培養(yǎng)的思維開闊有關(guān)。

國外各高校在IPE發(fā)展中形成各自的教育模式和教學(xué)模型。例如英國諾丁漢大學(xué)組建的IPE與學(xué)習(xí)中心，納入教學(xué)對(duì)象層次多、教學(xué)內(nèi)容多樣豐富，可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)跨專業(yè)學(xué)習(xí)的態(tài)度、認(rèn)知和價(jià)值觀，互相了解、平等合作[5]。美國佛羅里達(dá)大學(xué)老年學(xué)科的跨專業(yè)教學(xué)計(jì)劃，其中包含不同專業(yè)的64個(gè)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)[6]。加拿大British Columbia大學(xué)(UBC)以當(dāng)時(shí)擁有的教育、心理、社會(huì)為指導(dǎo)逐漸形成UBC Model[7]。國外各高校依托社會(huì)環(huán)境支持，針對(duì)學(xué)校具體條件與辦學(xué)特色，制定實(shí)施適合自身發(fā)展的IPE教育模式，更能提高學(xué)生的專業(yè)能力。

1.2 IPE教育對(duì)象 美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(American Association of College of Nursing，AACN)于2008年提出通過IPE提高患者健康結(jié)局是本科護(hù)理教育的九大基本目標(biāo)之一，目標(biāo)人群主要針對(duì)本科學(xué)生[8]。隨著IPE的逐漸發(fā)展，少數(shù)高校和組織逐漸納入研究生群體，如英國諾丁漢大學(xué)，其教學(xué)計(jì)劃中面向研究生群體的IPE內(nèi)容涉及姑息治療、危重癥患者的救治、社會(huì)問題的討論[5]。根據(jù)納入的學(xué)生層次不同，設(shè)計(jì)的研究問題更具針對(duì)性，如研究生的內(nèi)容更加傾向社會(huì)性，使學(xué)生從社會(huì)事件引發(fā)自身思考，提出新觀點(diǎn)、新想法。

1.3 IPE教育教學(xué)方法 國外IPE教學(xué)是以學(xué)生為主導(dǎo)的課堂模式，教學(xué)方法形式多樣，主要以基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)、焦點(diǎn)訪談小組、情境模擬教學(xué)法、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)和遠(yuǎn)程技術(shù)等開展教學(xué)。不同國家和高校間因其學(xué)風(fēng)或指導(dǎo)實(shí)踐的理論模式不同，組織形式有所不同，但都形式靈活，方法多樣。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，情景模擬教學(xué)法在教學(xué)中使用較多，針對(duì)學(xué)生群體主要是較高年級(jí)學(xué)生[9]，其次應(yīng)用較多的方法是PBL和焦點(diǎn)訪談小組。少數(shù)高校由于不同條件限制，開啟網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)方式[10]，但實(shí)施相對(duì)較少。這些教學(xué)形式雖有所不同，課堂主題都以患者為中心，具有很高的臨床實(shí)踐性。

1.4 IPE質(zhì)量評(píng)價(jià) 國外已有使用廣泛且信效度較高的量表對(duì)IPE進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)學(xué)生IPE的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備態(tài)度的量表，如跨專業(yè)合作學(xué)習(xí)準(zhǔn)備量表(RIPLS)[11]，針對(duì)教育效果評(píng)價(jià)的量表，例如IPE認(rèn)知量表(IEPS)[12]、跨專業(yè)合作學(xué)習(xí)評(píng)估量表(學(xué)生版)、健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)B(tài)度量表(ATHCTS)[13]，國外對(duì)IPE的評(píng)價(jià)規(guī)范且成熟，可以有效地保障實(shí)際教學(xué)效果。同時(shí)歐美國家護(hù)理專業(yè)已和不同醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)形成IPE合作組織和相關(guān)認(rèn)證機(jī)構(gòu)[14]，如美國的西密歇根IPE組織(the West Michigan Interprofessional Education Initiative，WMIPEI)、加拿大的NaHSSA、英國的CAIPE，這些組織的建立使IPE發(fā)展變得專業(yè)、權(quán)威，能夠制定專業(yè)規(guī)范的指南和標(biāo)準(zhǔn)用來指導(dǎo)、規(guī)范實(shí)踐。

2 對(duì)我國護(hù)理MNS研究生教育的啟示

2.1 課程中加強(qiáng)職業(yè)平等觀念塑造，建立協(xié)同伙伴關(guān)系 平等觀念塑造是中國開展IPE的重要實(shí)施要素。美國醫(yī)學(xué)研究院研究表明，當(dāng)醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員互相理解各自角色，并能進(jìn)行有效地溝通和合作時(shí)，患者更易獲得安全的、高質(zhì)量的服務(wù)[15]。不同專業(yè)進(jìn)行跨專業(yè)合作的前提首先是對(duì)各自專業(yè)的尊重。以臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理專業(yè)為例，中國社會(huì)傳統(tǒng)觀念一直是重醫(yī)輕護(hù)，甚至部分臨床醫(yī)生對(duì)同行的護(hù)理人員有偏見和專業(yè)優(yōu)越感，認(rèn)為二者是從屬關(guān)系。Coster等[16]研究表明，在醫(yī)護(hù)人員的預(yù)注冊(cè)培訓(xùn)開始時(shí)引入IPE，能夠減少醫(yī)學(xué)生對(duì)護(hù)生的專業(yè)偏見，促進(jìn)未來醫(yī)護(hù)專業(yè)間的合作。李云玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)跨專業(yè)合作教育能夠消除臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)護(hù)生的偏見，促進(jìn)相互理解與尊重，提高他們的交流協(xié)作能力，還能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情，提高綜合實(shí)力。可見在校期間的平等觀念塑造很重要，建議專業(yè)課程中可設(shè)置新的模塊，如工作中常見的醫(yī)護(hù)關(guān)系，設(shè)計(jì)相關(guān)案例，開展討論及分析緣由與未來發(fā)展，以小組匯報(bào)或其他方式呈現(xiàn)，并納入平時(shí)成績，參與最后考核。醫(yī)護(hù)協(xié)同伙伴關(guān)系觀念的培養(yǎng)不應(yīng)只是專業(yè)型碩士。由于MNS研究生在畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作比例更多，可由MNS研究生課程設(shè)置為開端，以IPE為新形式開展課程，專業(yè)學(xué)位碩士進(jìn)行課程試測(cè)，課程結(jié)束時(shí)調(diào)查學(xué)生觀念轉(zhuǎn)變的情況，根據(jù)學(xué)生反饋進(jìn)行調(diào)整，逐漸普及至護(hù)理碩士研究生教育中。醫(yī)療相關(guān)專業(yè)都以患者為中心，既有小專業(yè)的不同又有大學(xué)科的相同。IPE讓各專業(yè)學(xué)生互相了解專業(yè)間的不同及共通，學(xué)校階段開始推動(dòng)理念轉(zhuǎn)變的護(hù)理轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)，使護(hù)理從上下從屬的次要地位轉(zhuǎn)變?yōu)槠降葏f(xié)作的醫(yī)護(hù)伙伴關(guān)系，共同合作，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的目標(biāo)。

2.2 開展新形式課程，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力、核心能力 IPE開展中課程設(shè)置是關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)研究生教學(xué)上仍以“填鴨式”為主。我國MNS研究生教育開展較晚，未形成完整的培養(yǎng)體系，多沿襲學(xué)術(shù)型研究生教育方法，與我國MNS研究生培養(yǎng)目標(biāo)不符。MNS研究生培養(yǎng)過程須加強(qiáng)核心能力建設(shè)，根據(jù)國家培養(yǎng)要求，培養(yǎng)應(yīng)用型的復(fù)合人才。IPE旨在通過培養(yǎng)兼具護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)、心理等多學(xué)科知識(shí)與技能的復(fù)合型人才，以滿足患者多方面的醫(yī)療需求，提高臨床救護(hù)水平[18]。這與我國培養(yǎng)應(yīng)用型、實(shí)踐型MNS的目標(biāo)是相通的，因此可以在條件允許下廣泛推廣IPE。

Kong等[19]研究表明，PBL教學(xué)可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，幫助學(xué)生形成評(píng)判性思維，使學(xué)生能將理論與實(shí)踐相結(jié)合。葛偉等[20]發(fā)現(xiàn)MNS研究生最期望的教學(xué)方式為PBL教學(xué)?？砷_展以PBL教法為主，輔以情境教學(xué)法、案例分析法，采取高仿真模擬教學(xué)[21]與臨床實(shí)踐相結(jié)合，通過創(chuàng)設(shè)接近臨床的情景模式，醫(yī)護(hù)合作共同診治不同案例的患者，使護(hù)理專業(yè)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和醫(yī)護(hù)合作認(rèn)知水平得到鍛煉和提高。并與臨床教師建立遠(yuǎn)程聯(lián)系，邀請(qǐng)真實(shí)出院患者開展實(shí)際或在線交流，鍛煉提高學(xué)生實(shí)踐溝通能力。MNS的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)突出實(shí)踐性與應(yīng)用性，臨床實(shí)踐能力是其應(yīng)具備的核心能力已經(jīng)在學(xué)界達(dá)成共識(shí)[22]，因此建議在實(shí)習(xí)階段，院校間合作舉辦跨專業(yè)疑難病例討論會(huì)，由不同專業(yè)接受過IPE培訓(xùn)的高校和臨床教師共同參與，師生分為兩組討論提出自己的意見，雙方在意見整合前不予溝通，最終師生兩組分別匯報(bào)意見，由權(quán)威教授點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，學(xué)生從中看到與老師間的差距同時(shí)達(dá)到教學(xué)相長。提高各學(xué)科間專業(yè)合作能力，起到學(xué)科互補(bǔ)的作用，有助于提高M(jìn)NS研究生的臨床實(shí)踐能力及核心能力。

2.3 開展試點(diǎn)院?；蜻x修課形式，由小及大廣泛推廣 開展方式得當(dāng)關(guān)乎成功與否。我國開展IPE不同于國外，其原因首先是中國學(xué)生數(shù)量龐大且質(zhì)量參差不齊，其次是多數(shù)學(xué)生受到傳統(tǒng)教學(xué)思維禁錮，不易接受新鮮理念。于海容等[23]表示研究生豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)可使其在活動(dòng)中發(fā)揮一定的協(xié)調(diào)作用。李雯穎[24]認(rèn)為應(yīng)納入學(xué)歷層次更為寬泛的研究對(duì)象，從研究生學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生到本科、高職學(xué)歷的護(hù)生等不同層次學(xué)生共同學(xué)習(xí)。蔡福臨等[25]發(fā)現(xiàn)護(hù)理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究生均有較好的跨專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度，且護(hù)理研究生態(tài)度略高于臨床研究生。建議在招收MNS的院校開展試點(diǎn)或者選修課，護(hù)理碩士大多具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐有效結(jié)合。同時(shí)MNS研究生數(shù)量較少，學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，面對(duì)新理念、新方法探索性強(qiáng)，有助于課程改良的開展及推廣。院校試點(diǎn)或選修課形式可小范圍測(cè)試教學(xué)效果，據(jù)其效果加以改進(jìn)，再進(jìn)行推廣。在推廣過程中與地方、院校特色相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

我們要根據(jù)國情建立適合我國的多方位、多專業(yè)的IPE教育平臺(tái)，打破學(xué)科壁壘，讓學(xué)生們有更多提升專業(yè)能力的機(jī)會(huì)，建議開展院校試點(diǎn)或選修課的同時(shí)擴(kuò)大專業(yè)范圍，以往IPE只聚焦在臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)，使得合作比較局限，建議可接入營養(yǎng)、康復(fù)、藥學(xué)、助產(chǎn)、心理等專業(yè)碩士研究生，在原有課程基礎(chǔ)上增加多專業(yè)、多學(xué)科模塊或以選修課形式由不同專業(yè)已進(jìn)行IPE培訓(xùn)的老師設(shè)計(jì)PBL或其他新形式課程，各專業(yè)學(xué)生共同學(xué)習(xí)，逐漸加大教育改良力度，使IPE更加有效、學(xué)科間更好融合。

2.4 IPE與?？谱o(hù)士培養(yǎng)銜接，培養(yǎng)工作幸福感、職業(yè)認(rèn)同感 教學(xué)與臨床互通必不可少，更是發(fā)展趨勢(shì)。MNS研究生與?？谱o(hù)士在培養(yǎng)目標(biāo)、臨床能力要求等方面存在較多相通之處，有學(xué)者探索采用MNS研究生與?？谱o(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實(shí)踐模式，為MNS研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)提供了借鑒[26]。對(duì)于IPE，可針對(duì)專科方向進(jìn)行多領(lǐng)域合作，逐漸形成跨專業(yè)學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，如婦產(chǎn)科方向，可以專門組建為此服務(wù)的IPE小組，加入婦科、產(chǎn)科、助產(chǎn)、護(hù)理(婦產(chǎn)科方向)、藥學(xué)、心理學(xué)的學(xué)生?？蛇x擇在專業(yè)課程中設(shè)置6～8課時(shí)(根據(jù)學(xué)校教學(xué)安排)?？品较虻腎PE，以不同專業(yè)間有相關(guān)方向教育經(jīng)歷或者研究經(jīng)歷的教師指導(dǎo)授課，教師共同設(shè)計(jì)教學(xué)案例，以PBL或小組匯報(bào)呈現(xiàn)學(xué)生小組間統(tǒng)一意見，跨專業(yè)的?？瓢咐龑W(xué)習(xí)可以培養(yǎng)不同專業(yè)學(xué)生對(duì)此?？品较虻膶W(xué)習(xí)思維和協(xié)作能力，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[27]中指出：結(jié)合群眾護(hù)理需求和護(hù)理學(xué)科發(fā)展，有針對(duì)性地開展老年、兒科、傳染病等緊缺護(hù)理專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)。科學(xué)合理安排護(hù)士培訓(xùn)，減少重復(fù)性、負(fù)擔(dān)性安排，緩解護(hù)士工學(xué)矛盾。對(duì)于MNS，通過IPE增加其專業(yè)能力和多學(xué)科知識(shí)，與?？谱o(hù)士培養(yǎng)銜接，避免出現(xiàn)在校方向與就業(yè)崗位不對(duì)口造成工作倦怠，導(dǎo)致出現(xiàn)轉(zhuǎn)崗、離崗的問題，避免護(hù)理高學(xué)歷人才流失，同時(shí)在專業(yè)對(duì)口的科室工作可以產(chǎn)生工作幸福感、職業(yè)認(rèn)同感，有助于實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、重復(fù)入院率、患者病死率，實(shí)現(xiàn)改善患者的健康結(jié)局的IPE最終目標(biāo)。

2.5 建立認(rèn)證機(jī)構(gòu)與合作組織，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化體系 研究生IPE考核不應(yīng)局限于書面考試，可以通過漢化版專業(yè)量表，如中文版跨專業(yè)合作學(xué)習(xí)評(píng)估量表(學(xué)生版)[28]或自制問卷調(diào)查，或以成果展示、案例總結(jié)等評(píng)價(jià)。由于沒有專門的標(biāo)準(zhǔn)或是國外類似的合作組織和認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，無法客觀評(píng)估教學(xué)規(guī)范程度。建議未來國內(nèi)在政策支持下，以護(hù)理學(xué)會(huì)等權(quán)威協(xié)會(huì)牽頭，成立IPE合作組織和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，形成指南和標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外對(duì)于IPE實(shí)踐評(píng)價(jià)中都未關(guān)注患者健康結(jié)局的評(píng)價(jià)，因此在相關(guān)機(jī)構(gòu)建立評(píng)價(jià)體系時(shí)，可引入患者健康結(jié)局作為其一指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生IPE實(shí)踐能力[3，14]。提倡各大院校合作，實(shí)現(xiàn)資源共享、專業(yè)互補(bǔ)，師資優(yōu)化等，進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科交叉融合[29]，整合醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，提高跨專業(yè)合作教育質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)護(hù)伙伴關(guān)系的發(fā)展，提高醫(yī)療救護(hù)質(zhì)量。

3 小結(jié)

IPE作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的主流，已經(jīng)被許多國家關(guān)注及應(yīng)用，其教育效果良好。國外IPE依托其文化背景及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，教學(xué)內(nèi)容多樣，組織方式靈活，評(píng)價(jià)體系規(guī)范，為我國更好地開展IPE提供了參考。為了更好響應(yīng)國家對(duì)MNS研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)結(jié)合我國國情及教育文化背景，構(gòu)建適合我國的認(rèn)證機(jī)構(gòu)、合作組織及教育模式，推動(dòng)碩士IPE發(fā)展，培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型MNS，最終提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，改善患者結(jié)局。