脊柱外科圍手術(shù)期輔助止血方法的研究進(jìn)展

符碧峰 李遠(yuǎn)棟 劉愛峰 張君濤 李樹冬 蘇 瑾 高玉萍 王 平

復(fù)雜的脊柱外科手術(shù)術(shù)中和術(shù)后失血過多，不僅增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也無法為術(shù)者提供一個(gè)清晰的手術(shù)視野，還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。脊柱外科手術(shù)中骨表面廣泛暴露，傳統(tǒng)的止血措施往往不能獲得理想效果；同時(shí)由于手術(shù)部位較深且毗鄰脊髓神經(jīng)，使脊柱外科手術(shù)的圍手術(shù)期止血變得更為困難且復(fù)雜。外科手術(shù)失血分為顯性失血和隱性失血，術(shù)中失血和術(shù)后引流等顯性失血容易被發(fā)現(xiàn)，而外滲在組織間隙及積聚在手術(shù)部位的隱性失血易被忽略。Smorgick等[1]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)患者隱性失血量占總失血量的42%。鄧天瓊等[2]采用Gross方程計(jì)算得到脊柱手術(shù)中隱性失血量占總失血量的50%。如何減少顯性和隱性失血已成為脊柱外科手術(shù)的焦點(diǎn)問題之一。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，各種輔助止血措施在脊柱外科領(lǐng)域得到發(fā)展與應(yīng)用。以下對(duì)脊柱外科圍手術(shù)期輔助止血方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前止血相關(guān)管理措施

1.1 術(shù)前失血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前需要評(píng)估的失血風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括患者的凝血功能與溶栓治療情況、術(shù)前的血紅蛋白水平、是否合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等疾病，以及患者的年齡、體重、耐受能力等因素，這些風(fēng)險(xiǎn)因素均可影響圍手術(shù)期的失血量。精準(zhǔn)詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估可以為手術(shù)方法、麻醉方式和輸血策略的選擇提供依據(jù)，從而達(dá)到減少失血發(fā)生的目的。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 羅永立等[3]分析了胸腰椎骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)(急診手術(shù)、傷后3～5 d手術(shù)、傷后7～10 d手術(shù))與總失血量的關(guān)系，結(jié)果顯示急診手術(shù)的患者總失血量和隱性失血量最多，但顯性失血量與傷后3～5 d手術(shù)的患者相當(dāng)，其原因可能是機(jī)體受到創(chuàng)傷后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，急診手術(shù)將加重血管損傷，使機(jī)體血管自我調(diào)節(jié)能力減弱，從而導(dǎo)致隱性失血量較多。Bao等[4]認(rèn)為，創(chuàng)傷或術(shù)后患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常，產(chǎn)生大量氧自由基，促使細(xì)胞膜中的脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改變細(xì)胞膜的滲透性，破壞紅細(xì)胞本身及其變形的能力，從而使細(xì)胞破裂，產(chǎn)生溶血效應(yīng)，增加隱性失血量。手術(shù)時(shí)間可能也是影響脊柱外科手術(shù)隱性失血量的危險(xiǎn)因素之一。杜紹良等[5]將腰椎骨折手術(shù)患者根據(jù)術(shù)中是否植骨分為植骨組與無植骨組，結(jié)果顯示，植骨組隱性失血量多于無植骨組，且植骨直接導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，提示隱性失血量與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。因此，對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，一方面應(yīng)術(shù)前備血或備好自體血回輸機(jī)；另一方面應(yīng)提高術(shù)者手術(shù)操作技能，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，從而確保患者的安全。此外，女性患者月經(jīng)結(jié)束日至手術(shù)的時(shí)間與術(shù)中失血量相關(guān)，建議在患者月經(jīng)結(jié)束后1～7 d行擇期手術(shù)[6]。

1.3 手術(shù)類型 鄧天瓊等[7]比較了脊柱前路與后路手術(shù)的術(shù)后失血量，結(jié)果顯示，前路手術(shù)組總失血量多于后路手術(shù)組，隱性失血量和顯性失血量也均多于后路手術(shù)組。管軍輝等[8]探討了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者行椎體后凸成形術(shù)后隱性失血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，單側(cè)椎弓根入路組的隱性失血量顯著少于雙側(cè)椎弓根入路組，可能因?yàn)殡p側(cè)椎弓根入路的手術(shù)創(chuàng)傷大、骨面破壞多，導(dǎo)致多個(gè)部位滲血，故隱性失血更多。手術(shù)方式、創(chuàng)面嚴(yán)重程度及機(jī)體自身組織結(jié)構(gòu)的差異均可對(duì)脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期失血產(chǎn)生直接影響。因此，在圍手術(shù)期絕不能忽略隱性失血的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)于身體狀況不佳的患者和多發(fā)性骨折患者。對(duì)隱性失血的正確理解可以幫助提高臨床手術(shù)失血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，確保患者的安全[9]。

1.4 術(shù)前藥物管理 隨著老年脊柱外科手術(shù)患者的增多，抗血小板類藥物對(duì)脊柱外科手術(shù)的不利影響也成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究[10]結(jié)果表明，年齡、性別、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間、初次/翻修手術(shù)、血小板計(jì)數(shù)、PT和APTT均一致的情況下，使用抗血小板藥物患者與不使用抗血小板藥物患者間失血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即抗血小板藥物不會(huì)增加術(shù)中失血和術(shù)后脊柱硬膜外血腫的發(fā)生。因此，對(duì)于易患心血管和神經(jīng)血管并發(fā)癥的患者，在不中斷抗血小板藥物治療的情況下進(jìn)行脊柱外科手術(shù)將更為安全。一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期抗血小板藥物對(duì)外周動(dòng)脈手術(shù)失血量影響的研究[11]發(fā)現(xiàn)，單用阿司匹林患者手術(shù)時(shí)不必常規(guī)停用阿司匹林，但使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的患者術(shù)中失血量增多。因此，在進(jìn)行脊柱外科手術(shù)時(shí)應(yīng)權(quán)衡術(shù)中失血風(fēng)險(xiǎn)，決定圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的種類及是否停用。

國(guó)內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)均建議在術(shù)前停用治療性抗凝藥物，尤其對(duì)服用維生素K拮抗劑(如華法林)或水楊酸類藥物的患者，在術(shù)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K以避免因維生素K缺乏引發(fā)的凝血功能異常，并及時(shí)復(fù)查INR以評(píng)估失血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)安全性[12-14]。Leonidou等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以維生素K逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用后，可縮短髖部骨折患者的手術(shù)等待時(shí)間，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率，故術(shù)前補(bǔ)充維生素K對(duì)使用華法林的髖部骨折患者具有重要意義。也有學(xué)者認(rèn)為，除預(yù)防失血外也應(yīng)將提高機(jī)體對(duì)失血耐受性作為圍手術(shù)期的一個(gè)處理重點(diǎn)，可予患者口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑或重組紅細(xì)胞生成素[16]。

1.5 麻醉方式 椎管內(nèi)麻醉是手術(shù)麻醉的重要方法，近年來研究顯示，將其應(yīng)用于腰椎手術(shù)時(shí)有利于減少術(shù)中失血。Malik等[17]的研究結(jié)果表明，在腰椎手術(shù)中接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的患者較接受全身麻醉的患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好、手術(shù)失血量更少、不良反應(yīng)發(fā)生率更低。Finsterwald等[18]的研究結(jié)果顯示，對(duì)患有心血管和(或)肺部疾病的高危患者行腰椎手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉效果優(yōu)于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著短于全身麻醉患者，失血量也相對(duì)較少。這可能與椎管內(nèi)麻醉通過交感神經(jīng)阻滯或通氣維持降低了胸腔內(nèi)壓、增加了靜脈擴(kuò)張尤其是硬膜外靜脈擴(kuò)張有關(guān)[19]。也有學(xué)者對(duì)比了單純?nèi)砺樽砼c硬膜外聯(lián)合全身麻醉的效果，發(fā)現(xiàn)后者減少失血量和鎮(zhèn)痛效果上均優(yōu)于單純?nèi)砺樽韀20]。但椎管內(nèi)麻醉存在禁忌證，如并發(fā)休克、穿刺部位存在感染灶或全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重高血壓病及嚴(yán)重心功能不全等。椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施需要與麻醉科醫(yī)師密切合作，嚴(yán)格排除相關(guān)禁忌證后方可進(jìn)行，且有呼吸困難的患者不宜選用頸胸段硬膜外麻醉。月經(jīng)期女性、正在服用抗凝藥物(如阿司匹林)的患者因凝血功能受到影響，也不宜選用此麻醉方式。

2 術(shù)中止血措施

2.1 控制性降壓 控制性降壓指采用降壓技術(shù)和藥物等方法，在手術(shù)進(jìn)行到關(guān)鍵時(shí)刻有目的地將患者的收縮壓降至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降低平均動(dòng)脈壓降至50～65 mmHg(高血壓患者的平均動(dòng)脈壓應(yīng)在自身基線值基礎(chǔ)上降低30%)，停止降壓后血壓可逐漸恢復(fù)至術(shù)前正常水平，無永久性器官損害?？刂菩越祲河糜诠强剖中g(shù)不僅可以減少術(shù)中失血量，也可為術(shù)者提供良好的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，增加了手術(shù)安全性[21]。從20世紀(jì)中期開始，控制性降壓就已作為減少術(shù)中失血的技術(shù)而用于大型脊柱外科手術(shù)。目前臨床中常用的藥物有麻醉類藥物瑞芬太尼、七氟烷，血管擴(kuò)張類藥物硝酸甘油，以及α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑和β-腎上腺素能受體阻斷劑等。然而，控制性降壓的應(yīng)用對(duì)重要器官可構(gòu)成一定風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)、貧血、隱匿性冠狀動(dòng)脈疾病或突發(fā)性失血和張力性氣胸時(shí)，其可能會(huì)引發(fā)無法解釋的血容量降低和血管收縮，導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺血或心臟驟停[22]?？刂菩缘脱獕哼€可能導(dǎo)致視神經(jīng)局部血液供應(yīng)不足[23]。研究[24]結(jié)果表明，控制性降壓后血壓水平低于55～65 mmHg會(huì)影響大腦的血液灌注并引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。因此，當(dāng)手術(shù)視野清晰、滲血已明顯減少時(shí)，不可以進(jìn)一步降低血壓追求“無血的手術(shù)領(lǐng)域”，以免因血液灌注不足而造成重要器官損傷，或因血流減慢增高血栓的發(fā)生率。

2.2 止血類藥物 氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶活性物質(zhì)。Ren等[25]研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸局部用藥可減少后路腰椎椎間融合術(shù)隱性失血量，并具有使用方便、出血部位氨甲環(huán)酸濃度高、全身接觸氨甲環(huán)酸較少或無全身暴露的優(yōu)點(diǎn)，可避免靜脈血栓形成、腎損傷和驚厥性發(fā)作等并發(fā)癥。Xu等[26]研究也證實(shí)，氨甲環(huán)酸局部用藥能有效減少腰椎后路椎間融合術(shù)中失血量，降低輸血率，并縮短了術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[27]發(fā)現(xiàn)，靜脈予以氨甲環(huán)酸可能是有效減少腰椎后路椎間融合術(shù)中失血發(fā)生的重要措施，術(shù)前使用和術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可顯著減少顯性和隱性失血量，而且不影響患者的凝血功能；局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效地減少術(shù)后引流量，但并不能減少術(shù)中失血量，因此局部用藥患者的總失血量大于靜脈用藥。目前關(guān)于脊柱手術(shù)中氨甲環(huán)酸的使用，不論是靜脈給藥亦或是局部用藥，劑量的規(guī)范化及其所引發(fā)的安全性問題均需進(jìn)一步探討。

蛇毒血凝酶也是一種有效的術(shù)中止血藥，其屬于一種活性酶止血?jiǎng)?，含有凝血因子X激活物，具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)輕及耐受性好等特點(diǎn)，而且不影響血液中凝血酶原和血小板數(shù)量，在正常血管內(nèi)無血小板凝聚作用，無血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)自主研發(fā)的尖吻蝮蛇血凝酶已被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，其不激活凝血因子ⅩⅢ而使傷口處加速止血，且不會(huì)使纖維蛋白聚體進(jìn)一步交聯(lián)形成血栓，因此有著較高的安全性與有效性[28-29]。Hu等[30]研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱融合手術(shù)中使用蛇毒血凝酶的患者圍手術(shù)期總失血量較安慰劑對(duì)照組減少31%。但蛇毒血凝酶屬于異種蛋白制品，過敏患者使用后可發(fā)生呼吸困難、喉頭水腫、口唇微紺、聲音嘶啞，聞及犬吠音，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克危及生命，因此在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征以防過敏事件的發(fā)生，尤其是首次用藥患者使用前更應(yīng)做好積極準(zhǔn)備[31-33]。此外，有學(xué)者將氨甲環(huán)酸與蛇毒血凝酶藥物聯(lián)合應(yīng)用控制脊柱外科手術(shù)中失血也取得了很好的療效，術(shù)后引流量明顯減少[34]。

2.3 局部止血技術(shù)

2.3.1 電凝止血 電刀和雙極電凝止血均是通過產(chǎn)熱對(duì)局部明確的失血點(diǎn)進(jìn)行燒灼止血，尤其是椎旁和肌肉層的小動(dòng)靜脈，止血效果確切。與傳統(tǒng)的單極電刀相比，雙極電凝操作精度高、電灼傷范圍小，在精細(xì)外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。Lan等[35]對(duì)500例脊柱外科手術(shù)患者失血療效的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雙極電凝減少了手術(shù)失血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，推薦在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用此方法。但電凝止血有可能造成神經(jīng)或組織損傷。Ohyama等[36]在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，平行方向的雙極燒灼使周圍溫度升高至60.98 ℃，半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的神經(jīng)發(fā)生組織學(xué)損傷，然而當(dāng)雙極鉗垂直于神經(jīng)時(shí)，溫度僅達(dá)到40.48 ℃；此外，燒灼期間使用0.9%氯化鈉溶液沖洗也可抑制溫度升高并防止神經(jīng)損傷。因此，在神經(jīng)根附近進(jìn)行雙極電凝時(shí)，雙極鉗應(yīng)垂直于神經(jīng)根放置；如果雙極鉗不能垂直放置，建議用0.9%氯化鈉溶液沖洗以防止神經(jīng)根損傷。雙極鉗尖散熱可引起鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)的熱損傷，并且電刀也有可能灼傷皮膚邊緣，因此在使用過程中應(yīng)謹(jǐn)慎，電凝時(shí)應(yīng)先夾住失血組織再踏下工作開關(guān)，并保持雙極電凝鑷尖的清潔以避免鑷尖焦痂造成電凝不完全，甚至發(fā)生粘連而撕破血管。近年來，一些學(xué)者設(shè)計(jì)了熱管型或其他類型的雙極鑷以減少周圍組織溫度升高[37]，也有學(xué)者研發(fā)了能夠在較低溫度下止血的新電凝裝置[38]。這些新型設(shè)備有望進(jìn)一步降低手術(shù)中周圍組織損傷的發(fā)生率。

2.3.2 超聲骨刀 超聲骨刀是一種新型手術(shù)設(shè)備，其原理為通過微振動(dòng)產(chǎn)生的能量來破壞局部組織。超聲骨刀通過自灌溉系統(tǒng)提供潤(rùn)滑和冷卻以減少作業(yè)部位的熱損傷，同時(shí)軟組織因聲阻抗較低可以避免損傷，因此提供了一種精確的骨切割方法，并降低了硬膜和神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)[39]。超聲骨刀獨(dú)特的性能能夠保護(hù)脊柱解剖中的神經(jīng)和血管，降低截骨過程中骨面的熱效應(yīng)，從而減少手術(shù)失血量、縮短手術(shù)時(shí)間。Dave等[40]對(duì)超聲骨刀與常規(guī)方法在頸椎椎板切除術(shù)中的療效和安全性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，超聲骨刀較傳統(tǒng)方法(咬骨鉗、高速鉆孔機(jī))減少了術(shù)中失血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，具有更準(zhǔn)確、安全、快速切除骨質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)。超聲骨刀在臨床應(yīng)用中可以減少圍手術(shù)期失血量的這一優(yōu)點(diǎn)也被其他學(xué)者廣泛認(rèn)可[41-42]。

2.3.3 局部壓迫封堵止血材料 骨蠟和明膠海綿都是手術(shù)中常用的局部壓迫封堵止血材料，有效用于截骨過程中松質(zhì)骨骨面滲血和手術(shù)過程中局部軟組織滲血的止血[43-44]。但這些輔助止血材料用于圍手術(shù)期止血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。骨蠟用于脊柱外科手術(shù)時(shí)，需要捏壓成不同大小形狀，可能會(huì)因不慎掉落或用量過多造成椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫和異物反應(yīng)[45-46]。明膠海綿止血?jiǎng)t為腰椎后路手術(shù)后患者椎管內(nèi)血腫形成的獨(dú)立影響因素[47]。此外，有學(xué)者報(bào)道了1例11歲女童接受脊柱側(cè)凸矯正后路融合術(shù)時(shí)因止血明膠海綿不慎進(jìn)入脊髓靜脈循環(huán)發(fā)生急性肺栓塞而致死的嚴(yán)重病例[48]。

有研究人員將浸泡了止血類藥物(氨甲環(huán)酸[49]、血凝酶[50])的明膠海綿應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)局部止血，結(jié)合凝血酶的化學(xué)止血機(jī)制和明膠海綿的機(jī)械止血特性，獲得了良好的效果且具有安全性。然而，凝血酶浸透的明膠海綿的制備復(fù)雜且費(fèi)時(shí)，這可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[51]，而且關(guān)于其在脊柱外科手術(shù)中的功效尚無共識(shí)。目前，醫(yī)療市場(chǎng)上也有一些新型的止血材料，如可吸收的流體明膠和微孔多聚糖止血粉，這些新型材料使用更加方便，對(duì)創(chuàng)面的覆蓋更加良好，術(shù)中止血效果也更加確切[52-53]。但目前關(guān)于新型止血材料安全性與不良事件的報(bào)道還較少，因此在應(yīng)用過程中仍需細(xì)致觀察，并進(jìn)一步研究探討。

3 結(jié) 語

脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期失血過多會(huì)增加手術(shù)區(qū)域壞死和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是容易發(fā)生與失血相關(guān)的并發(fā)癥，如椎管內(nèi)血腫、術(shù)后感染等。此外，過度失血還可導(dǎo)致死亡率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。脊柱外科手術(shù)的止血可以通過傳統(tǒng)的技術(shù)，如壓迫填塞和結(jié)扎；然而當(dāng)遇到失血復(fù)雜的創(chuàng)傷和無法有效控制的失血或較難進(jìn)入手術(shù)區(qū)域時(shí)，也可以使用新型技術(shù)手段輔助止血。但不論是哪種止血方式，目前都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者在使用過程中應(yīng)本著對(duì)患者健康安全負(fù)責(zé)的態(tài)度，全面評(píng)估、合理選擇、謹(jǐn)慎使用。相信隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)一步發(fā)展，一定會(huì)有更方便、更安全的新型止血技術(shù)出現(xiàn)，以造福更多的患者。