分期辨治原發(fā)免疫性血小板減少癥臨證擷要

楊 陽 施 美 郭子敬 肖匯穎 王永敏 喬彤彤 胡冬菊

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北石家莊050011）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種常見的自身免疫性出血性疾病，以外周血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一線治療以使用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白等為主，二線治療推薦促血小板生成藥物（如重組人血小板生成素、艾曲泊帕）、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）等[2]，但因價格昂貴、不良反應(yīng)明顯、停藥后復(fù)發(fā)率高以及易產(chǎn)生耐藥性等，患者常不能堅持治療，遷延發(fā)展為慢性、難治性ITP，嚴(yán)重增加了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)ITP的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“血證”“紫癜”“葡萄疫”等范疇[3]，中醫(yī)藥以其整體觀念、辨證論治的特點，在解決刻下癥狀及穩(wěn)定長期療效方面有獨特的優(yōu)勢，可增效減毒，減少復(fù)發(fā)。多年來我們采取分期辨治的方案治療ITP患者，臨床取效滿意，現(xiàn)將治療經(jīng)驗介紹如下。

1 分期辨證，明晰病機(jī)

1.1 急性期——風(fēng)熱傷絡(luò)，當(dāng)分虛實 ITP急性期新病突起，主要病因為風(fēng)、熱、火，多見于上呼吸道感染及各種炎癥之后，可見患者血小板計數(shù)（PLT）在數(shù)天之內(nèi)迅速下降，甚至嚴(yán)重低于安全范圍，皮膚出血點遍布周身。此期ITP常由外感誘發(fā)，發(fā)病急驟，變化快，病位游移不定，均符合風(fēng)熱邪氣致病的特點。風(fēng)熱相搏而灼傷脈絡(luò)，血熱內(nèi)行而血流加速，溢出脈外發(fā)為紫癜?；鸪Ｗ詢?nèi)生[4]，風(fēng)熱之邪引動內(nèi)伏之火，煎灼陰液精血，致陰虛火旺之證。血小板是血細(xì)胞的組成部分，本屬陰血，隨著血小板減少則陰血更虧，虛火更盛，迫血妄行，引起各種出血癥狀。

1.2 慢性期——久病傷正，當(dāng)辨臟腑 ITP慢性期久病傷正、損及臟腑是疾病反復(fù)的關(guān)鍵。ITP兒童患者因形氣未充，肺臟嬌嫩，脾氣虧虛，故病邪侵襲機(jī)體無力抵抗，致使肺脾氣虛；女性患者久病失調(diào)，思慮過度，加之長期慢性失血，氣血虧耗，致使心脾兩虛；青壯年患者因嗜食煙酒辛辣、加班熬夜、情志過極等因素，肝郁化火，煎灼陰液，或肝氣升發(fā)不暢，氣機(jī)阻滯，致使肝脾腎虧虛；老年患者脾腎已虧、氣血乏源而脾陽不振，命門火衰而腎陽不溫，致使脾腎陽虛。加之患病日久，長期服用激素類、免疫抑制劑等西藥以及病情的遷延反復(fù)，此期患者也會表現(xiàn)為諸臟功能減弱。

2 分期論治，選方用藥

2.1 急性期——治標(biāo)止血

2.1.1 疏風(fēng)清熱，涼血止血 ITP急性期常見于兒童及青壯年，就診時往往血小板已重度降低，表現(xiàn)為皮膚出血點遍及周身，色紫鮮紅，伴鼻衄、齒衄、月經(jīng)量多等，部分患者兼有發(fā)熱、口渴、大便干燥，舌脈可見舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩、脈浮數(shù)或滑數(shù)。治以疏風(fēng)清熱、涼血止血。方選銀翹散合茜根散加減，藥物組成：金銀花15 g、連翹15 g、荊芥炭10 g、防風(fēng)10 g、茜草15 g、紫草10 g、大青葉10 g、牡丹皮15 g、梔子10 g。出血明顯者加三粉散（水牛角粉10～30 g、羚羊角粉0.3～0.6 g、三七粉2～4 g）沖服。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]曰：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！狈街薪疸y花甘寒，連翹苦微寒，二藥合用可清熱解毒、透散表邪；防風(fēng)辛溫發(fā)散，祛風(fēng)解表；血遇黑則止，荊芥炭止血；茜草、紫草、大青葉善走血分，既能涼血止血，又可活血行血；牡丹皮、梔子瀉火解毒、調(diào)暢氣血。“三粉”功專止血，水牛角粉咸寒直入血分，涼血止血治熱毒風(fēng)；羚羊角粉咸苦走肝經(jīng)，止血清大熱；三七粉味甘性溫，活血止血促凝血[6]。

2.1.2 滋陰降火，寧絡(luò)止血 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITP的發(fā)病為一種異常免疫反應(yīng)[7]，我們發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)學(xué)“火熱”致病相近，多因嗜食辛辣、熬夜、焦慮等導(dǎo)致免疫功能紊亂，尤其是體質(zhì)偏瘦的青壯年好發(fā)，常表現(xiàn)為皮膚紫癜時發(fā)時止，兼有低熱、盜汗、心煩不寧、月經(jīng)過多，舌脈多表現(xiàn)為舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)。治以滋陰降火、寧絡(luò)止血。方選青蒿鱉甲湯合大補陰丸加減，藥物組成：青蒿6 g、鱉甲15 g、知母6 g、黃柏6 g、茜草15 g、紫草15 g、生地黃12 g、牡丹皮15 g、梔子10 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g、玄參12 g、麥冬10 g、煅牡蠣30 g、仙鶴草30 g、三七粉2 g?！稖夭l辨》[8]曰：“邪氣深伏陰分，混于氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥?！摈M甲咸寒直入陰分，走肝益腎以通絡(luò)，入絡(luò)搜邪，滋陰效果顯著，青蒿苦寒，芳香辛散，清熱透邪，二藥合用先入后出，使陰分伏邪外達(dá)；知母味甘入肺經(jīng)，生津潤燥，黃柏味苦沉降，瀉火解毒，二藥相合清熱除邪兼可滋陰；生地黃、牡丹皮、梔子、女貞子、墨旱蓮等滋陰養(yǎng)血、涼血止血，可瀉血中伏火；玄參、麥冬、煅牡蠣咸寒引藥入腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰，緩氣傷之燥性；三七粉、仙鶴草、茜草、紫草止血不留瘀，活血不傷正。

2.2 慢性期——固本培元

2.2.1 補肺益氣，調(diào)和營衛(wèi) 我們臨證時觀察到，感冒是誘使ITP復(fù)發(fā)的最主要原因之一，以兒童多見。若患兒面色蒼白，體虛自汗，感冒反復(fù)發(fā)作，納食不香，大便溏薄，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱，多屬肺脾氣虛之證。治以補肺益氣、調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯合四君子湯加減，藥物組成：黨參9 g、黃芪15 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、山藥15 g、靈芝10 g、桂枝9 g、白芍10 g、生姜9 g、大棗10 g、炙甘草6 g。桂枝辛甘化陽，助氣通血脈；白芍酸甘化陰，斂陰養(yǎng)營血；生姜辛散，佐桂枝守外兼和胃；大棗甘緩，助白芍濟(jì)內(nèi)兼補中；炙甘草甘平，溫而實衛(wèi)，滋而和營，調(diào)和諸藥；黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，恢復(fù)中焦生機(jī)，培土生金；靈芝甘平，補氣安神，提高免疫。中醫(yī)學(xué)雖歷來認(rèn)為“桂枝動血”[9]，但我們結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，認(rèn)為只要PLT不低于20×109/L，且配伍得當(dāng)，即可應(yīng)用。經(jīng)過一段時間的治療，此類患者再遇外感時血小板不降而升，則ITP痊愈在望。

2.2.2 健脾養(yǎng)心，補氣攝血 女性因其生理特點本有月經(jīng)失血，又因家庭、社會的雙重壓力，暗傷心脾，易使疾病反復(fù)發(fā)作，常表現(xiàn)為紫癜色淡不消、面色萎黃、心悸失眠、體倦食少，舌脈可見舌淡、苔薄白、脈弦細(xì)或細(xì)弱。治以健脾養(yǎng)心、補氣攝血。方用歸脾丸合甘麥大棗湯加減，藥物組成：黨參10 g、黃芪15 g、白術(shù)9 g、當(dāng)歸9 g、熟地黃9 g、龍眼肉9 g、炒酸棗仁9 g、遠(yuǎn)志6 g、柴胡9 g、木香3 g、仙鶴草15 g、浮小麥15 g、大棗10 g、生甘草3 g。方中黨參、白術(shù)、黃芪甘溫補脾益氣，氣旺則血生血固；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，血寧則自循常道；當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉甘溫養(yǎng)心滋肝血；柴胡、木香解郁調(diào)中疏肝氣；大棗、生甘草益氣和中、潤燥緩急。

2.2.3 清疏肝郁，氣血同調(diào) ITP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，氣血互根互依，血的正常生理活動有賴于氣的功能正常，氣血和諧有賴于五臟的正?；顒?。五臟之中，肝既能藏血調(diào)血，又能疏泄無形之氣，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽。我們臨證時發(fā)現(xiàn)對于復(fù)發(fā)、難治的ITP，以清、疏、柔法從肝論治，是一種非常有效的治療思路。（1）疏肝法：這類患者紫癜反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作大多與感冒有關(guān)，癥見面色少華、精神差，舌淡紅、苔薄，脈浮弦數(shù)有力。后雖感冒已愈，但脈仍有浮弦數(shù)之象，說明邪氣未去，風(fēng)邪糾纏于少陽經(jīng)，郁而化熱，迫血妄行。方用小柴胡湯加減，藥物組成：柴胡15 g、黃芩9 g、清半夏9 g、黨參10 g、炒苦杏仁9 g、前胡9 g、荊芥炭15 g、防風(fēng)10 g、麻黃6 g、陳皮10 g、厚樸10 g、仙鶴草20 g、炙甘草9 g、生姜6 g、大棗9 g。疏肝之法重在和解少陽。柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，可疏泄氣機(jī)之郁滯，透泄少陽半表之邪，其氣升散；黃芩苦寒主入肺經(jīng)，善瀉火解毒，其味降泄。二藥是和解少陽的基本藥對，可恢復(fù)肝升肺降之性，使上焦得通，津液得下，胃氣得和。（2）柔肝法：此類患者以女性多見，勞累后易發(fā)，癥見紫癜纏綿、情緒不穩(wěn)、月經(jīng)量多、脅肋隱痛、脈細(xì)弦。方用四物湯合逍遙散加減，藥物組成：白芍30 g、當(dāng)歸30 g、熟地黃25 g、柴胡10 g、茯苓30 g、炒酸棗仁30 g、白術(shù)30 g、炙甘草15 g。柔肝之法重在養(yǎng)血斂肝陰。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，主治肝陰不足、血虛肝旺時用量宜大，若患者平素易腹瀉，大便偏稀，則酌情減少白芍用量；炒酸棗仁，取其酸味可入肝，斂陰養(yǎng)血；當(dāng)歸、熟地黃等滋陰藥可增養(yǎng)血之性，配柴胡等疏肝之品可增解郁柔肝之功。（3）清肝法：此類患者紫癜發(fā)作情況與情緒劇烈變化相關(guān)，多伴口苦咽干、脅痛脹滿，脈弦數(shù)或滑數(shù)。方用化肝煎加減，藥物組成：青皮6 g、陳皮6 g、牡丹皮15 g、白芍15 g、梔子9 g、龍膽草10 g、夏枯草10 g、浙貝母9 g、澤瀉9 g。清肝之法重在平逆散郁火。牡丹皮和血涼血生血，善行血滯，滯去而郁熱自解，用量宜大，15～30 g；梔子善宣郁火除煩熱，合牡丹皮降火下行，使熱從小便而去，給邪以出路；白芍養(yǎng)血和營、柔肝平肝，可緩牡丹皮苦寒直折之性，二藥合用清血熱、瀉肝火，以防郁熱傷肝；梔子、牡丹皮、白芍三藥相配，氣血同治，清肝瀉熱涼血之力尤強，以防火動傷血；青皮、陳皮二藥相配，可調(diào)理肝脾氣機(jī)，防肝木乘脾。

2.2.4 溫補脾腎，填精益髓 慢性ITP患者往往在早期治療過程中應(yīng)用了大量涼血止血藥物，苦寒傷陽，加之年老脾腎已虧，元陽不足，故常見披覆數(shù)衣仍覺寒冷，兼有四肢不溫、小便清長、喜熱飲、舌淡胖邊有齒痕、脈沉等一派脾腎陽虛之象。治以溫補脾腎、填精益髓。方選右歸丸加減，藥物組成：肉桂6 g、制附子6 g、山藥15 g、山萸肉15 g、熟地黃15 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉10 g、菟絲子30 g、鎖陽10 g、枸杞子10 g、黃精10 g。制附子大辛大熱生陽助火，加肉桂可引火歸元，既補下焦陽虛，又治中焦虛憊，從而助氣化生復(fù)；熟地黃補腎陰填精；山藥補脾陰益氣；山萸肉補肝陰養(yǎng)血；納入小劑量肉桂、制附子于滋陰劑中微微生火，振奮元陽。

3 治療特色

3.1 巧用甘寒、咸寒藥物 出血性疾病首責(zé)血熱，熱者寒之，苦寒藥如黃連、黃芩等清熱降火之力雖強，但過用、久用易攻伐五臟之生氣，冰伏內(nèi)火，引起陽衰之變。我們臨證時時注意血液?？撇∪巳菀壮鲅l(fā)熱、感染等特點，尤其注重甘寒、咸寒藥物的使用。甘寒藥如金銀花、蒲公英、太子參、麥冬、生地黃、滑石、澤瀉等，《本草備要·藥性總義》[10]曰：“甘者能補、能和、能緩”，甘寒藥物在清解風(fēng)熱的同時，緩其寒凝之性，止血不留伏邪，還可預(yù)防瘀血生成；咸寒藥如玄參、牡蠣、水牛角、龜甲、鱉甲、紫草等，《類經(jīng)》[11]云：“熱為火氣，水能勝之，宜治以咸寒”，咸寒之品可直入血分，清熱涼血、瀉火解毒，還可引經(jīng)入腎，斂津液、充腎水、降火氣。

3.2 酌加風(fēng)藥，散火止血 酌加風(fēng)藥也是治療出血性疾病的另一用藥特色。風(fēng)藥是指具有辛味、質(zhì)地輕薄、藥性升浮，稟肝木生發(fā)，具有流通疏散之性的藥物[12]。ITP為自身免疫性出血性疾病，風(fēng)藥能抗組胺、調(diào)節(jié)免疫，炒炭可止血[13]。（1）急性期風(fēng)熱相搏致病，酌加風(fēng)藥可從病因入手祛除風(fēng)邪，取其辛散之性，宣透熱邪、散火解毒以安血絡(luò)，如銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子等；陰虛火旺擾動血絡(luò)者，配伍風(fēng)藥既能升陰液上濟(jì)心火，又能引火熱從外而散，如于青蒿鱉甲湯中加入升麻、羌活等。（2）治療慢性期肺脾氣虛型ITP，加入風(fēng)藥可升脾氣，脾氣升則脾運得健，自可化生營衛(wèi)氣血，上歸于肺，肺宣發(fā)營衛(wèi)之氣，輸布于皮毛，則正復(fù)邪除，如桂枝湯中的桂枝、四君子湯加黃芪等。（3）治療肝郁血虛型ITP，加入風(fēng)藥可疏肝解郁，風(fēng)藥具有升發(fā)之功，順應(yīng)肝木上升條達(dá)之性，如逍遙丸中的柴胡、薄荷等。（4）治療肝腎不足型ITP，由于方中多用血肉有情等滋膩之物，易阻滯氣機(jī)，而風(fēng)藥可調(diào)暢氣機(jī)，于補劑之中酌加風(fēng)藥，則全方靈動，如于六味地黃湯中加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等。

3.3 善用溫補增效 應(yīng)用足量激素后，部分ITP患者的PLT迅速提高，但同時伴有面色赤紅、興奮失眠、血壓升高等表現(xiàn)，據(jù)此我們將激素歸于中醫(yī)學(xué)“辛溫藥”范疇，效如附子、肉桂等。但是這類藥物純陽無補，且隨著用藥時間的延長，患者逐漸出現(xiàn)神疲乏力、體型肥胖，舌質(zhì)從最初鮮紅逐漸變?yōu)榈执?。故我們認(rèn)為激素使用初期的高療效激發(fā)了體內(nèi)潛藏的元陽，隨著治療日久，體內(nèi)元陽儲備漸少，患者漸呈一派陽虛火衰之象。因此，在ITP治療后期，于激素逐漸減量停藥的同時酌加“溫補類”中藥，如淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、仙茅、淫羊藿等溫煦腎陽，陽化而陰血生，以平穩(wěn)過渡，使PLT保持穩(wěn)定[14]。

4 驗案舉隅（胡冬菊主診）

臧某，女，17歲。2022年4月27日初診。

主訴：皮膚散在出血點半月余，鼻出血1 d。患者既往有慢性、難治性ITP病史5年余，半月前因感冒復(fù)發(fā)，查血常規(guī)示：PLT 5×109/L。刻下：周身皮膚散在出血點，顏色鮮紅，鼻衄，面色紅，納食可，夜寐可，小便正常，大便偏稀，舌尖點刺而紅、苔薄黃，脈浮弦數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)免疫性血小板減少癥（急性期）；中醫(yī)診斷：紫癜病（風(fēng)熱火盛證）。治以祛風(fēng)清熱、涼血止血。方選銀翹散合茜根散加減。處方：

金銀花15 g，連翹15 g，牡丹皮15 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，蘆根15 g，炒白扁豆15 g，炒牛蒡子15 g，山藥30 g，水牛角15 g，三七粉4 g，梔子10 g，荊芥炭10 g，防風(fēng)10 g，生甘草15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。同時予甲潑尼龍片24 mg/d口服，7 d后復(fù)查血常規(guī)，并囑其注意休息，避風(fēng)寒，忌食辛辣、寒涼之物。

2022年5月3日二診：皮膚散在出血點較前減少，鼻衄已止，感冒痊愈，自覺煩躁乏力，月經(jīng)淋漓，量中等偏多，納食一般，夜寐可，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。查血常規(guī)示：PLT為45×109/L。此時，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，可辨為肝郁化火證，治以疏肝解郁、清熱涼血，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏12 g，黨參10 g，炙甘草6 g，炒苦杏仁12 g，前胡12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，防風(fēng)12 g，荊芥炭12 g，桔梗12 g，厚樸15 g，仙鶴草30 g。14劑。繼予甲潑尼龍片口服，劑量減至20 mg/d。

2022年5月17日三診：乏力明顯改善，皮膚無新增出血點，月經(jīng)量較前減少，納寐可。查血常規(guī)示：PLT為110×109/L。予二診方去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚樸，加白術(shù)15 g、升麻6 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g，21劑。甲潑尼龍片減至12 mg/d。

后患者定期隨診，調(diào)治2個月后逐漸減停甲潑尼龍片，繼予中藥口服?，F(xiàn)諸癥平穩(wěn)，無新發(fā)出血，PLT穩(wěn)定在正常范圍。

按：本案患者病情反復(fù)發(fā)作，為慢性、難治性ITP。此次就診因感冒誘發(fā)，初診時出血癥狀明顯，我們辨其為ITP急性期，證屬外感風(fēng)熱、火熱熾盛，加之為高三學(xué)生，平素勞累，精神壓力較大，內(nèi)有郁火，外邪引動內(nèi)火，內(nèi)外合病。急則治其標(biāo)，以止血為要，予甲潑尼龍片口服的同時方選銀翹散合茜根散加減，祛風(fēng)清熱、涼血止血。方中牡丹皮、梔子、赤芍、生地黃滋陰涼血；牛膝、蘆根引血（火）下行，給邪以出路；炒白扁豆、山藥、生甘草補脾益氣、顧護(hù)正氣；水牛角、三七粉活血止血；以金銀花、連翹甘寒清熱，代替苦寒藥物以免傷正之弊；以風(fēng)藥炒牛蒡子、防風(fēng)辛散透邪，調(diào)節(jié)免疫；荊芥炒炭加強止血之力?；颊呒韧眉に赜行В瘦o以甲潑泥龍片口服助血小板提升至安全范圍，減少出血。二診時，雖月經(jīng)量多，但紫癜較前減輕，鼻衄已止，PLT恢復(fù)至安全范圍，治則固本培元。又患者煩躁乏力、脈弦，此為少陽不暢、肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，此期應(yīng)從肝論治，予小柴胡湯加減以疏肝解少陽之郁。方中柴胡順肝木上升條達(dá)之性，與黃芩相配和解少陽、調(diào)樞機(jī)；前胡、桔梗、炒苦杏仁疏風(fēng)宣肺、散余熱；陳皮、厚樸、清半夏和胃降逆、理氣機(jī)；茯苓、黨參、炙甘草健脾扶正、助運化；仙鶴草收斂止血兼補虛；風(fēng)藥防風(fēng)、荊芥炭止血調(diào)免疫。因激素不宜直接停服，故根據(jù)患者PLT及出血情況逐漸減少甲潑泥龍片用量。三診時，考慮患者長期慢性失血，氣隨血去而虧，去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚樸等理氣之品以防氣血更傷；加白芍、當(dāng)歸酸甘化陰、柔肝血，熟地黃、女貞子、墨旱蓮等滋陰補肝腎，白術(shù)益氣健脾，合風(fēng)藥升麻，以其辛散流通之性，助脾氣升提、正氣恢復(fù)。后隨訪，患者未見明顯不適，甲潑尼龍片逐漸減停后PLT仍較為穩(wěn)定，繼以中藥漸養(yǎng)氣血，使機(jī)體逐漸恢復(fù)自身免疫。