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    分期辨治原發(fā)免疫性血小板減少癥臨證擷要

    2023-04-16 06:01:06郭子敬肖匯穎王永敏喬彤彤胡冬菊
    江蘇中醫(yī)藥 2023年3期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)藥牡丹皮涼血

    楊 陽 施 美 郭子敬 肖匯穎 王永敏 喬彤彤 胡冬菊

    (1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北石家莊050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北石家莊050011)

    原發(fā)免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)是一種常見的自身免疫性出血性疾病,以外周血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?;蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現(xiàn)[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一線治療以使用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白等為主,二線治療推薦促血小板生成藥物(如重組人血小板生成素、艾曲泊帕)、抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)等[2],但因價格昂貴、不良反應(yīng)明顯、停藥后復(fù)發(fā)率高以及易產(chǎn)生耐藥性等,患者常不能堅持治療,遷延發(fā)展為慢性、難治性ITP,嚴(yán)重增加了患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)ITP的臨床癥狀表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)學(xué)“血證”“紫癜”“葡萄疫”等范疇[3],中醫(yī)藥以其整體觀念、辨證論治的特點,在解決刻下癥狀及穩(wěn)定長期療效方面有獨特的優(yōu)勢,可增效減毒,減少復(fù)發(fā)。多年來我們采取分期辨治的方案治療ITP患者,臨床取效滿意,現(xiàn)將治療經(jīng)驗介紹如下。

    1 分期辨證,明晰病機(jī)

    1.1 急性期——風(fēng)熱傷絡(luò),當(dāng)分虛實 ITP急性期新病突起,主要病因為風(fēng)、熱、火,多見于上呼吸道感染及各種炎癥之后,可見患者血小板計數(shù)(PLT)在數(shù)天之內(nèi)迅速下降,甚至嚴(yán)重低于安全范圍,皮膚出血點遍布周身。此期ITP常由外感誘發(fā),發(fā)病急驟,變化快,病位游移不定,均符合風(fēng)熱邪氣致病的特點。風(fēng)熱相搏而灼傷脈絡(luò),血熱內(nèi)行而血流加速,溢出脈外發(fā)為紫癜?;鸪W詢?nèi)生[4],風(fēng)熱之邪引動內(nèi)伏之火,煎灼陰液精血,致陰虛火旺之證。血小板是血細(xì)胞的組成部分,本屬陰血,隨著血小板減少則陰血更虧,虛火更盛,迫血妄行,引起各種出血癥狀。

    1.2 慢性期——久病傷正,當(dāng)辨臟腑 ITP慢性期久病傷正、損及臟腑是疾病反復(fù)的關(guān)鍵。ITP兒童患者因形氣未充,肺臟嬌嫩,脾氣虧虛,故病邪侵襲機(jī)體無力抵抗,致使肺脾氣虛;女性患者久病失調(diào),思慮過度,加之長期慢性失血,氣血虧耗,致使心脾兩虛;青壯年患者因嗜食煙酒辛辣、加班熬夜、情志過極等因素,肝郁化火,煎灼陰液,或肝氣升發(fā)不暢,氣機(jī)阻滯,致使肝脾腎虧虛;老年患者脾腎已虧、氣血乏源而脾陽不振,命門火衰而腎陽不溫,致使脾腎陽虛。加之患病日久,長期服用激素類、免疫抑制劑等西藥以及病情的遷延反復(fù),此期患者也會表現(xiàn)為諸臟功能減弱。

    2 分期論治,選方用藥

    2.1 急性期——治標(biāo)止血

    2.1.1 疏風(fēng)清熱,涼血止血 ITP急性期常見于兒童及青壯年,就診時往往血小板已重度降低,表現(xiàn)為皮膚出血點遍及周身,色紫鮮紅,伴鼻衄、齒衄、月經(jīng)量多等,部分患者兼有發(fā)熱、口渴、大便干燥,舌脈可見舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩、脈浮數(shù)或滑數(shù)。治以疏風(fēng)清熱、涼血止血。方選銀翹散合茜根散加減,藥物組成:金銀花15 g、連翹15 g、荊芥炭10 g、防風(fēng)10 g、茜草15 g、紫草10 g、大青葉10 g、牡丹皮15 g、梔子10 g。出血明顯者加三粉散(水牛角粉10~30 g、羚羊角粉0.3~0.6 g、三七粉2~4 g)沖服。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]曰:“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之;熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之?!狈街薪疸y花甘寒,連翹苦微寒,二藥合用可清熱解毒、透散表邪;防風(fēng)辛溫發(fā)散,祛風(fēng)解表;血遇黑則止,荊芥炭止血;茜草、紫草、大青葉善走血分,既能涼血止血,又可活血行血;牡丹皮、梔子瀉火解毒、調(diào)暢氣血。“三粉”功專止血,水牛角粉咸寒直入血分,涼血止血治熱毒風(fēng);羚羊角粉咸苦走肝經(jīng),止血清大熱;三七粉味甘性溫,活血止血促凝血[6]。

    2.1.2 滋陰降火,寧絡(luò)止血 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,ITP的發(fā)病為一種異常免疫反應(yīng)[7],我們發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)學(xué)“火熱”致病相近,多因嗜食辛辣、熬夜、焦慮等導(dǎo)致免疫功能紊亂,尤其是體質(zhì)偏瘦的青壯年好發(fā),常表現(xiàn)為皮膚紫癜時發(fā)時止,兼有低熱、盜汗、心煩不寧、月經(jīng)過多,舌脈多表現(xiàn)為舌紅少津、脈弦細(xì)數(shù)。治以滋陰降火、寧絡(luò)止血。方選青蒿鱉甲湯合大補陰丸加減,藥物組成:青蒿6 g、鱉甲15 g、知母6 g、黃柏6 g、茜草15 g、紫草15 g、生地黃12 g、牡丹皮15 g、梔子10 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g、玄參12 g、麥冬10 g、煅牡蠣30 g、仙鶴草30 g、三七粉2 g?!稖夭l辨》[8]曰:“邪氣深伏陰分,混于氣血之中,不能純用養(yǎng)陰,又非壯火,更不得任用苦燥?!摈M甲咸寒直入陰分,走肝益腎以通絡(luò),入絡(luò)搜邪,滋陰效果顯著,青蒿苦寒,芳香辛散,清熱透邪,二藥合用先入后出,使陰分伏邪外達(dá);知母味甘入肺經(jīng),生津潤燥,黃柏味苦沉降,瀉火解毒,二藥相合清熱除邪兼可滋陰;生地黃、牡丹皮、梔子、女貞子、墨旱蓮等滋陰養(yǎng)血、涼血止血,可瀉血中伏火;玄參、麥冬、煅牡蠣咸寒引藥入腎經(jīng),益氣養(yǎng)陰,緩氣傷之燥性;三七粉、仙鶴草、茜草、紫草止血不留瘀,活血不傷正。

    2.2 慢性期——固本培元

    2.2.1 補肺益氣,調(diào)和營衛(wèi) 我們臨證時觀察到,感冒是誘使ITP復(fù)發(fā)的最主要原因之一,以兒童多見。若患兒面色蒼白,體虛自汗,感冒反復(fù)發(fā)作,納食不香,大便溏薄,舌淡、苔薄,脈細(xì)弱,多屬肺脾氣虛之證。治以補肺益氣、調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯合四君子湯加減,藥物組成:黨參9 g、黃芪15 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、山藥15 g、靈芝10 g、桂枝9 g、白芍10 g、生姜9 g、大棗10 g、炙甘草6 g。桂枝辛甘化陽,助氣通血脈;白芍酸甘化陰,斂陰養(yǎng)營血;生姜辛散,佐桂枝守外兼和胃;大棗甘緩,助白芍濟(jì)內(nèi)兼補中;炙甘草甘平,溫而實衛(wèi),滋而和營,調(diào)和諸藥;黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣,恢復(fù)中焦生機(jī),培土生金;靈芝甘平,補氣安神,提高免疫。中醫(yī)學(xué)雖歷來認(rèn)為“桂枝動血”[9],但我們結(jié)合長期臨床經(jīng)驗,認(rèn)為只要PLT不低于20×109/L,且配伍得當(dāng),即可應(yīng)用。經(jīng)過一段時間的治療,此類患者再遇外感時血小板不降而升,則ITP痊愈在望。

    2.2.2 健脾養(yǎng)心,補氣攝血 女性因其生理特點本有月經(jīng)失血,又因家庭、社會的雙重壓力,暗傷心脾,易使疾病反復(fù)發(fā)作,常表現(xiàn)為紫癜色淡不消、面色萎黃、心悸失眠、體倦食少,舌脈可見舌淡、苔薄白、脈弦細(xì)或細(xì)弱。治以健脾養(yǎng)心、補氣攝血。方用歸脾丸合甘麥大棗湯加減,藥物組成:黨參10 g、黃芪15 g、白術(shù)9 g、當(dāng)歸9 g、熟地黃9 g、龍眼肉9 g、炒酸棗仁9 g、遠(yuǎn)志6 g、柴胡9 g、木香3 g、仙鶴草15 g、浮小麥15 g、大棗10 g、生甘草3 g。方中黨參、白術(shù)、黃芪甘溫補脾益氣,氣旺則血生血固;炒酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神,血寧則自循常道;當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉甘溫養(yǎng)心滋肝血;柴胡、木香解郁調(diào)中疏肝氣;大棗、生甘草益氣和中、潤燥緩急。

    2.2.3 清疏肝郁,氣血同調(diào) ITP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇,氣血互根互依,血的正常生理活動有賴于氣的功能正常,氣血和諧有賴于五臟的正?;顒?。五臟之中,肝既能藏血調(diào)血,又能疏泄無形之氣,肝以血為體,以氣為用,體陰而用陽。我們臨證時發(fā)現(xiàn)對于復(fù)發(fā)、難治的ITP,以清、疏、柔法從肝論治,是一種非常有效的治療思路。(1)疏肝法:這類患者紫癜反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作大多與感冒有關(guān),癥見面色少華、精神差,舌淡紅、苔薄,脈浮弦數(shù)有力。后雖感冒已愈,但脈仍有浮弦數(shù)之象,說明邪氣未去,風(fēng)邪糾纏于少陽經(jīng),郁而化熱,迫血妄行。方用小柴胡湯加減,藥物組成:柴胡15 g、黃芩9 g、清半夏9 g、黨參10 g、炒苦杏仁9 g、前胡9 g、荊芥炭15 g、防風(fēng)10 g、麻黃6 g、陳皮10 g、厚樸10 g、仙鶴草20 g、炙甘草9 g、生姜6 g、大棗9 g。疏肝之法重在和解少陽。柴胡苦平,入肝膽經(jīng),可疏泄氣機(jī)之郁滯,透泄少陽半表之邪,其氣升散;黃芩苦寒主入肺經(jīng),善瀉火解毒,其味降泄。二藥是和解少陽的基本藥對,可恢復(fù)肝升肺降之性,使上焦得通,津液得下,胃氣得和。(2)柔肝法:此類患者以女性多見,勞累后易發(fā),癥見紫癜纏綿、情緒不穩(wěn)、月經(jīng)量多、脅肋隱痛、脈細(xì)弦。方用四物湯合逍遙散加減,藥物組成:白芍30 g、當(dāng)歸30 g、熟地黃25 g、柴胡10 g、茯苓30 g、炒酸棗仁30 g、白術(shù)30 g、炙甘草15 g。柔肝之法重在養(yǎng)血斂肝陰。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急,主治肝陰不足、血虛肝旺時用量宜大,若患者平素易腹瀉,大便偏稀,則酌情減少白芍用量;炒酸棗仁,取其酸味可入肝,斂陰養(yǎng)血;當(dāng)歸、熟地黃等滋陰藥可增養(yǎng)血之性,配柴胡等疏肝之品可增解郁柔肝之功。(3)清肝法:此類患者紫癜發(fā)作情況與情緒劇烈變化相關(guān),多伴口苦咽干、脅痛脹滿,脈弦數(shù)或滑數(shù)。方用化肝煎加減,藥物組成:青皮6 g、陳皮6 g、牡丹皮15 g、白芍15 g、梔子9 g、龍膽草10 g、夏枯草10 g、浙貝母9 g、澤瀉9 g。清肝之法重在平逆散郁火。牡丹皮和血涼血生血,善行血滯,滯去而郁熱自解,用量宜大,15~30 g;梔子善宣郁火除煩熱,合牡丹皮降火下行,使熱從小便而去,給邪以出路;白芍養(yǎng)血和營、柔肝平肝,可緩牡丹皮苦寒直折之性,二藥合用清血熱、瀉肝火,以防郁熱傷肝;梔子、牡丹皮、白芍三藥相配,氣血同治,清肝瀉熱涼血之力尤強,以防火動傷血;青皮、陳皮二藥相配,可調(diào)理肝脾氣機(jī),防肝木乘脾。

    2.2.4 溫補脾腎,填精益髓 慢性ITP患者往往在早期治療過程中應(yīng)用了大量涼血止血藥物,苦寒傷陽,加之年老脾腎已虧,元陽不足,故常見披覆數(shù)衣仍覺寒冷,兼有四肢不溫、小便清長、喜熱飲、舌淡胖邊有齒痕、脈沉等一派脾腎陽虛之象。治以溫補脾腎、填精益髓。方選右歸丸加減,藥物組成:肉桂6 g、制附子6 g、山藥15 g、山萸肉15 g、熟地黃15 g、淫羊藿12 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉10 g、菟絲子30 g、鎖陽10 g、枸杞子10 g、黃精10 g。制附子大辛大熱生陽助火,加肉桂可引火歸元,既補下焦陽虛,又治中焦虛憊,從而助氣化生復(fù);熟地黃補腎陰填精;山藥補脾陰益氣;山萸肉補肝陰養(yǎng)血;納入小劑量肉桂、制附子于滋陰劑中微微生火,振奮元陽。

    3 治療特色

    3.1 巧用甘寒、咸寒藥物 出血性疾病首責(zé)血熱,熱者寒之,苦寒藥如黃連、黃芩等清熱降火之力雖強,但過用、久用易攻伐五臟之生氣,冰伏內(nèi)火,引起陽衰之變。我們臨證時時注意血液??撇∪巳菀壮鲅l(fā)熱、感染等特點,尤其注重甘寒、咸寒藥物的使用。甘寒藥如金銀花、蒲公英、太子參、麥冬、生地黃、滑石、澤瀉等,《本草備要·藥性總義》[10]曰:“甘者能補、能和、能緩”,甘寒藥物在清解風(fēng)熱的同時,緩其寒凝之性,止血不留伏邪,還可預(yù)防瘀血生成;咸寒藥如玄參、牡蠣、水牛角、龜甲、鱉甲、紫草等,《類經(jīng)》[11]云:“熱為火氣,水能勝之,宜治以咸寒”,咸寒之品可直入血分,清熱涼血、瀉火解毒,還可引經(jīng)入腎,斂津液、充腎水、降火氣。

    3.2 酌加風(fēng)藥,散火止血 酌加風(fēng)藥也是治療出血性疾病的另一用藥特色。風(fēng)藥是指具有辛味、質(zhì)地輕薄、藥性升浮,稟肝木生發(fā),具有流通疏散之性的藥物[12]。ITP為自身免疫性出血性疾病,風(fēng)藥能抗組胺、調(diào)節(jié)免疫,炒炭可止血[13]。(1)急性期風(fēng)熱相搏致病,酌加風(fēng)藥可從病因入手祛除風(fēng)邪,取其辛散之性,宣透熱邪、散火解毒以安血絡(luò),如銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子等;陰虛火旺擾動血絡(luò)者,配伍風(fēng)藥既能升陰液上濟(jì)心火,又能引火熱從外而散,如于青蒿鱉甲湯中加入升麻、羌活等。(2)治療慢性期肺脾氣虛型ITP,加入風(fēng)藥可升脾氣,脾氣升則脾運得健,自可化生營衛(wèi)氣血,上歸于肺,肺宣發(fā)營衛(wèi)之氣,輸布于皮毛,則正復(fù)邪除,如桂枝湯中的桂枝、四君子湯加黃芪等。(3)治療肝郁血虛型ITP,加入風(fēng)藥可疏肝解郁,風(fēng)藥具有升發(fā)之功,順應(yīng)肝木上升條達(dá)之性,如逍遙丸中的柴胡、薄荷等。(4)治療肝腎不足型ITP,由于方中多用血肉有情等滋膩之物,易阻滯氣機(jī),而風(fēng)藥可調(diào)暢氣機(jī),于補劑之中酌加風(fēng)藥,則全方靈動,如于六味地黃湯中加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等。

    3.3 善用溫補增效 應(yīng)用足量激素后,部分ITP患者的PLT迅速提高,但同時伴有面色赤紅、興奮失眠、血壓升高等表現(xiàn),據(jù)此我們將激素歸于中醫(yī)學(xué)“辛溫藥”范疇,效如附子、肉桂等。但是這類藥物純陽無補,且隨著用藥時間的延長,患者逐漸出現(xiàn)神疲乏力、體型肥胖,舌質(zhì)從最初鮮紅逐漸變?yōu)榈执?。故我們認(rèn)為激素使用初期的高療效激發(fā)了體內(nèi)潛藏的元陽,隨著治療日久,體內(nèi)元陽儲備漸少,患者漸呈一派陽虛火衰之象。因此,在ITP治療后期,于激素逐漸減量停藥的同時酌加“溫補類”中藥,如淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽、仙茅、淫羊藿等溫煦腎陽,陽化而陰血生,以平穩(wěn)過渡,使PLT保持穩(wěn)定[14]。

    4 驗案舉隅(胡冬菊主診)

    臧某,女,17歲。2022年4月27日初診。

    主訴:皮膚散在出血點半月余,鼻出血1 d。患者既往有慢性、難治性ITP病史5年余,半月前因感冒復(fù)發(fā),查血常規(guī)示:PLT 5×109/L。刻下:周身皮膚散在出血點,顏色鮮紅,鼻衄,面色紅,納食可,夜寐可,小便正常,大便偏稀,舌尖點刺而紅、苔薄黃,脈浮弦數(shù)。西醫(yī)診斷:原發(fā)免疫性血小板減少癥(急性期);中醫(yī)診斷:紫癜病(風(fēng)熱火盛證)。治以祛風(fēng)清熱、涼血止血。方選銀翹散合茜根散加減。處方:

    金銀花15 g,連翹15 g,牡丹皮15 g,生地黃15 g,赤芍15 g,牛膝15 g,蘆根15 g,炒白扁豆15 g,炒牛蒡子15 g,山藥30 g,水牛角15 g,三七粉4 g,梔子10 g,荊芥炭10 g,防風(fēng)10 g,生甘草15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。同時予甲潑尼龍片24 mg/d口服,7 d后復(fù)查血常規(guī),并囑其注意休息,避風(fēng)寒,忌食辛辣、寒涼之物。

    2022年5月3日二診:皮膚散在出血點較前減少,鼻衄已止,感冒痊愈,自覺煩躁乏力,月經(jīng)淋漓,量中等偏多,納食一般,夜寐可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。查血常規(guī)示:PLT為45×109/L。此時,根據(jù)患者癥狀表現(xiàn),可辨為肝郁化火證,治以疏肝解郁、清熱涼血,方用小柴胡湯加減。處方:柴胡12 g,黃芩10 g,清半夏12 g,黨參10 g,炙甘草6 g,炒苦杏仁12 g,前胡12 g,陳皮12 g,茯苓15 g,防風(fēng)12 g,荊芥炭12 g,桔梗12 g,厚樸15 g,仙鶴草30 g。14劑。繼予甲潑尼龍片口服,劑量減至20 mg/d。

    2022年5月17日三診:乏力明顯改善,皮膚無新增出血點,月經(jīng)量較前減少,納寐可。查血常規(guī)示:PLT為110×109/L。予二診方去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚樸,加白術(shù)15 g、升麻6 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、熟地黃15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g,21劑。甲潑尼龍片減至12 mg/d。

    后患者定期隨診,調(diào)治2個月后逐漸減停甲潑尼龍片,繼予中藥口服?,F(xiàn)諸癥平穩(wěn),無新發(fā)出血,PLT穩(wěn)定在正常范圍。

    按:本案患者病情反復(fù)發(fā)作,為慢性、難治性ITP。此次就診因感冒誘發(fā),初診時出血癥狀明顯,我們辨其為ITP急性期,證屬外感風(fēng)熱、火熱熾盛,加之為高三學(xué)生,平素勞累,精神壓力較大,內(nèi)有郁火,外邪引動內(nèi)火,內(nèi)外合病。急則治其標(biāo),以止血為要,予甲潑尼龍片口服的同時方選銀翹散合茜根散加減,祛風(fēng)清熱、涼血止血。方中牡丹皮、梔子、赤芍、生地黃滋陰涼血;牛膝、蘆根引血(火)下行,給邪以出路;炒白扁豆、山藥、生甘草補脾益氣、顧護(hù)正氣;水牛角、三七粉活血止血;以金銀花、連翹甘寒清熱,代替苦寒藥物以免傷正之弊;以風(fēng)藥炒牛蒡子、防風(fēng)辛散透邪,調(diào)節(jié)免疫;荊芥炒炭加強止血之力?;颊呒韧眉に赜行В瘦o以甲潑泥龍片口服助血小板提升至安全范圍,減少出血。二診時,雖月經(jīng)量多,但紫癜較前減輕,鼻衄已止,PLT恢復(fù)至安全范圍,治則固本培元。又患者煩躁乏力、脈弦,此為少陽不暢、肝氣郁結(jié)的表現(xiàn),此期應(yīng)從肝論治,予小柴胡湯加減以疏肝解少陽之郁。方中柴胡順肝木上升條達(dá)之性,與黃芩相配和解少陽、調(diào)樞機(jī);前胡、桔梗、炒苦杏仁疏風(fēng)宣肺、散余熱;陳皮、厚樸、清半夏和胃降逆、理氣機(jī);茯苓、黨參、炙甘草健脾扶正、助運化;仙鶴草收斂止血兼補虛;風(fēng)藥防風(fēng)、荊芥炭止血調(diào)免疫。因激素不宜直接停服,故根據(jù)患者PLT及出血情況逐漸減少甲潑泥龍片用量。三診時,考慮患者長期慢性失血,氣隨血去而虧,去清半夏、炒苦杏仁、前胡、桔梗、厚樸等理氣之品以防氣血更傷;加白芍、當(dāng)歸酸甘化陰、柔肝血,熟地黃、女貞子、墨旱蓮等滋陰補肝腎,白術(shù)益氣健脾,合風(fēng)藥升麻,以其辛散流通之性,助脾氣升提、正氣恢復(fù)。后隨訪,患者未見明顯不適,甲潑尼龍片逐漸減停后PLT仍較為穩(wěn)定,繼以中藥漸養(yǎng)氣血,使機(jī)體逐漸恢復(fù)自身免疫。

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