射頻消融術(shù)治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的評(píng)價(jià)

邱原 張昊 梁兆光

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見的心律失常類型之一，可增加患者腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)并降低患者生活質(zhì)量[1]。房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的方法有藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電復(fù)律和導(dǎo)管消融術(shù)等。2020 年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于房顫治療的指南指出，對(duì)陣發(fā)性房顫、有或無主要復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的持續(xù)性房顫，建議在Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物節(jié)律控制無效或不耐受后，行肺靜脈隔離（PVI）以控制節(jié)律[2]。PVI 對(duì)陣發(fā)性房顫消融效果顯著，但對(duì)于持續(xù)性房顫治療效果欠佳，因此，在PVI 基礎(chǔ)上進(jìn)一步行心房基質(zhì)改良是臨床實(shí)踐中常用的策略。本文介紹目前臨床常用的幾種持續(xù)性房顫基質(zhì)改良消融策略及療效。

1 左房線性消融

目前左房線性消融采用的主要徑線有二尖瓣環(huán)峽部線、左房頂部線、三尖瓣環(huán)峽部線、前壁線以及間隔線等。薈萃分析表明，平均隨訪2.7 年，持續(xù)性房顫患者行單次PVI 聯(lián)合左房線性消融未顯著提升消融成功率[3]。Sebag 等[4]在1 項(xiàng)前瞻性研究中納入159 例首次行消融的持續(xù)性房顫患者，所有患者均行PVI，如有需要，在PVI 后進(jìn)一步行心房線性消融，結(jié)果顯示該策略在持續(xù)性房顫患者消融中是安全可行的，中期隨訪成功率為64%。線性消融通過透壁損傷實(shí)現(xiàn)消融徑線的完全傳導(dǎo)阻滯，難度通常較大。為了更好地實(shí)現(xiàn)消融徑線尤其是二尖瓣環(huán)峽部線的傳導(dǎo)阻滯，在傳統(tǒng)“2C3L”術(shù)式即左、右肺靜脈環(huán)形隔離后，進(jìn)行左房頂部線、二尖瓣環(huán)峽部線和三尖瓣環(huán)峽部線消融，在消融二尖瓣環(huán)峽部線之前行Marshall 靜脈VOM 消融，以增加二尖瓣環(huán)峽部完全隔離的可靠性。在1年隨訪中，這種“改良2C3L”術(shù)式的無房顫/房性心動(dòng)過速（房速）復(fù)發(fā)比例顯著升高至87.9%（P＜0.001）[5]。上述研究提示，目前單純PVI 仍然是治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫相對(duì)主流的術(shù)式。盡管線性消融有效性存在爭議，但仍常被用于治療復(fù)發(fā)性大折返房性心動(dòng)過速。隨著新能量技術(shù)（如電場(chǎng)脈沖能量）的發(fā)展，線性消融治療持續(xù)性房顫的效果有望進(jìn)一步提升。

2 復(fù)雜碎裂電位消融

復(fù)雜碎裂電位（CFAE）是由顫動(dòng)波在相同區(qū)域內(nèi)的連續(xù)折返或在不同時(shí)間內(nèi)進(jìn)入相同區(qū)域、相互重疊的不同子波造成的。針對(duì)CFAE 進(jìn)行消融的理由是基于其與慢傳導(dǎo)或阻滯位點(diǎn)、折返通路的錨點(diǎn)、波陣斷裂、波陣碰撞和神經(jīng)叢的關(guān)聯(lián)。AF Ⅱ試驗(yàn)[6]比較了單純PVI、PVI 聯(lián)合CFAE 消融、PVI 聯(lián)合左房頂部線和二尖瓣環(huán)峽部線消融治療持續(xù)性房顫的3 種消融策略，研究結(jié)果顯示3 種消融策略的結(jié)局無顯著差異。Yoshida 等[7]探究CFAE 引導(dǎo)下的改良PVI 方法，該研究納入57 例首次行射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者。消融前對(duì)患者進(jìn)行CFAE 標(biāo)測(cè)，并行CFAE 引導(dǎo)下的PVI（EEPVI）消融術(shù)，分析認(rèn)為新的CFAE 標(biāo)測(cè)技術(shù)使房顫過程中的激動(dòng)微波轉(zhuǎn)為可視，PVI 的CFAE 區(qū)域周圍存在許多轉(zhuǎn)子位點(diǎn)，房顫的產(chǎn)生可能與這些轉(zhuǎn)子位點(diǎn)有關(guān)，EEPVI 可以合理地消融肺靜脈附近產(chǎn)生房顫的基質(zhì)。其他研究認(rèn)為決定心律失常復(fù)發(fā)的因素是能否使肺靜脈持久性隔離，而不是心房基質(zhì)的消融程度，額外的CFAE 可能導(dǎo)致非關(guān)鍵區(qū)域的廣泛消融[8]。因此，CFAE 在房顫的治療中有一定地位，但仍需要改進(jìn)[9]。

3 左房后壁BOX消融

對(duì)于持續(xù)性房顫患者，在PVI 的基礎(chǔ)上行左房后壁BOX 消融對(duì)部分患者有效，但其長期維持竇性心律的效果仍不明確。1 項(xiàng)薈萃分析顯示，左房后壁消融（PWI）的急性手術(shù)成功率為94.1%，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫在術(shù)后12 個(gè)月無心律失常復(fù)發(fā)率分別為65.3%和61.9%，但研究未顯示PWI能增加患者獲益[10]。隔肺束與隔房束在左房穹頂部常以脂肪組織分隔，對(duì)心內(nèi)膜面的消融不易徹底阻斷位于心外膜的隔肺束，且由于隔肺束的心外膜傳導(dǎo)，左房后壁常常難以實(shí)現(xiàn)真正隔離[11]。因此，心外膜和心內(nèi)膜聯(lián)合消融治療癥狀性持續(xù)性房顫（CONVERGE）試驗(yàn)[12]可能為PWI 治療持續(xù)性房顫提供依據(jù)，在1 年隨訪中，53.5%的聯(lián)合消融組患者與32.0%的心內(nèi)膜消融組患者在使用抗心律失常藥物后維持竇性心律（P＝0.0128），提示持久的跨壁PWI（超過PVI 和三尖瓣環(huán)峽部線性消融）對(duì)持續(xù)性房顫治療效果更顯著。此外，左房后壁消融存在較高的食管損傷風(fēng)險(xiǎn)，Lu 等[13]提出“改良后壁線”的概念，在解剖上改良神經(jīng)叢、頂部、后壁線消融，可以減少頂部折返性心房撲動(dòng)的可能，同時(shí)增加后壁與食管間距，減少食管及食管神經(jīng)叢損傷，具有更好的安全性。

4 基于瘢痕的消融策略

基于瘢痕的消融策略是房顫基質(zhì)改良領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，即對(duì)心房中纖維化的低電壓區(qū)（LVA）進(jìn)行消融。LVA 局部傳導(dǎo)的不均勻易導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)折返和房顫。STABLE-SR pilot 研究[14]顯示，基于左房電壓標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化消融（研究組）策略成功率明顯高于經(jīng)驗(yàn)性激進(jìn)的遞進(jìn)式消融（對(duì)照組），術(shù)后24 個(gè)月，研究組和對(duì)照組的消融成功率分別為69.8%和51.3%。Efremidis 等[15]研究PVI 后LVA 特殊電位靶向消融對(duì)房顫患者心律轉(zhuǎn)歸的影響以及消融的成功率，術(shù)后21 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示消融成功率為71.4%，術(shù)中未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律、手術(shù)結(jié)束時(shí)電復(fù)律為竇性心律的84 例患者中，有54 例（64.3%）患者術(shù)后未再發(fā)生房顫。此外，輔助性PWI 治療無左房LVA 的持續(xù)性房顫可減少房顫/房速復(fù)發(fā)，優(yōu)化無左房LVA 持續(xù)性房顫的消融策略[16]。目前，不同研究中LVA 振幅的電壓值仍未完全統(tǒng)一，但普遍認(rèn)為雙極標(biāo)測(cè)電壓＜0.5 mV 為LVA，采用高密度標(biāo)測(cè)技術(shù)評(píng)估LVA＜0.5 mV 的心房基質(zhì)，隨后進(jìn)行PVI聯(lián)合LVA 消融，可改善持續(xù)性房顫患者預(yù)后[17]。

5 VOM消融

VOM 是左上腔靜脈的殘存物，是房顫導(dǎo)管消融的重要靶點(diǎn)。目前關(guān)于VOM 酒精消融的大型臨床研究較少，其中較重要的是VENUS-AF 研究[18]，該研究探討VOM 酒精消融對(duì)初次消融的持續(xù)性房顫患者的作用，共納入12 個(gè)醫(yī)療中心343 例患者，其中單純PVI 組158 例，VOM 酒精消融聯(lián)合PVI組185 例，1 年隨訪結(jié)果顯示，VOM 酒精消融聯(lián)合PVI 提高了單次手術(shù)成功率（51.6%對(duì)38%，P＝0.017），降低了重復(fù)手術(shù)率（16%對(duì)25%，P＝0.02），VOM 注射乙醇輔助PVI 可以改善持續(xù)性房顫的消融效果。另一項(xiàng)對(duì)包括VOM 酒精消融聯(lián)合PVI、冠狀竇和線性消融的Marshall-PLAN 消融策略的研究顯示，68 例接受該策略治療的持續(xù)性房顫患者隨訪1 年，單次消融后竇性心律維持率高 達(dá)79%[19]。Kamakura 等[20]評(píng)估VOM酒精消融的可行性、相關(guān)缺陷及并發(fā)癥，結(jié)果表明VOM酒精消融治療房性心律失常具有良好的可行性和安全性，可實(shí)現(xiàn)左房組織、自主神經(jīng)以及二尖瓣峽部周圍依賴性心房撲動(dòng)的快速消融，并且可以通過VOM 評(píng)估電傳導(dǎo)，明確是否存在偽二尖瓣峽部傳導(dǎo)阻滯，從而提高持續(xù)性房顫消融治療的成功率。

6 心房轉(zhuǎn)子消融

局灶脈沖和轉(zhuǎn)子調(diào)制（FIRM）引導(dǎo)消融是近年來的熱點(diǎn)，但不同研究關(guān)于轉(zhuǎn)子消融效果的結(jié)論不一致。Kirzner 等[21]認(rèn)為，F(xiàn)IRM 引導(dǎo)消融與常規(guī)消融在終止房顫方面無顯著差異。理解房顫轉(zhuǎn)子的生理學(xué)意義，有助于通過基質(zhì)的消融終止房顫，但其對(duì)臨床結(jié)果的影響尚不清楚。Romero 等[22]進(jìn)行的薈萃分析顯示，在平均隨訪18.8 個(gè)月后，與單純PVI 相比，F(xiàn)IRM 引導(dǎo)的PVI 消融與房性心律失常復(fù)發(fā)的改善無關(guān)（43.4%對(duì)45.9%，P＝0.70），提示FIRM 引導(dǎo)的消融不能有效減少房性心律失常復(fù)發(fā)。也有研究認(rèn)為在持續(xù)性房顫患者中，心房轉(zhuǎn)子消融療效顯著。Hsieh 等[23]認(rèn)為在持續(xù)性房顫患者中，與其他策略相比，轉(zhuǎn)子消融的基質(zhì)改良策略對(duì)維持竇性心律療效明顯，顯著降低了房顫/房速復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。房顫轉(zhuǎn)子在房顫維持機(jī)制中的作用有極為重要的理論和實(shí)踐價(jià)值，但現(xiàn)階段的標(biāo)測(cè)工具仍有較大的局限性，同時(shí)存在游走性和穩(wěn)定性差、起源位置難以確定等問題。

7 其他消融方式

近年來，自主神經(jīng)系統(tǒng)被認(rèn)為在房顫的發(fā)生和維持中發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)，房顫中心房存在明顯的自主神經(jīng)重構(gòu)，可引起房顫的發(fā)生，而房顫電重構(gòu)又會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)重構(gòu)加重，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力平衡進(jìn)一步破壞，使房顫易于維持或復(fù)發(fā)[24]。Driessen 等[25]研究認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比，神經(jīng)節(jié)消融不僅未提高消融成功率，反而增加了竇房結(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。而其他研究認(rèn)為PVI 聯(lián)合神經(jīng)節(jié)叢消融比單獨(dú)進(jìn)行PVI 或神經(jīng)節(jié)叢消融效果更優(yōu)[26]。去迷走神經(jīng)消融術(shù)可以降低迷走神經(jīng)張力，從而防止房顫的早期復(fù)發(fā)[27]。但是神經(jīng)節(jié)叢消融技術(shù)尚不成熟，如何準(zhǔn)確識(shí)別和定位神經(jīng)節(jié)叢、如何實(shí)現(xiàn)完全的神經(jīng)節(jié)叢消融以及預(yù)防神經(jīng)叢再生等復(fù)雜問題仍未解決。

此外，胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮導(dǎo)管消融已成為長程持續(xù)性房顫患者的有效治療方法。研究表明，心內(nèi)膜電生理檢查是胸腔鏡消融術(shù)的必要輔助檢查，改進(jìn)的胸腔鏡消融和基于驅(qū)動(dòng)區(qū)域的消融有助于提高長程持續(xù)性房顫終止率，聯(lián)合手術(shù)可能是一種有效的管理策略[28]。

8 總結(jié)

近年來房顫的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，逐漸成為威脅人類生命健康安全不可忽視的重要因素，不同類型的房顫有著顯著不同的病理生理學(xué)機(jī)制，深入探討房顫機(jī)制，改進(jìn)并采用更合理的消融術(shù)式，有助于以盡量少的損傷，達(dá)到治愈目的。未來，對(duì)于持續(xù)性房顫的新型消融策略仍需不斷探索，并系統(tǒng)性評(píng)估其安全性和有效性。針對(duì)不同患者，不同發(fā)病機(jī)制，采用個(gè)體化消融策略，對(duì)于提高房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的長期成功率具有重要意義。