窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法及封閉劑/材料的應(yīng)用進(jìn)展

孫瑜峰，李霞，呂海馳

1 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院牙體牙髓一科，太原 030000；2 口腔疾病防治與新材料山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院牙體牙髓二科

我國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童齲病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。窩溝封閉是一種較為成熟、針對(duì)乳牙及年輕恒牙尤其是第一恒磨牙窩溝齲所采取的防齲措施［2］，其效果已得到大量研究證實(shí)［3-5］。窩溝封閉劑可有效防止細(xì)菌聚集和食物殘?jiān)鼫簦忾]劑的滲透深度及保留情況影響窩溝封閉的防齲效果。近年來(lái)窩溝封閉材料的性能及牙面處理技術(shù)不斷改進(jìn)，使封閉劑的保留率得到很大提高?，F(xiàn)就窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法及不同種類窩溝封閉劑/材料的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法和封閉劑/材料的選擇來(lái)提供參考，提高窩溝封閉劑的保留率和窩溝封閉的防齲效果。

1 窩溝封閉術(shù)前預(yù)處理方法

由于牙齒生長(zhǎng)發(fā)育因素，牙齒表面發(fā)育溝末端釉質(zhì)未能完全連接，致窩溝點(diǎn)隙呈“Y”形、“I”形、“IK”形等多種復(fù)雜的解剖形態(tài)，從而使窩溝中的牙菌斑及其代謝產(chǎn)物和食物殘?jiān)入y以得到有效清理，阻礙了封閉劑向釉質(zhì)孔隙及窩溝深處滲透，因此在放置封閉劑前需對(duì)窩溝點(diǎn)隙處進(jìn)行預(yù)處理。傳統(tǒng)的預(yù)處理方式是用浮石粉或不含氟的清潔劑處理牙齒表面［2］，但對(duì)窩溝深部的清理受限。為提高封閉劑的滲透率，學(xué)者們提出不同的術(shù)前預(yù)處理方式，如窩溝釉質(zhì)成形封閉術(shù)（EST）、空氣噴磨處理、釉質(zhì)脫蛋白處理、激光處理等。

1.1 EST EST 是通過(guò)微創(chuàng)機(jī)械性預(yù)備窩溝，高效清理窩溝深部，提高封閉劑的滲透深度，增加封閉劑厚度，提高其強(qiáng)度，同時(shí)去除表面耐酸、高度礦化的無(wú)釉柱釉質(zhì)，增強(qiáng)酸蝕效果，并且還能發(fā)現(xiàn)窩溝深部的齲損組織［6］。HATIRLI 等［7］通過(guò)體外染料浸透實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)經(jīng)EST 和傳統(tǒng)的杯刷清理技術(shù)（CST）預(yù)處理牙面后封閉劑的邊緣微滲漏及滲透深度，結(jié)果顯示，EST 組微滲漏低于CST 組，EST 組滲透深度優(yōu)于CST 組。但EST 常使用高速渦輪牙科手機(jī)，對(duì)于配合較差或有牙科恐懼癥兒童要謹(jǐn)慎使用。

1.2 空氣噴磨處理 空氣噴磨處理是用氧化鋁顆?；蛏锘钚圆Ａㄟ^(guò)空氣壓力高速流動(dòng)作用于牙齒表面，使牙齒表面得到有效的清潔并去除無(wú)釉柱釉質(zhì)，粗化釉質(zhì)表面，提高封閉效果［8］。SINGH 等［9］體外對(duì)比了經(jīng)CST、EST 與空氣噴磨預(yù)處理窩溝表面后封閉劑的微滲漏情況，結(jié)果顯示，空氣噴磨處理組微滲漏率為16.5%，低于CST 組的37.5%和EST組的25.5%。但氧化鋁顆粒會(huì)對(duì)患兒和醫(yī)生造成吸入性損傷，也會(huì)對(duì)空氣造成一定污染，故學(xué)者提出用生物活性玻璃代替氧化鋁顆粒。生物活性玻璃含鈣、磷酸鹽等成分，呈堿性，具有良好的生物相容性，顆粒直徑小，可誘導(dǎo)形成羥基磷灰石和促進(jìn)再礦化，進(jìn)而使釉質(zhì)表面粗糙度增加，有效減少封閉劑的微滲漏［10］?？諝鈬娔ヌ幚砜蓽p少震動(dòng)和噪音，但可能會(huì)造成吸入性損傷，故建議配合橡皮障使用。

1.3 釉質(zhì)表面脫蛋白處理 年輕恒牙中存在大量有機(jī)物且牙齒表面有一些影響酸蝕效果的蛋白，可降低酸對(duì)牙釉質(zhì)的脫礦作用，減少釉質(zhì)中鈣和磷酸鹽向液體環(huán)境移出，使封閉劑向酸蝕后牙釉質(zhì)微孔結(jié)構(gòu)中的滲入受限，從而影響封閉效果RGK［11］。NaClO 具有殺菌作用，可去除有機(jī)物，在水溶液中形成超氧自由基，誘導(dǎo)氧化反應(yīng)，使蛋白長(zhǎng)肽鏈斷裂，從而起到脫蛋白作用。在酸蝕處理牙齒表面前用5.25%的NaClO 脫蛋白可增加封閉劑與牙齒表面的粘接面積［12］。但NaClO 是一種強(qiáng)氧化劑，且有刺激性氣味，若使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患兒造成一定損傷。木瓜蛋白酶具有抗菌抗炎特性，可去除齲壞組織中部分降解的膠原蛋白。BAYRAK 等［13］通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比了5.25% NaClO 與10%木瓜蛋白酶處理牙面后的微滲漏情況，結(jié)果顯示，兩組微滲漏率分別為38.46%、50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均可有效增強(qiáng)封閉劑的剪切強(qiáng)度。因此，在提高酸蝕效果同時(shí)，為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，可以用木瓜蛋白酶來(lái)代替NaClO預(yù)處理牙齒表面。

1.4 激光處理 激光作用于牙齒硬組織時(shí)可改變其鈣磷比，形成更穩(wěn)定、不溶于酸的化合物，減少酸的侵蝕性并降低齲齒易感性，同時(shí)還有殺菌作用［14］。但封閉前單獨(dú)用激光處理釉質(zhì)表面可使羥基磷灰石熔融而封閉牙釉質(zhì)表面微孔，影響封閉劑滲透，從而降低封閉劑保留率，增加微滲漏率［15］。DURMUS 等［16］采用自身半口對(duì)照，隨訪18 個(gè)月，比較Er：YAG 激光與酸蝕技術(shù)聯(lián)合使用和單獨(dú)使用酸蝕技術(shù)預(yù)處理窩溝的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患齲率為10%、單獨(dú)酸蝕組為22%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故建議激光與酸蝕技術(shù)聯(lián)合預(yù)處理窩溝表面，可有效提高封閉劑保留率，降低微滲漏率。

2 不同窩溝封閉劑/材料的應(yīng)用

除窩溝點(diǎn)隙處復(fù)雜的解剖形態(tài)影響封閉劑的滲透外，封閉劑自身的流動(dòng)性、機(jī)械性能、抗菌性等也影響封閉劑的保留率及滲透深度。目前最常用的窩溝封閉劑有玻璃離子型封閉劑（GICs），樹(shù)脂型封閉劑（RBs）、樹(shù)脂—玻璃離子型封閉劑（RMGIC）及低黏型流動(dòng)樹(shù)脂，以及一些為減少椅旁操作時(shí)間所使用的親水型封閉劑及自粘結(jié)型流動(dòng)樹(shù)脂。

2.1 GICs GICs 可釋放氟，隔濕要求低，但其水解穩(wěn)定性、機(jī)械強(qiáng)度較差，氟化物釋放周期短，故將GICs 作為封閉劑仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者對(duì)1 736 顆新萌出的第一恒磨牙使用GICs行窩溝封閉后，經(jīng)過(guò)13年臨床隨訪觀察顯示，76%的封閉劑完全脫落，65%的受試牙無(wú)齲損發(fā)生，雖然GICs 的保留率較低，但可預(yù)防齲病的發(fā)生［17］。國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)5 年隨訪觀察GICs 的臨床療效，結(jié)論與國(guó)外學(xué)者一致［18］。建議對(duì)于未完全萌出的、深窩溝的牙齒用GICs 作為臨時(shí)封閉材料，待牙齒完全萌出后換用樹(shù)脂型封閉劑［4］。

2.2 RBs RBs 流動(dòng)性好，滲透性強(qiáng)，機(jī)械性能好，是常用的封閉劑?，F(xiàn)在最常用的是含氟型RBs，氟離子可以吸附唾液中的鈣、磷離子，在釉質(zhì)表面形成耐酸、溶解度低的氟磷灰石樣物質(zhì)，有效預(yù)防齲齒的發(fā)生發(fā)展［19］。雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（Bis-GMA）為RBs 的主要成分，其中雙酚A（BPA）為Bis-GMA的重要組成部分，但處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童長(zhǎng)期接觸BPA 會(huì)影響內(nèi)分泌水平。SCHILL 等［20］采用自身半口對(duì)照，3 年隨訪觀察含BPA 的RBs 與不含BPA的RBs 的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示含BPA 組和不含BPA 組的封閉劑保留率分別為84.3%和81.7%，齲齒發(fā)生率分別為8.3%和0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議臨床可用不含BPA的RBs來(lái)代替含BPA的RBs。

RBs 雖具有良好的物理性能，但其聚合收縮會(huì)導(dǎo)致邊緣微滲漏，從而繼發(fā)齲齒。故仍需進(jìn)一步改善其性能，減少聚合收縮，長(zhǎng)期有效地預(yù)防齲齒。

2.3 RMGIC RMGIC 在GICs 的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了物理、化學(xué)性能及離子交換率，封閉劑固化后些許膨脹可補(bǔ)償RBs的聚合收縮。與GICs相比，RMGIC 的剪切粘結(jié)強(qiáng)度、機(jī)械強(qiáng)度、含氟量和再礦化能力等均得到改善，固化方式也發(fā)生改變。而且，與RBs 相比，RMGIC 臨床操作簡(jiǎn)化。但一項(xiàng)24 個(gè)月的隨訪觀察顯示，RMGIC 組和RBs 組的封閉劑完整保留率分別為35.93%、73.43%，患齲率分別為23.44%、12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RBs 組效果更好［21］。雖然RMGIC的保留率較低，但可有效預(yù)防齲齒，這可能是由于窩溝深處殘存封閉劑或RMGIC在窩溝深處形成具有高抵抗力的磷灰石和類牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，從而發(fā)揮防齲和促進(jìn)再礦化作用。雖然RMGIC臨床操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)化，但其機(jī)械性能仍需改善，故可以將RMGIC用于隔濕較差、尚未建頜的深窩溝牙齒。

2.4 親水型封閉劑 親水型封閉劑是耐濕型，固化后呈中性且水溶性很低，與略微潮濕的牙齒界面產(chǎn)生化學(xué)和微機(jī)械結(jié)合，既有親水特性又有疏水型的機(jī)械強(qiáng)度。ALSABEK 等［22］在掃描電鏡下觀察到親水型封閉劑可形成較長(zhǎng)的樹(shù)脂突，滲透性更深，邊緣適應(yīng)能力優(yōu)異，微滲漏更少。但BERESESCU 等［23］采用自身半口對(duì)照經(jīng)進(jìn)行了24個(gè)月的臨床隨訪，結(jié)果顯示，RBs 與親水型封閉劑的保留率分別為80.35%和78.57%，患齲率為5.35%和8.92%，RBs的保留率及齲齒預(yù)防率優(yōu)于親水型流動(dòng)樹(shù)脂。因此，對(duì)于親水型封閉劑應(yīng)謹(jǐn)慎選用，或者可將其作為過(guò)渡材料，用于不能完全隔濕的患牙或配合較差的患兒。

2.5 生物活性分子型封閉劑 生物活性分子具有抗菌、中和酸的作用，同時(shí)可釋放礦化物離子從而阻止脫礦，促進(jìn)再礦化，且未對(duì)封閉劑本身的機(jī)械性能造成影響。ALBESHIR 等［24］將不同濃度的甲基丙烯酸二甲氨基十六烷基酯和無(wú)定形磷酸鈣納米粒子加入到樹(shù)脂材料中，結(jié)果顯示45%樹(shù)脂+5%甲基丙烯酸二甲氨基十六烷基酯+20%無(wú)定形磷酸鈣+30%玻璃材料表現(xiàn)出理想的流動(dòng)性、機(jī)械性能、表面粗糙程度、抗菌性及長(zhǎng)期釋放和再充礦化物離子的能力，可抑制變形鏈球菌的生長(zhǎng)及附著，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，且經(jīng)過(guò)樹(shù)脂老化處理后仍具有抗菌性。YANG 等［25］將水合硅酸鈣填料加到樹(shù)脂基質(zhì)中，發(fā)現(xiàn)該材料可快速、長(zhǎng)期中和酸性的致齲環(huán)境；同時(shí)大量釋放鈣離子，且具有自我修復(fù)能力，可防止材料和牙齒脫礦，促進(jìn)再礦化。

生物活性分子型封閉劑是預(yù)防乳牙及年輕恒牙齲齒最理想的材料之一，但大部分為體外研究，缺乏口內(nèi)環(huán)境對(duì)比研究，其臨床效果需進(jìn)一步證實(shí)。

2.6 流動(dòng)樹(shù)脂 相較于RBs，流動(dòng)樹(shù)脂機(jī)械性能強(qiáng)，彈性模量低，邊緣適應(yīng)性好。將流動(dòng)樹(shù)脂用于窩溝封閉，可減少封閉劑內(nèi)部的空泡和縫隙，增加與洞緣的貼合性，提高保留率，預(yù)防齲齒的發(fā)生發(fā)展［26］。但流動(dòng)樹(shù)脂固化時(shí)易發(fā)生聚合收縮，導(dǎo)致邊緣微滲漏，繼發(fā)齲壞。為優(yōu)化流動(dòng)樹(shù)脂性能，學(xué)者們通過(guò)向樹(shù)脂中加入納米填料、促進(jìn)再礦化的離子或抗菌型生物活性成分等，來(lái)減少菌斑的聚集，促進(jìn)再礦化。

2.6.1 納米填料型流動(dòng)樹(shù)脂 流動(dòng)樹(shù)脂填料含量較少、流動(dòng)性好，但機(jī)械強(qiáng)度較差，為改善機(jī)械強(qiáng)度而增加填料含量會(huì)使流動(dòng)性降低從而影響保留率。納米填料的引入實(shí)現(xiàn)了提高機(jī)械性能的同時(shí)保持較好的流動(dòng)性能［27］。有研究通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)對(duì)比流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂與含納米填料型流動(dòng)樹(shù)脂的微滲漏及滲透深度，結(jié)果顯示，復(fù)合組與含納米填料組的微滲漏率分別為93%、27%，最大滲透率分別為78.56%、84.88%，兩組 差 異有 統(tǒng)計(jì) 學(xué)意 義［28］。KAMATH等［29］通過(guò)18 個(gè)月的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，納米填料型流動(dòng)樹(shù)脂組的完全保留率比傳統(tǒng)流動(dòng)樹(shù)脂組高12%。

2.6.2 自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂 自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂集酸蝕、粘接、充填于一體，以甲基丙烯酸磷酸酯和磷酸甘油二甲基丙烯酸酯作為功能單體。MINE等［30］通過(guò)透射電子顯微鏡分別觀察經(jīng)600 粒度碳化硅紙研磨處理、切割處理和未處理的釉質(zhì)表面與自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂的粘接界面，發(fā)現(xiàn)無(wú)論釉質(zhì)表面經(jīng)過(guò)何種處理，兩者之間均有明顯的縫隙，且未觀察到釉質(zhì)脫礦。這是由于處理釉質(zhì)時(shí)產(chǎn)生的玷污層阻礙了樹(shù)脂的滲透。未處理的表面有一層高度礦化的耐酸釉質(zhì)層，而自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂的酸性有限，無(wú)法有效溶解這層結(jié)構(gòu)，影響其滲透性。但BHUVANESWARI 等［31］用37%磷酸處理牙面，采用自身半口對(duì)照分別用自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂和RBs 行窩溝封閉，經(jīng)18 個(gè)月隨訪后，自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂的完整保留率為46%，而RBs 僅為5%。因此，雖然自酸蝕粘接流動(dòng)樹(shù)脂簡(jiǎn)化了臨床操作，但也有一定的局限性，建議將自粘接流動(dòng)樹(shù)脂與酸蝕技術(shù)配合使用。

2.6.3 促進(jìn)再礦化型流動(dòng)樹(shù)脂 牙菌斑生物膜活性變化引起脫礦與再礦化失衡，導(dǎo)致牙體硬組織脫礦和齲洞形成［32］。為促進(jìn)牙齒硬組織再礦化，可向樹(shù)脂材料中加氟化物、非晶態(tài)磷酸鈣（ACP）等再礦化離子。氟化物能降低致齲菌的代謝活性，誘導(dǎo)牙齒脫礦后形成耐酸的氟磷灰石。YAN 等［33］經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，比較含氟型流動(dòng)樹(shù)脂與RBs 的臨床療效，結(jié)果顯示，含氟型流動(dòng)樹(shù)脂組與RBs組的保留率分別為88.46%和73.08%，患齲率分別為7.69%和25.00%，氟釋放型流動(dòng)樹(shù)脂能夠有效提高保留率、預(yù)防齲齒，但其氟離子釋放周期短。ACP 可長(zhǎng)期大量釋放鈣、磷離子，當(dāng)pH＜5.5 時(shí)，可形成過(guò)飽和的磷灰石，降低酸對(duì)牙齒表面的侵蝕；當(dāng)pH＞5.5 時(shí)，鈣、磷離子停止釋放而得到大量?jī)?chǔ)存，延長(zhǎng)釋放周期，且滲透性強(qiáng)。KHATRI 等［34］通過(guò)一年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，含ACP 樹(shù)脂的保留率為72%，表現(xiàn)出更高的保留率和更強(qiáng)的防齲能力。故向樹(shù)脂材料中加入ACP 等再礦化劑可降低齲病致病因子水平，提高保護(hù)因子水平。

除此之外，牙科顯微鏡可以輔助術(shù)前診療，降低臨床操作中的窩溝遺漏等因素，提高封閉效果［35］。同時(shí)大量研究表明，隨著隨訪觀察時(shí)間延長(zhǎng)，封閉劑的脫落率升高，齲齒發(fā)病率也不斷上升［3-4］，故定期檢查必不可少。

綜上所述，牙科顯微鏡下結(jié)合橡皮障對(duì)適齡及齲齒高風(fēng)險(xiǎn)兒童施行窩溝封閉可有效預(yù)防齲齒，且大多數(shù)體內(nèi)外研究表明，術(shù)前行EST、激光和釉質(zhì)表面脫蛋白等預(yù)處理可有效提高封閉劑的保留率。使用不含BPA 的RBs 及納米填料型、促進(jìn)再礦化型等封閉材料，可減少邊緣微滲漏發(fā)生，增強(qiáng)抗菌性和再礦化能力，提高機(jī)械性能。但生物活性分子型封閉劑相關(guān)研究大部分為體外研究，缺乏口內(nèi)環(huán)境對(duì)比觀察，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。同時(shí)也需對(duì)患兒定期隨訪，減少齲齒的發(fā)生。