袁愛(ài)紅治療膽囊切除術(shù)后綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)*

楊鈺凇，袁愛(ài)紅，解鴻宇，張樂(lè)樂(lè)，闞文靜

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽省中醫(yī)院 安徽合肥 230000

膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）的主要表現(xiàn)為[1]膽囊切除術(shù)后原有癥狀持續(xù)存在，或一段時(shí)間后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹或右上腹脹痛、隱痛，可伴有反酸、噯氣、惡心嘔吐、大便不調(diào)等胃腸道功能紊亂癥狀。該病癥狀與胃痛、腹痛、脅痛等疾病癥狀相似，又因患者有膽囊切除病史，故非肝膽外科醫(yī)師在缺乏相關(guān)檢查時(shí)，極易誤診，且西醫(yī)治療上多以對(duì)癥治療為主，缺乏針對(duì)性。中醫(yī)對(duì)本病洞見(jiàn)癥結(jié)，針灸的療效更是立竿見(jiàn)影，近年來(lái)研究[2-3]可證實(shí)中醫(yī)對(duì)本病有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

袁愛(ài)紅現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)二科主任，主任醫(yī)師，針灸學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，第5批全國(guó)名老中醫(yī)（楊駿）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。從事針灸臨床20余年，擅長(zhǎng)針灸中藥結(jié)合治療肥胖、糖尿病神經(jīng)病變、甲亢眼病、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、蕁麻疹、痤瘡、面癱、頸肩腰腿痛、中風(fēng)等常見(jiàn)病，對(duì)多種疑難病癥有獨(dú)到見(jiàn)解并獲良好療效，在治療PCS方面亦有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

本病在中醫(yī)學(xué)上無(wú)相關(guān)病名與之對(duì)應(yīng)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腹痛”范疇。有研究認(rèn)為[4]該病多因濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝失疏泄，脾胃失于運(yùn)化所致；亦有探究PCS證候規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)[5]，該病主要有 6 個(gè)證型：肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、脾胃虛弱、寒凝陽(yáng)衰、膽擾心神和氣滯血瘀。袁師認(rèn)為該病病位在“膽”，與“肝、脾胃”密切相關(guān)，病理因素為“寒、熱、濕、瘀”。肝膽病寒熱錯(cuò)雜之象在臨床上亦多見(jiàn)，故多數(shù)患者雖為肝膽濕熱，臨床診療時(shí)不可忽視寒濕致病的可能。

袁師認(rèn)為，膽腑是功能性的概念，并不局限于其解剖結(jié)構(gòu)，《靈樞·本輸》載：“膽者中精之腑”，《脈經(jīng)》曰：“肝之余氣泄于膽，聚而成精”。它既有貯存和濃縮膽汁之功能，亦可助肝調(diào)暢氣機(jī)。膽囊切除必然使其氣機(jī)紊亂，影響氣機(jī)升降。《素問(wèn)·奇病論》云：“夫肝者，中之將也，取決于膽”，由此可知膽可影響肝之疏泄功能。肝膽屬木，木旺而乘土，肝氣橫逆犯于脾胃，脾胃運(yùn)化功能失司，水濕困于中焦，亦可加重氣機(jī)紊亂。

現(xiàn)代研究認(rèn)為[6]，PCS的病因主要為膽系內(nèi)和膽系外這兩種，膽系內(nèi)病因有以下幾種[7]：①膽囊切除后殘留病變，繼發(fā)梗阻或炎癥；②膽石再發(fā)；③殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)繼發(fā)炎癥；④繼發(fā)腫瘤。膽系外原因可能為膽外疾病、胃動(dòng)力異常、腸道微生物代謝異常和精神因素，但仍需進(jìn)一步研究[8-10]。相關(guān)影像學(xué)檢查[11]包括腹部超聲、腹部CT、消化道鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影、磁共振胰膽管造影等，上述輔助檢查各有優(yōu)劣，臨床上選擇需結(jié)合患者自身情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后的患者出現(xiàn)臨床癥狀的病理變化可能是Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力增高，收縮增強(qiáng)，致膽總管代償性擴(kuò)張，而治療多予以解痙止痛等對(duì)癥處理[12]，故癥狀多反復(fù)發(fā)作，會(huì)給患者帶來(lái)痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，而對(duì)于膽腑認(rèn)識(shí)的不足可能是造成這一現(xiàn)象的原因。

診療思路

1 中西結(jié)合明確診斷

參照《消化疾病診療指南》[13]，PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①膽囊切除術(shù)后；②術(shù)后出現(xiàn)右脅脹悶疼痛或上腹部不適，厭食、腸鳴腹瀉、惡心等癥狀；③排除合并胰腺炎、消化道潰瘍、肝炎、腫瘤等；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)膽管結(jié)石。膽囊切除術(shù)后患者再次出現(xiàn)右上腹疼痛時(shí)，多治以肝、胃，PCS這一診斷會(huì)因其既往膽囊切除史而被忽略，因而難以診斷。本病的診斷需與消化道潰瘍、肝炎、肝臟占位等疾病相鑒別，后三者雖有可能出現(xiàn)右脅部、右上腹疼痛，并伴有惡心嘔吐、反酸噯氣、腸鳴腹瀉等消化道相關(guān)癥狀，但通過(guò)消化道內(nèi)鏡、腹部CT、肝膽胰脾彩超等檢查可明確診斷，因而完善相關(guān)檢查，在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上可排除消化道潰瘍等其他可能導(dǎo)致的膽區(qū)疼痛疾病，以資鑒別。

袁師臨證注重“辨證論治，舌脈互參，輔以腧穴按診”。診查舌脈，可得機(jī)體正邪之盛衰，氣血精液運(yùn)行是否調(diào)暢，明了陰陽(yáng)之變化，能探究疾病根源。肝氣郁結(jié)者可見(jiàn)舌苔薄白，脈弦；肝膽濕熱者可見(jiàn)舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)；血瘀者可見(jiàn)舌質(zhì)紫黯，脈沉澀；寒濕者可見(jiàn)舌暗苔白膩，脈弦。袁師閱讀經(jīng)典，結(jié)合其二十年臨床經(jīng)驗(yàn)，積極運(yùn)用腧穴診斷，依據(jù)針灸理論，腧穴可反應(yīng)相關(guān)臟腑功能，具有反應(yīng)病癥、協(xié)助診斷的作用，肝膽病患者多陽(yáng)陵泉及膽囊穴壓痛，針刺陽(yáng)陵泉及膽囊穴以通利膽氣而癥狀改善，亦可佐證患者疼痛因肝膽而起。肝膽病所遇的寒熱不明或寒熱錯(cuò)雜等情況，亦可以方測(cè)證，以針測(cè)證，通過(guò)治療后機(jī)體反應(yīng)明確診斷。中西結(jié)合的診斷方式可極大減少漏診、誤診等情況，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。

2 針?biāo)幗Y(jié)合共奏其效

袁師診療思路以“從肝治膽，通利膽氣，補(bǔ)益脾胃”為原則。手術(shù)金刃傷木，亦消耗氣血，損傷經(jīng)絡(luò)，致肝膽氣機(jī)不暢，肝失疏泄，肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，久而傷及脾胃，升降失常，痰濕內(nèi)生，繼而加重氣機(jī)的阻滯。膽囊切除必然使其氣機(jī)紊亂，影響氣機(jī)升降。膽之樞機(jī)不利，肝主疏泄功能異常，氣血精液必然受到影響，氣機(jī)阻滯，血行不暢而引發(fā)疼痛，因而從肝論治可為治療PCS的要點(diǎn)?！耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，PCS的治療需治以脾胃，一為健脾益氣，振奮胃氣，清利水濕，以助調(diào)暢氣機(jī)，一為既病防變，滋養(yǎng)后天之本。

針刺組方多選用陽(yáng)陵泉、期門、膽囊穴、百會(huì)、神庭、天樞、中脘、足三里、外關(guān)及阿是穴。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴、膽腑下合穴，膽囊穴為經(jīng)外奇穴，二者皆為治療膽絞痛之要穴；期門位于足厥陰肝經(jīng)，為肝之墓穴，可疏肝理氣，和胃降逆，調(diào)暢氣機(jī)；選以百會(huì)、神庭之督脈穴安神止痛；中脘為八會(huì)穴之腑會(huì)，天樞位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，亦為大腸之募穴，二者共用可疏通腑氣，使中焦氣機(jī)上下通達(dá)；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，亦為胃腑之下合穴，可補(bǔ)益脾胃，振奮胃氣，固后天之本；手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴外關(guān)可緩脅痛；阿是穴為近部取穴，直取病所。肝氣郁結(jié)者加膻中、太沖以強(qiáng)疏肝理氣之法；肝膽濕熱者加行間、俠溪、陰陵泉以清肝膽濕熱；血瘀者加膈俞、血海以活血化瘀；寒濕者加水分、陰陵泉。

袁師治療PCS亦會(huì)予中藥湯劑。茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕，健脾安神，白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，二者共用以益氣健脾祛濕，扶土而抑木；薏苡仁可助茯苓、白術(shù)健脾利濕；延胡索歸心、肝、脾經(jīng)，可活血行氣止痛，白芍歸肝、脾經(jīng)，可柔肝止痛，乳香歸心、肝、脾經(jīng)，活血止痛；柴胡歸肝、三焦、膽經(jīng)，可疏肝解郁，理氣止痛，枳殼歸脾、胃經(jīng)，可理氣寬中行滯，法半夏歸脾、胃經(jīng)，可降逆消痞散結(jié)，三藥合用可疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)而止痛；炙甘草歸脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，調(diào)和諸藥。肝氣郁結(jié)者加予香附、郁金、川楝子，三者可奏疏肝解郁、理氣止痛之功；肝膽濕熱者加龍膽草、山梔子、川楝子以清利肝膽濕熱；血瘀者加桃仁、紅花以活血化瘀；寒濕者加蒼術(shù)、紫蘇梗，二者性溫，合用可散寒去濕，理氣止痛。

驗(yàn)案舉隅

患者，女，34歲，于2021年10月26日就診。主訴：右上腹疼痛不適6d?，F(xiàn)病史：2021年10月20日患者突發(fā)右上腹疼痛不適，就診于我院普外科門診。輔助檢查：小生化中套：總膽紅素 23 μmol/L；直接膽紅素 5.10 μmol/L；間接膽紅素 17.90 μmol/L，腹部 CT示：左腎結(jié)石，余未見(jiàn)明顯異常。治療上予抗感染、護(hù)胃等處理，并予消痛貼膏聯(lián)合扶他林軟膏外用?；颊咛弁次匆?jiàn)明顯好轉(zhuǎn)于我科就診?？滔掳Y：右上腹疼痛，喜溫喜按，納呆，口苦口干。查體：神清，精神可，心肺（-），腹平坦、對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈顯露，腹軟，無(wú)腹肌緊張，右肋下腹直肌外側(cè)緣處輕壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及，腹部未捫及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音約4次/min，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。陽(yáng)陵泉穴輕壓痛，膽囊穴壓痛明顯。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)。既往史：2008年因膽結(jié)石于長(zhǎng)豐縣人民醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯不適。西醫(yī)診斷：膽囊切除術(shù)后綜合征；中醫(yī)診斷：腹痛（寒濕困脾證）。

袁師治則擬以通利膽氣，補(bǔ)益脾胃，散寒去濕。取穴：天樞（雙）、期門（雙）、中脘、阿是穴、外關(guān)（雙）、百會(huì)、神庭、陽(yáng)陵泉（雙）、陰陵泉（雙）、膽囊穴（雙）、足三里（雙）。操作：患者取仰臥位，局部腧穴常規(guī)消毒。百會(huì)、神庭穴平刺進(jìn)針0.5～0.8mm，期門向外斜刺0.5～0.8mm，余穴直刺進(jìn)針1～1.2mm。阿是穴選以右上腹壓痛最明顯處，陽(yáng)陵泉、膽囊穴行提插瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，以患者感覺(jué)針下酸麻重脹為宜。得氣后雙側(cè)膽囊穴施以溫針灸，各灸3壯。輔以消炎利膽片3粒，3次/d，口服。

2021年10月27日復(fù)診。患者訴昨日針后疼痛減輕，服藥后癥狀反復(fù)。故針灸處方不變，停消炎利膽片，診察舌脈，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦，改以健脾利濕、理氣止痛之湯劑口服，方藥如下：醋延胡索10g，醋北柴胡6g，醋乳香10g，法半夏10g，麩炒蒼術(shù)10g，麩炒枳殼10g，炒白芍12g，炙甘草10g，麩炒白術(shù)30g，薏苡仁 20g，紫蘇梗 10g，茯苓 30g，7 劑，1 劑 /d，水煎服，早晚分服。

2021年10月28日三診?；颊咴V右上腹疼痛明顯緩解。查按陽(yáng)陵泉穴無(wú)明顯壓痛，膽囊穴輕壓痛。針灸繼予上方。1周后電話隨訪，患者訴癥狀基本消失。

按：PCS一種功能性疾病，據(jù)報(bào)道我國(guó)發(fā)病率為11.5%～50%[14]。該病常發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，多與膽總管殘余結(jié)石、膽管損傷、Oddi氏括約肌收縮障礙等有關(guān)[15]。研究證實(shí)，中醫(yī)藥對(duì)PCS的療效明確。侯曉倩[16]以針刺結(jié)合大柴胡湯加減治療PCS共35 例，與口服消炎抗感染藥物對(duì)照，Oddi括約肌基礎(chǔ)壓、膽總管壓力、膽總管的擴(kuò)張程度等改善程度較對(duì)照組更明顯，總有效率為 91.4%；郭紹舉[17]等以逍遙散結(jié)合電針療法治療PCS 為治療組與消炎利膽片治療PCS為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，治療組有效率93.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，證實(shí)逍遙散結(jié)合電針療法具有更好的療效，可見(jiàn)中醫(yī)對(duì)本病有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

初診袁師結(jié)合患者病史及輔助檢查，排除胃炎、肝炎、腎結(jié)石等疾病，配合腧穴按診，查陽(yáng)陵泉及膽囊穴壓痛明顯，故明確病位在膽，患者既往有膽囊切除史，符合PCS診斷標(biāo)準(zhǔn)，故而可明確診斷?；颊呦矞叵舶?，納呆，口苦口干，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)，有寒濕困脾之證，亦有熱象，寒熱不明，故針灸治療時(shí)，選膽囊穴施溫針灸，取艾灸之散寒除濕之意；灸三壯，三為陽(yáng)數(shù)，是為陰病治陽(yáng)；同時(shí)予患者口服消炎利膽片，該藥方中穿心蓮、苦木及溪黃草皆為清熱利濕的苦寒之品，意為以方測(cè)證，以針測(cè)證?；颊叻幒蟀Y狀反而加重，故復(fù)診袁師再次診察舌脈，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦，明確為寒濕困脾之象，改以健脾利濕、理氣止痛之湯劑口服，從肝論治，亦治以脾胃，故獲得良好的療效。

結(jié) 語(yǔ)

袁師認(rèn)為，整體觀念及對(duì)膽腑功能性的認(rèn)識(shí)是我們的優(yōu)勢(shì)，臨床上膽病從肝論治，舒肝理氣止痛，肝膽互為表里，肝舒而膽寧，兼顧固護(hù)脾胃，調(diào)和氣血，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，氣血具通而痛止。法從證出，治法得宜，療效確切，以“從肝治膽，補(bǔ)益脾胃”為原則的針?biāo)幗Y(jié)合治療方法可為膽囊切除術(shù)后綜合征的治療提供新思路，針?biāo)幉⑴e，各施其宜，諸法合用，共奏其效，值得推廣應(yīng)用。