丁麗仙治療高齡失獨(dú)婦女獲孕疑難案例診療思路分析*

苗祎祎，丁麗仙，徐子秋，段周蓓，洪丹

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽(yáng) 550001

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州貴陽(yáng) 550001

隨著國(guó)家二胎、三胎政策的開(kāi)放，女性受教育程度提高及社會(huì)活動(dòng)參與度增加，婚育年齡顯著上升，據(jù)測(cè)算，符合生育條件的1.4億對(duì)夫婦中，女方年齡在35歲以上的約占60%。通常將35歲以上的婦女定義為高齡婦女[1]，而很多高齡婦女存在卵巢儲(chǔ)備功能減退的問(wèn)題。卵巢儲(chǔ)備功能減退是指卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量、卵巢產(chǎn)生卵子能力、卵泡質(zhì)量均不同程度下降[2]，是女性不孕的重要原因[3]，臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)等[4-5]。有研究表明[6]，女性35歲以上受孕率為10%，40歲以上為5%。臨床實(shí)踐證實(shí)，相比適齡妊娠，≥35歲妊娠會(huì)增加孕婦多種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率明顯增加等，發(fā)生各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高于適齡妊娠2～4倍[7]。“懷孕難，保胎難，生產(chǎn)難”已成為婦科臨床常見(jiàn)問(wèn)題，對(duì)高齡備孕婦女更是如此。因此治療高齡備孕婦女生殖障礙性疾病，指導(dǎo)高齡備孕婦女受孕，獲得良好的妊娠率，減少不良妊娠結(jié)局，是目前生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，也是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)著力解決的問(wèn)題。茲介紹丁麗仙教授治療高齡失獨(dú)婦女獲孕疑難案例，并對(duì)其診療思路進(jìn)行分析。

病 案

曹某，女，43歲，已婚，無(wú)職業(yè)，家住貴陽(yáng)郊區(qū)。因“試管失敗3次”于2021年7月7日初診。自述1年半前獨(dú)子因意外去世，1年前就診于“貴陽(yáng)市婦幼保健院”行試管移植，先后取卵2次，每次均只有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，未配對(duì)成功。4月前于“中信湘雅生殖與遺傳專(zhuān)科醫(yī)院”取卵1次，只有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，未配對(duì)成功。就診時(shí)患者精神倦怠，神情黯然，面色無(wú)華，腰膝酸軟，乳房脹刺痛，訴說(shuō)病情時(shí)泣不成聲，悲痛欲絕?；颊呤И?dú)后經(jīng)量進(jìn)行性減少約2/3，2～3d凈，周期偶有推后，白帶減少；舌胖暗，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。末次月經(jīng)：2021年5月26日，平產(chǎn)1次，人流5次（最近1次為5年前）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少；不孕。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。辨證為脾腎虧虛、肝郁血虛，治法為健脾益腎、疏肝養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)助孕。導(dǎo)師選用丁氏婦科五子調(diào)經(jīng)湯加味治療。處方：黨參15g，山藥15g，白術(shù) 12g，熟地 15g，白芍 15g，當(dāng)歸 12g，川芎 12g，阿膠（烊化）12g，香附 12g，枸杞子 12g，菟絲子 16g，女貞子15g，覆盆子 15g，桑葚子 10g，紫河車(chē) 12g，郁金 10g。14劑，水煎內(nèi)服，1劑 /d，3次 /d，每次約 200mL，2周后復(fù)診。導(dǎo)師耐心開(kāi)導(dǎo)患者一定要從悲痛中走出來(lái)，調(diào)整心情，否則影響服藥效果；鼓勵(lì)患者一定要樹(shù)立起懷孕的信心。并囑跟診學(xué)生添加患者微信，隨時(shí)與導(dǎo)師聯(lián)系，解答患者疑問(wèn)。

2021年7月21日二診?；颊咄＝?jīng)56d，B超：內(nèi)膜約0.6cm。予黃體酮膠囊口服，每次100mg，2次/d，共服5d，給予患者鼓勵(lì)安慰，囑月經(jīng)來(lái)潮后復(fù)診。

2021年7月28日三診。末次月經(jīng)7月24日，月經(jīng)來(lái)潮5d，未凈，查B超：內(nèi)膜0.3cm，右側(cè)3個(gè)竇卵泡，左側(cè)1個(gè)竇卵泡?；颊咴V小腹冷隱作痛，四末不溫，予上方加吳茱萸6g，桂枝10g，干姜10g，淫羊藿16g，溫經(jīng)散寒、暖宮助孕，待月經(jīng)干凈后服藥，服2周，服法同前，仍予患者耐心開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)安慰，服完藥復(fù)診。

2021年8月17日四診?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，上述癥狀均有改善，予上方續(xù)服2周復(fù)診。

2021年9月1日五診。停經(jīng)39d，訴乳房脹痛，3d前一過(guò)性白帶夾血絲，當(dāng)日查血-HCG：70524mIU/mL，孕酮：53.97nmol/L?；颊叩弥獞言泻螅袂榧?dòng)，放聲大哭，連聲道謝，喜悅至極，導(dǎo)師送上祝福，多加鼓勵(lì)，囑其保持情緒穩(wěn)定；考慮患者高齡，獲孕極其珍貴，又有脾腎兩虛、胎元不固之慮，給予預(yù)防性保胎用藥。導(dǎo)師選用健脾補(bǔ)腎安胎方（經(jīng)驗(yàn)方）進(jìn)行治療。處方：黨參 15g，白術(shù) 12g，續(xù)斷 15g，桑寄生 15g，阿膠（烊化）12g，砂仁（后下）6g，菟絲子 15g，巴戟天 12g，白芍 30g，杜仲 12g，仙鶴草 15g，百合 12g，紫蘇梗 6g，甘草10g。服2周，服法同前，如有惡心欲吐，可少服頻服。同時(shí)予黃體酮膠囊口服，每次100mg，每日2次，并常規(guī)量服用葉酸、維生素E等。囑患者靜養(yǎng)休息，保持聯(lián)系。

2021年9月15日六診。停經(jīng)53d，患者就診時(shí)面色紅潤(rùn)，無(wú)陰道流血及下腹痛，大便不暢。腹部B超示：宮內(nèi)活胎，孕約 7w3d；血 HCG：92870mIU/mL，孕酮：40.63nmol/L，雌二醇：702.1pg/ml。上方去仙鶴草，加肉蓯蓉12g，若無(wú)特殊不適，服藥2周復(fù)診。

2021 年 9月 29日 七 診。 停 經(jīng) 67d，血 HCG：108355mIU/mL，孕酮：33.7nmol/L；腹部 B超示：宮內(nèi)活胎，孕約8w3d。按上法保胎至孕12周。囑患者除以上檢查內(nèi)容外，不做任何其它檢查，并在家中各處墻壁張貼健康嬰兒的圖片，隨時(shí)觀看，想象自己腹中的胎兒會(huì)像圖片上的嬰兒一樣健康可愛(ài)。

此后導(dǎo)師一直隨訪咨詢(xún)，并給予患者精神上的鼓勵(lì)安慰，囑其保持心情愉悅，拒絕過(guò)多親友探視，以靜養(yǎng)為主?；颊呷焉锲陂g每隔2～3周都會(huì)主動(dòng)到診室看望導(dǎo)師，以求安心。2022年4月20日，患者于貴陽(yáng)市婦幼保健院剖宮產(chǎn)3.2kg男嬰，母子平安。

討 論

根據(jù)患者高齡失獨(dú)、試管3次失敗、月經(jīng)量少、多次孕產(chǎn)史、情緒極度悲痛等病史特點(diǎn)，分析導(dǎo)師治療本案例的診療思路如下。

1 獲孕前診療思路

《素問(wèn)·上古天真論》記載：“……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。故形壞而無(wú)子也?！闭f(shuō)明女子自五七開(kāi)始，陽(yáng)明脈衰，脾胃功能開(kāi)始減退，后天不能滋養(yǎng)先天，腎精虧虛，天癸始衰，沖任失養(yǎng)，月經(jīng)量少，生殖能力逐漸下降；至七七時(shí)，天癸已竭，生殖功能喪失。這段論述與高齡婦女進(jìn)入晚期生育年齡階段的生理現(xiàn)象完全契合，與西醫(yī)認(rèn)為高齡婦女進(jìn)入生育晚期卵巢功能下降所致月經(jīng)減少及生育能力下降是一致的[8]。

患者已過(guò)六七之年，以“陽(yáng)明脈衰”“三陽(yáng)脈津氣不足”“太沖脈衰少”致脾腎兩虛為主要病機(jī)，加之失獨(dú)后情緒極度悲慟，有肝郁血虧之慮，以致沖任不足、血海虧虛，引起月經(jīng)過(guò)少、不孕。導(dǎo)師以健脾益腎、疏肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)助孕為法，方用“丁氏婦科五子調(diào)經(jīng)湯”。五子調(diào)經(jīng)湯組方用藥遵從《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·經(jīng)不調(diào)》“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室[9]”的原則。方由黨參、山藥、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、川芎、香附、枸杞子、菟絲子、女貞子、覆盆子、桑葚子、紫河車(chē)、阿膠、白芍組成；方中菟絲子、枸杞子、熟地補(bǔ)腎益精，黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，共為君藥以補(bǔ)腎健脾；女貞子、桑葚子、覆盆子、紫河車(chē)補(bǔ)腎養(yǎng)血、填精益髓，助菟絲子、枸杞子溫腎生精，山藥健脾益氣，加強(qiáng)黨參、白術(shù)健脾之效，共為臣藥；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，香附疏肝理氣助川芎行血活血，阿膠滋陰養(yǎng)血，白芍補(bǔ)血柔肝斂陰，合為佐藥；全方健脾益腎、疏肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)助孕。正如《武之望醫(yī)學(xué)全書(shū)·求子門(mén)》所云：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)[10]。”亦如朱丹溪曰：“婦人無(wú)子者，多由血少不能攝精，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎?！币蚧颊邩O度悲傷，加郁金助方中香附、川芎行氣活血、疏肝解郁，正合張景岳“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”之言。三診患者小腹冷隱作痛，四末不溫，加吳茱萸、桂枝、干姜、淫羊藿等溫經(jīng)散寒、暖宮助孕，正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》所載”調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補(bǔ)命門(mén)，顧惜陽(yáng)氣為主[11]”。服藥治療7周后，患者獲孕。

2 獲孕后診療思路

《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也[12]?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸胺蚱⑽钢畾馓?，則胞胎無(wú)力，必有崩墜之虞[13]。”《女科證治》指出：“婦人有孕，全賴(lài)血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之[14]。”腎系胎，脾載胎，血養(yǎng)胎，因腎主收藏，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，沖為血海，任主胞胎，沖脈隸屬陽(yáng)明，陽(yáng)明氣盛則血盛，充養(yǎng)先天，腎中精氣化生，才能充養(yǎng)胎兒。故補(bǔ)腎為固胎之本，培脾乃益血之源，本固血充則胎可安也。因患者三陽(yáng)脈衰，脾腎皆虛、肝血不足，以《傅青主女科》“脾健則血旺而蔭胎”之說(shuō)為依據(jù)，導(dǎo)師應(yīng)用“健脾補(bǔ)腎安胎方”（經(jīng)驗(yàn)方）預(yù)防性保胎治療。該方由黨參、白術(shù)、續(xù)斷、桑寄生、阿膠、砂仁、菟絲子、巴戟天、杜仲、白芍、甘草組成。方中黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣；桑寄生、菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎益精、固攝沖任；白芍、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血；砂仁理氣安胎；重用白芍、甘草以緩急止痛。全方補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固腎安胎。因患者懷孕后情緒激動(dòng)，加紫蘇梗理氣寬中、安胎和血，百合寧心安神；因曾白帶夾血絲，加仙鶴草收斂止血。同時(shí)加服黃體酮膠囊等西藥欲增強(qiáng)保胎功效。

3 心身同治，重視暗示療法

中醫(yī)學(xué)注重整體觀念，認(rèn)為大部分疾病的產(chǎn)生有內(nèi)在因素，因此誕生了心身同治理論，并以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐[15]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身[16]。對(duì)患者的整個(gè)診療過(guò)程中，除了藥物，導(dǎo)師隨時(shí)給予患者精神安慰、心理疏導(dǎo)，心身同治的理念貫穿始終，正如華佗所言“憂者寬之，怒則悅之，悲則和之，能通斯方，謂之良醫(yī)?！睂?dǎo)師在診療過(guò)程中，特別重視暗示療法。暗示療法[17]是指利用語(yǔ)言或非語(yǔ)言的手段，引導(dǎo)求治者順從、被動(dòng)地接受醫(yī)生的意見(jiàn)，從而達(dá)到某種治療目的的一種心理治療方法。最早的心理治療，可追溯至“祝由療法”，“祝由”之名[18]始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·移精變氣論》記載“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》破除了祝由是迷信的說(shuō)法，劃時(shí)代地提出了情志致病說(shuō)，開(kāi)啟了認(rèn)識(shí)心身疾病的先河，將祝由升華為情志調(diào)節(jié)、心因疏導(dǎo)為特色的心理療法[19]。

導(dǎo)師使用暗示療法主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是語(yǔ)言暗示，一直鼓勵(lì)患者有妊娠的希望；二是借物暗示，以墻壁所貼圖片為“物”，暗示患者腹中胎兒如圖中嬰兒一樣健康可愛(ài)。通過(guò)以上積極的暗示，不斷激發(fā)患者的潛意識(shí)，改善患者不良的情緒狀態(tài)，首先樹(shù)立起能懷孕的信心，懷孕后解除患者擔(dān)心胎兒發(fā)育不好的心理癥結(jié)，使其能順利妊娠。

4 人文關(guān)懷，建立良好醫(yī)患關(guān)系

人文關(guān)懷指對(duì)于人性的關(guān)注和理解，著眼于生命關(guān)懷，著眼于人性，注重人的存在，人的價(jià)值，尤其是人的心靈、精神和情感關(guān)懷，從人的自身需求、人的欲望出發(fā)，滿(mǎn)足人的需求，維護(hù)人的利益，從而達(dá)到對(duì)人權(quán)的基本尊重。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)確立的今天[20]，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷已然成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，同時(shí)也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然趨勢(shì)[21]。我國(guó)學(xué)者倡導(dǎo)的“健康中國(guó)，健康人文”與“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式有異曲同工之處，都要求醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中將人文關(guān)懷的強(qiáng)大精神力量最大化地發(fā)揮出來(lái)[22]。

在對(duì)患者的整個(gè)診療過(guò)程中，導(dǎo)師給予其充分的人文關(guān)懷?；颊吒啐g失獨(dú)，試管3次失敗，面臨婚姻的破裂，情緒極度低落，非常自卑，導(dǎo)師體諒她的喪子之痛，尊重她想孕育的意愿，助其樹(shù)立能孕育的信心。如囑其封存已故之子的遺物，以免觸景生悲；給予醫(yī)療、生活、心理、人際交往等各方面的指導(dǎo)；總是耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，關(guān)懷備至，使患者在獲孕前后均得到了人格上的尊重和心靈上的撫慰，獲得了患者的充分信賴(lài)和尊敬，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊咦罱K獲孕并平安產(chǎn)子。

以上是對(duì)導(dǎo)師治療高齡失獨(dú)婦女獲孕疑難案例診療思路的整理分析，導(dǎo)師遵循“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，圍繞心身疾病的內(nèi)涵，結(jié)合患者的病史特點(diǎn)，全面準(zhǔn)確地把握其疾病的本質(zhì)所在進(jìn)行診療，使患者最終獲孕并足月產(chǎn)子。該案例的診療經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。