從五臟病機探究汗證的辨證論治*

曹云釗，王晗，徐奚如

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

汗出既是一種生理性的表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為病理的汗出。生理的汗出往往是人體排出糟粕一種途徑，從而中醫(yī)又把汗出作為一種治療手段。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其在皮者，汗而發(fā)之。”最早將“汗出”作為一種治療手段，清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中亦將它作為治病八法之一。

與此相反，病理的汗出，最明顯表現(xiàn)為汗出不止，由于證情不重，患者及其醫(yī)師往往不會將其作為主要的診斷，故而臨床所見汗出，大都汗出難止，甚則濕衣沾被。臨床上根據(jù)汗出的特點又將汗分為了自汗與盜汗。汗出總病機為陰陽失調(diào)。對于汗出的病因，各家皆有不同描述，《素問·舉痛論》云：“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄?！闭J(rèn)為汗由里熱蒸迫所致?！端貑栔苯狻费裕骸吧栔畾猓恢苡谏怼瓕媱t陽氣歸陰，陰虛故汗出?！闭J(rèn)為汗由陰虛血少，營不內(nèi)藏所致。《景岳全書》言：“陽氣內(nèi)虛，則寒生于中，而陰中無陽。陰中無陽，則陰無所主，而汗隨氣泄?！闭J(rèn)為汗乃陽氣虛衰，失于固攝所致。《張氏醫(yī)通》云：“額上多汗而它處無者，濕熱上蒸使然?！闭J(rèn)為汗乃濕熱內(nèi)蘊所致?！兜は姆ā诽岢觯骸疤蛋Y亦有汗?！闭J(rèn)為汗可因痰濁內(nèi)生所致?！夺t(yī)林改錯》言：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩副而汗止。”提出汗證可因瘀血內(nèi)阻所致。因此目前對于汗證的認(rèn)識，廣泛全面，但卻很難在臨床辨別其病因，尤其是對于一些長期汗出又伴有其他并發(fā)癥的患者，臨床辨證更是寒熱錯雜，虛實相間。同時臨床上單純的針對病因治療，往往只能是治標(biāo)不治本，而汗出之本，仍是不能見微知著，由此便衍生出從臟腑論治汗出，以求標(biāo)本共治，從而達(dá)到陰陽平衡。

五臟與汗出的相關(guān)性

1 心與汗的關(guān)系

心者，君主之官，五臟六腑之大主，藏神，主血。又主君火，統(tǒng)領(lǐng)一身之火。汗者，心之液。恰如《醫(yī)宗必讀·汗》：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗。”由此可見汗出與心有著密切聯(lián)系[1]。若心主血功能異常，若心血不足，血虛而營陰虧虛而致汗出異常，臨證多為盜汗、失眠多夢、心悸怔仲，以歸脾湯、八珍湯或當(dāng)歸補血湯補血養(yǎng)心[2]；若心陽不足者，衛(wèi)陽失溫，發(fā)為自汗，恰如《醫(yī)宗必讀》言：“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗?！迸R證多為心悸怔仲、自汗乏力、心胸冷痛，治以《傷寒論》的桂枝甘草湯溫振心陽；若心火亢盛，火迫津出而為汗，臨證多為心煩、多汗、尿赤、面紅舌赤，治療多可選用導(dǎo)赤散[3]清心火養(yǎng)陰。

2 肺與汗的關(guān)系

肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。主氣，司呼吸，開竅于鼻，在表合皮毛，通調(diào)水道，朝百脈?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”及 《靈樞· 五邪》云：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背?！狈从沉朔闻c汗出的聯(lián)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！逼っ辛藲庋蛞旱淖虧櫯c溫養(yǎng)，則可施以正常的排汗、潤膚、御邪作用[5]。皮毛作為人體的第一道防御屏障，往往會先感受邪氣，從而導(dǎo)致肺主氣司呼吸的功能異常。若風(fēng)寒濕熱之邪犯肺，皮毛為邪氣所擾，肺衛(wèi)功能失常而為汗。如風(fēng)寒者臨證多為惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、汗出，治以桂枝湯祛風(fēng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)；風(fēng)濕者臨證多為汗出惡風(fēng)、身重，治以防己黃芪湯益氣祛風(fēng)行水；風(fēng)熱者臨證多為咳嗽咳痰、發(fā)熱、汗出、口干渴，治以銀翹散辛涼解表。若肺氣虛致衛(wèi)氣失充，溫煦失常，腠理不固，津液外出為汗者，臨證多為咳嗽、乏力、惡風(fēng)、自汗，治以玉屏風(fēng)散[5]益氣固表止汗；若肺陰虛，虛熱內(nèi)生，肺失清肅，臨證多為干咳少痰、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，治以百合[6]地黃湯或沙參麥冬湯[7]加減滋陰降火斂肺；肺熱壅盛者，臨證多為發(fā)熱、口渴、汗大出、咳喘，治以麻杏石甘湯加減宣肺清熱。

3 脾與汗的關(guān)系

脾者，倉廩之官，主運化，主統(tǒng)血，氣血生化之源?！端貑栠z篇·本病論》云：“醉飽行房，汗出于脾”，反映了汗出與脾的關(guān)系。同時脾與營衛(wèi)、皮膚屏障密切相關(guān)[8]?！端貑枴ぴu熱病論》所謂：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！逼闅庋?，脾者為病，氣血生化不足，而致脾之統(tǒng)攝失權(quán)，津液外出而為汗。脾氣虛者，中氣不能外充于衛(wèi)，衛(wèi)陽失固，津液外出而為汗，臨證多為氣短乏力、自汗、便溏，治以補中益氣湯加減補脾益氣；《景岳全書·汗證》曰“濕氣乘脾者，亦能作汗”，濕邪內(nèi)泛，阻遏脾胃運化，氣機斡旋受阻，濕郁化熱，濕熱相搏，外出為汗，臨證多為身熱不揚、汗出濕衣、脘腹脹悶，治以瀉黃散[9]或三仁湯[10]加減祛濕清熱理脾。

4 肝與汗的關(guān)系

肝者，將軍之官，主決斷，體陰而用陽，主疏泄，主藏血。肝之為病者，一者為氣，一者為血。氣之為病，多肝氣郁結(jié)，正如“凡病之起，無不因于木氣之郁”之說，肝氣郁結(jié)，疏泄失度，水運異常而致汗出，臨證多為情志抑郁、少腹脹滿、善太息，治以柴胡疏肝散或逍遙散疏肝理氣，姚淮芳教授常采用甘麥大棗湯合越鞠丸加減治療肝郁氣滯為主的汗出[11]；血之為病，肝陰虧虛，陰不斂陽，致肝陽偏亢，繼而汗液外出，臨證多為頭暈眼花、盜汗、脅肋隱痛，治以一貫煎或芍藥甘草湯斂陰柔肝[12]?！蹲C治匯補》言：“肝熱自汗，口苦多眠”，若火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，熱迫津液外出而為汗，臨證多為頭目脹痛、眩暈、急躁易怒，治以丹梔逍遙散[13]疏肝理氣清熱。

5 腎與汗的關(guān)系

腎者，作強之官，主蟄，封藏之本，為先天之本，主一身元陽，主藏精，主水，主納氣。《醫(yī)碥·汗》云：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！泵鞔_指出了腎與汗出的關(guān)系。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·自汗盜汗》云：“汗以元氣為樞機，茍大汗身冷，必以六味回陽飲；傷寒誤發(fā)其汗，上焦津液干枯，必引腎水上泛外溢，如水涌出，名曰亡陽，必以真武湯救之?！敝赋隽撕挂栽獨鉃闃袡C[14]，同時又列舉了兩種治療方法，若腎陽不足，陽氣不固，津液失澀，外出而為汗，治以六味回陽飲；若傷寒表證發(fā)汗過多，上焦津液難續(xù)，下焦水泛于上，治以真武湯溫陽利水。以上兩種治法，皆從腎陽虛論治汗出，對于腎陽虛所致汗出異常，亦有其他治法方藥，總體大法皆以補腎陽為要。同時又因腎內(nèi)藏水火，故而又有腎陰不足而致汗出，《臨證指南醫(yī)案·汗》：“腎之陰虛，不能內(nèi)營而退藏，則內(nèi)傷而盜汗，盜汗者，即內(nèi)經(jīng)所云寢汗也。睡熟則出，醒則漸受，由陽蒸于陰分也……陰虛盜汗治當(dāng)補陰以營內(nèi)?！奔茨I陰虧虛，陰不斂陽，虛陽外浮，發(fā)為盜汗出者，治當(dāng)以滋腎潛陽，方如六味地黃丸、知柏地黃丸等。

注重整體性

在治療汗證的過程中，除了重視各個臟腑不同的生理功能，同時也應(yīng)該中臟腑之間的相互聯(lián)系。五臟對應(yīng)著五行的不同屬性，意味著五臟之間也存在著相生相克的原理，如心與脾為子母相生，當(dāng)一臟受邪時，母病傳子或子病及母，相互影響而出現(xiàn)子母俱病，此即發(fā)展為心脾氣血兩虛至汗出，在治療上當(dāng)選用歸脾湯一類來子母共調(diào)，才可藥到病除。又如心與腎[15]為水火相克，相克之中又有相乘相侮之不同，若腎水虧虛，水不制火，火盛則水沸，而致心火蒸騰而腎水匱乏，繼而表現(xiàn)為陰虛火旺之象，在治療上則要滋腎水而清心火，即所謂瀉南補北法，治以當(dāng)歸六黃湯[16-17]加減。筆者在跟師的過程中，經(jīng)常能夠接觸到一些汗出異常的患者，故而在治汗方面，亦收獲良多，特附導(dǎo)師病案2則，以供同道相互學(xué)習(xí)。

病案舉例

1 自汗案

張某，69歲，因“汗出異常1月余”于2020年12月28日日門診就診?；颊咴V因1月前陰天外出勞作，次日遂覺汗出乏力，活動后明顯，汗出不止，后背部怕冷，伴后背部疼痛，偶見咳嗽氣喘，無發(fā)熱，夜間無汗出，偶見口干口苦，睡眠可，胃納可，大便偏干，1次/d，小便可。舌質(zhì)偏紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦?；颊呒韧哐獕?，骨質(zhì)疏松病史。中醫(yī)診斷：自汗（肺衛(wèi)失宣，營衛(wèi)不和證）；西醫(yī)診斷：①汗出異常；②高血壓；③骨質(zhì)疏松。治法：益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減。藥用：黃芪30g，桂枝6g，炒白芍10g，浮小麥30g，沙苑子10g，癟桃干30g，糯稻根30g，煅龍骨 30g，煅牡蠣 30g，當(dāng)歸 10g，防風(fēng) 6g，麩炒白術(shù) 10g，炒蒺藜10g，太子參10g，生地黃15g，黃連3g，醋五味子6g，桑葉15g，甘草5g，刺五加15g。1劑/d，2次/d，共7付。

2021年1月4日二診?；颊叻幒蠛蟊巢颗吕?，咳喘較前改善，仍有汗出，活動后明顯，乏力，夜間無汗出，偶見口苦，睡眠一般，胃納可，大便偏干，小便可，舌質(zhì)偏紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。原方去沙苑子、炒蒺藜、生地黃，加靈芝10g、炒酸棗仁20g，繼服1周。

2021年1月11日三診。患者汗出較前明顯改善，仍有乏力，口干口苦不顯，胃納可，睡眠尚可，二便調(diào)。上方繼服2周。隨訪汗止病愈。

按：本案患者因外出受寒而致汗出不止，同時因寒邪束表，致肺衛(wèi)失宣而見咳嗽，后背部怕冷?！端貑枴づK氣法時論篇》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”故而本案從肺論治汗出?；颊呃夏昱裕蛲獬鍪芎?，風(fēng)寒束表，致肺衛(wèi)失宣，故可見咳嗽，后背部怕冷。寒邪束表本不，應(yīng)有汗出，然患者既往體力不佳，又有慢性病史，故而肺氣薄弱，咳嗽發(fā)作，致肺氣虛衰，衛(wèi)失固護，故可見汗出異常，乏力?；颊吆钩鲋蛞簝?nèi)虛，陰血不足，神失所養(yǎng)，故可見失眠，口干苦。予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減，益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。方中黃芪，白術(shù)補益肺氣，固表止汗，補肺氣之虛以充衛(wèi)氣而止汗共為君藥；桂枝，白芍，甘草調(diào)和營衛(wèi)；防風(fēng)，蒺藜祛風(fēng)解表，解肌表之邪氣皆為臣藥；當(dāng)歸，生地滋補陰血，以養(yǎng)汗出而致津液虧虛；五味子斂陰止汗，沙苑子溫陽助衛(wèi)，一陰一陽，整體調(diào)節(jié)，陰陽調(diào)和；刺五加專補肺虛，以解咳嗽乏力，與太子參相伍，尤適于肺虛乏力咳嗽之證；浮小麥，糯稻根[18]，癟桃干，煅龍牡[19]，為治汗出經(jīng)驗用藥。桑葉[20]，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述到：“主除寒熱，出汗”，桑葉在此平調(diào)寒熱而止汗，共為佐使之藥。全方補氣，滋陰，溫陽，祛風(fēng)，止汗為一體，標(biāo)本兼顧，陰陽相合，共濟因肺氣虛營衛(wèi)不和之證?；颊咭蛴写蟊闫?，故稍加當(dāng)歸潤腸通便，生地增液行舟，黃連清泄心胃之熱。二診患者存在失眠，故加用酸棗仁，靈芝補氣養(yǎng)血安神，減生地防滋膩礙胃，患者怕冷改善，減沙苑子，蒺藜以防陰血被傷。患者隨訪3月未見汗出異常。

2 盜汗案

凌某，76歲，因“夜間出汗伴失眠10月余”于2021年2月8日門診就診。患者訴近10月無明顯誘因出現(xiàn)汗出異常，上身為主，夜間醒后可見汗出，伴見頭暈乏力，心慌，腰背部酸痛不適，夜間不寐，在外院自服“艾司唑侖片”，睡眠有所改善，口干不適，無口苦，納食尚可，小便可，大便偏溏，1次/d，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦小數(shù)。患者既往有高血壓，心絞痛，腦梗死，慢性胃炎病史。中醫(yī)診斷：盜汗（心脾氣血兩虛證）；西醫(yī)診斷：①汗出異常；②睡眠障礙；③高血壓；④心絞痛；⑤慢性胃炎；⑥腦梗死。治法：補氣健脾，養(yǎng)血安神，斂陰止汗。予歸脾湯合當(dāng)歸六黃湯加減。藥用：太子參10g，黃芪30g，麩炒白術(shù)10g，酸棗仁 20g，茯神 20g，甘草 5g，大棗 10g，當(dāng)歸 10g，生地10g，地骨皮 15g，絞股藍(lán) 15g，刺五加 15g，桑葉 15g，醋五味子6g，浮小麥30g，癟桃干30g，糯稻根30g，煅龍骨30g，煅牡蠣 30g。1劑/d，2次/d，共 7付。

2021年2月15日二診?；颊咭归g汗出緩解，汗出仍以上半身為主，失眠改善不顯，時感煩躁，納食可，小便可，大便偏溏，1次/d，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去當(dāng)歸，生地，絞股藍(lán)，加酒黃精10g，合歡皮15g，麥冬 10g，郁金 15g，繼服 1 周。

2021年2月22日三診?；颊咭归g汗出緩解，夜間睡眠較前好轉(zhuǎn)，約4～5h，納食可，大小便可。繼服前方14付。

按：本案患者高齡，存在很多慢性疾病，長期的疾病導(dǎo)致人體陰血暗耗，由此引發(fā)夜晚汗出伴失眠。當(dāng)前心慌、頭暈、乏力、盜汗及便溏，此汗出乃心脾兩臟氣血兩虛而致，故而調(diào)補心脾為治此例汗出的大法?；颊呒韧膊≥^多，久病則人體陰血虧虛，陰不斂陽，陽不入陰而致失眠、夜間出汗；陰血虧虛，心失所養(yǎng)，故而失眠多夢，陰虛內(nèi)熱，患者自覺煩躁，心慌；患者既往脾胃失健，脾氣虛衰，在上則頭暈乏力，在下則便溏腹脹。予歸脾湯和當(dāng)歸六黃湯加減，補氣健脾，養(yǎng)血安神，斂陰止汗。方中太子參、黃芪、白術(shù)補氣健脾固表為君藥；當(dāng)歸、生地、酸棗仁養(yǎng)血補心為臣藥，君臣相伍，補益氣血，健脾養(yǎng)心，補充恢復(fù)氣血生化之源。地骨皮退熱除蒸以解陰虛內(nèi)熱之煩躁；絞股藍(lán)、刺五加、茯神補氣健脾安神，桑葉退熱止汗，醋五味子斂陰止汗，浮小麥，糯稻根，癟桃干、煅龍牡經(jīng)驗性止汗，甘草、大棗調(diào)和諸藥，助運脾胃，皆為佐使之藥?；颊咂⑽柑撊?，大便偏溏，故不用當(dāng)歸六黃湯中寒涼之藥，防苦寒傷胃，加重便溏。二診患者失眠未見改善，舌質(zhì)偏紅，大便溏，故減去當(dāng)歸、生地潤腸之品，減絞股藍(lán)之寒涼，患者煩躁難眠，加用合歡皮，郁金疏肝解郁安神，麥冬清心安神，滋養(yǎng)心陰，酒黃精用以心脾同調(diào)。三診時，患者汗出及失眠都有所改善，無其他新發(fā)證候，故繼服原方14付。

總 結(jié)

汗證的治療總以斂汗止汗為主，若兼以胸痛心悸者，多從心論治，實者或清熱或溫通，虛者養(yǎng)血補心；兼以咳嗽氣喘者，多從肺論治，實者發(fā)散解肌，虛者補氣固表；兼以乏力腹脹者，多從脾論治，實者健脾化濕，虛者補脾益氣；兼以脅肋疼痛，情緒急躁者，多從肝論治，實者疏肝理氣，虛者滋陰柔肝；兼以腰膝酸軟者，多從腎論治，治以滋陰溫陽為主。明確病位的同時，亦要知曉臟腑之間的相關(guān)性，整體審查，做到明確病位，分清主次，把握邪正關(guān)系，從而更好地保證了醫(yī)師在臨床中對以出汗為主疾病的診治。