基于湖湘針推學(xué)術(shù)流派“五經(jīng)配伍”理論從主臟論治卵巢儲(chǔ)備功能下降*

謝余有，石文英，劉小娟，章薇

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

卵巢儲(chǔ)備功能下降（Diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少、質(zhì)量下降，反映女性生育潛力下降[1]。中醫(yī)病名為“月經(jīng)量少”“月經(jīng)先后不定期”“閉經(jīng)”和“不孕癥”等。有研究表明若不及時(shí)干預(yù)DOR，該病1～6年可逐步發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[2]。所以如何最大限度地阻止卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)一步下降，保證生育功能是目前女性生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[3]。目前藥物是緩解DOR的常用手段，西醫(yī)以激素藥物為主，中藥多取補(bǔ)腎養(yǎng)血藥，輔以行氣活血化瘀藥[4]，其中激素具有一定毒副作用，臨床使用存在爭議[5-6]。近年針灸治療該病取得一定療效[7-8]，為DOR治療提供了一條綠色無害的新途徑。

“五經(jīng)配伍”是湖湘針推學(xué)術(shù)流派重要理論，是基于經(jīng)脈-臟腑相通，利用五行配伍、生克制化關(guān)系，重調(diào)病變臟腑對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)（本經(jīng)）并調(diào)相關(guān)四經(jīng)（子母經(jīng)、克侮經(jīng)），從經(jīng)絡(luò)入手，整體調(diào)整各臟腑，以達(dá)到調(diào)控人體功能進(jìn)而“未病先防，既病防變”的目的。故本文基于“五經(jīng)配伍”理論，以“責(zé)主臟、重本經(jīng)”為關(guān)鍵點(diǎn)，淺析DOR的針灸治療。

責(zé)主臟、重本經(jīng)為五經(jīng)配伍論治DOR的關(guān)鍵點(diǎn)

1 責(zé)主臟、重本經(jīng)體現(xiàn)五經(jīng)配伍思想

責(zé)主臟是湖湘五經(jīng)辨病歸經(jīng)的具體表現(xiàn)，重本經(jīng)體現(xiàn)五經(jīng)配伍論治的特色思想。湖湘五經(jīng)配伍歷經(jīng)“小五經(jīng)、大五經(jīng)、廣五經(jīng)”三個(gè)階段的發(fā)展，其中廣五經(jīng)主張理論與臨床疾病結(jié)合，以病為先，注重分析疾病病位，病因病機(jī)，再經(jīng)絡(luò)臟腑辨證歸經(jīng)配穴，所謂“先辨病歸經(jīng)，再認(rèn)穴施治”。因五經(jīng)配伍基于五行相生相克，遵“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”的原則，若疾病病因病機(jī)辨證有主臟病變，配伍時(shí)主臟應(yīng)貫穿全過程，謹(jǐn)慎補(bǔ)瀉。且五經(jīng)配伍基于經(jīng)脈-臟腑相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)本經(jīng)司控本臟，多經(jīng)司控一臟，多經(jīng)對(duì)多臟交叉調(diào)控等學(xué)術(shù)思想[9]，在經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，五行生克制化的指導(dǎo)下，辨別病變臟腑相應(yīng)本經(jīng)并調(diào)四經(jīng)（子母經(jīng)、克侮經(jīng)）。故本文辨別DOR主要相關(guān)經(jīng)脈，根據(jù)DOR不同辨證分型，謹(jǐn)慎辨臟歸經(jīng)，抓住目前病變臟腑，重調(diào)對(duì)應(yīng)本經(jīng)并調(diào)相關(guān)四經(jīng)，以體現(xiàn)五經(jīng)配伍論治的特色思想，這也是目前五經(jīng)配伍臨床辨證的普遍運(yùn)用。

2 責(zé)主臟，重本經(jīng)適用于DOR的五經(jīng)施治

2.1 DOR主臟責(zé)腎 DOR主要病機(jī)為腎精虧虛，其貫穿疾病的全過程，主臟在腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”明確指出女性正常月經(jīng)、生育與腎密切相關(guān)，該病病變主臟在腎。且腎主藏精，主生殖，腎之陰精可化生為“天癸”，天癸盛衰是影響卵巢儲(chǔ)備功能的重要因素。若腎氣充，天癸至，月經(jīng)來潮故有子。若腎氣竭，月經(jīng)減少，卵巢生殖功能走向衰退。羅元?jiǎng)P將其歸納為“腎氣盛-天癸至-任通-沖盛-月經(jīng)-妊娠”，可知卵之生及胎之育，腎精為其重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精虧虛為DOR的主要病機(jī)?，F(xiàn)代部分研究對(duì)DOR患者進(jìn)行中醫(yī)證型數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)論表示DOR患者以腎虛為主，也進(jìn)一步證實(shí)DOR主臟在腎[10]。故運(yùn)用五經(jīng)配伍施治DOR時(shí)應(yīng)重調(diào)對(duì)應(yīng)腎臟之腎經(jīng)。

2.2 DOR辨證配伍應(yīng)重本經(jīng) DOR病因病機(jī)涉及多經(jīng)多臟，其中四臟失司，氣血精不調(diào)為DOR發(fā)病關(guān)鍵。四臟即腎、肝、心、脾四臟相關(guān)。若腎臟失司，腎精不足，則肝、心、脾失司，氣血化生通調(diào)無權(quán)。因氣血精可相互轉(zhuǎn)化，氣可化精護(hù)精，所謂元?dú)夤虜z于外，腎精封藏于內(nèi)。精血同源，相互化生，互為影響。肝、心、脾三臟失司導(dǎo)致氣血不調(diào)，最后可累及腎精虧虛，發(fā)為此病，腎精虧虛反過來又導(dǎo)致氣血不調(diào)，故四臟失司，氣血精不調(diào)為該病發(fā)病的關(guān)鍵。DOR的辨證分型中，若肝郁氣滯則導(dǎo)致腎精不充。如《濟(jì)陰綱目》中提到：“蓋憂愁思慮則傷心，而血逆竭，神色先散，月水先閉。”疏泄有常，氣血流通，任脈通，太沖脈盛，腎精充，則月事以時(shí)下，可助孕妊娠。且現(xiàn)代有研究證實(shí)，DOR患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，不孕心理壓力大[11]。若脾胃虛弱則腎精無源。脾主運(yùn)化水谷精微，腎之陰精，賴后天水谷精微滋養(yǎng)，婦人脾胃虛弱，水谷化生氣血不足，則腎精無源充養(yǎng)，血海不盈，月事不下。若心氣血虛則水火不濟(jì)，李東垣云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和，則經(jīng)候如常”?？芍臍庑难灿绊慏OR發(fā)病。心主血脈，心氣推動(dòng)調(diào)節(jié)全身血液行于脈中，而血液正常流轉(zhuǎn)全身，離不開心腎相交作用，即水火陰陽交合。若心陰不足或心火熾盛，水火不濟(jì)，心氣無法下通于腎，腎水和心火失去平衡，不能相濟(jì)，則血枯經(jīng)閉發(fā)為本病。也有醫(yī)家提出[12]心-腎-子宮軸，認(rèn)為“心-腎-子宮軸”為女性生殖調(diào)節(jié)中樞，與卵巢功能密切相關(guān)。

本文DOR辨證主臟在腎，本質(zhì)為腎精不足，氣血精不調(diào)為發(fā)病關(guān)鍵。故五經(jīng)配伍時(shí)，以該法為關(guān)鍵可靈活運(yùn)用五經(jīng)配伍辨證施治，做到重本經(jīng)，而兼顧腎，責(zé)主臟，而謹(jǐn)瀉腎，以病為先，遵循湖湘五經(jīng)辨病歸經(jīng)的重要思想。

從五經(jīng)配伍論治卵巢儲(chǔ)備功能下降

1 腎精虧虛證（調(diào)五經(jīng)，補(bǔ)腎精）

若患者先天不足或后天勞傷，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)量少，潮熱盜汗等，辨證為腎精虧虛者，應(yīng)補(bǔ)腎益精。取腎經(jīng)（本經(jīng)）太溪、復(fù)溜、大赫穴，予針刺補(bǔ)法，取俞募配穴京門-腎俞以補(bǔ)腎調(diào)氣。腎經(jīng)與膀胱經(jīng)互為表里經(jīng)，膀胱經(jīng)走行人體背部，溝通聯(lián)系多個(gè)臟腑，取膀胱經(jīng)腎俞及第一側(cè)線八髎穴，予以針刺補(bǔ)法或灸法。若腎陽虛，無以溫煦，陰寒于下，火不歸原而致虛陽上浮，取涌泉穴，重灸，意在引火歸元，溫補(bǔ)腎元。根據(jù)五行相生，肺為腎之母，肝為腎之子。肺經(jīng)為腎經(jīng)的母經(jīng)，金能生水，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛。遵虛則補(bǔ)其母的原則，取肺經(jīng)之原穴太淵、尺澤，予針刺補(bǔ)法，寓金水相生，補(bǔ)金滋水。肝經(jīng)為腎經(jīng)的子經(jīng)，肝氣旺盛或郁結(jié)，疏泄失常，遵實(shí)則瀉其子的原則，取肝經(jīng)太沖、行間，予針刺瀉法。根據(jù)五行相克，克心者為腎，克腎者為脾。心經(jīng)為我克經(jīng)，心盛則反侮腎，故可瀉南補(bǔ)水，瀉心火取心之少?zèng)_、少府。脾經(jīng)為克我經(jīng)，脾土可制腎水，此時(shí)腎虛為主，平衡失調(diào)，為防脾盛乘腎，故取脾之太白、三陰交，予針刺平補(bǔ)平瀉法。

2 肝郁氣滯證（補(bǔ)腎經(jīng)，瀉肝經(jīng)）

若患者情志不暢，急躁易怒，焦慮抑郁，伴月經(jīng)不暢等，辨證為肝郁氣滯，應(yīng)疏肝行氣補(bǔ)腎。取肝經(jīng)（本經(jīng)）大敦、行間，予針刺瀉法，重在調(diào)肝運(yùn)氣，以防肝郁化火。取原絡(luò)配穴太沖、蠡溝，原穴太沖是緩解女性抑郁的臨床常用穴[13]，而蠡溝可溝通肝膽兩經(jīng)，兩者相配以貫肝經(jīng)上下，通達(dá)內(nèi)外。取急脈，肝脈由此環(huán)繞陰器入小腹，為足厥陰肝經(jīng)脈氣所發(fā)之處，毫針直刺使其針感放射至?xí)帲柰ň植拷?jīng)絡(luò)以暢氣血。根據(jù)五行相生，腎為肝之母，心為肝之子，腎經(jīng)為肝經(jīng)的母經(jīng)，水可涵木，補(bǔ)腎經(jīng)，瀉肝經(jīng)，取腎經(jīng)太溪、復(fù)溜，以抑肝陽。心經(jīng)為肝經(jīng)的子經(jīng)，肝易實(shí)變，或郁或亢或化熱，遵實(shí)則瀉其子的原則，瀉心火以瀉肝火，取心經(jīng)少府、通里，予針刺瀉法。根據(jù)五行相克，金克木，木克土，肺經(jīng)為克我經(jīng)，故補(bǔ)肺氣以克肝，取肺經(jīng)太淵、中府、尺澤，助肝行氣，調(diào)暢全身氣機(jī)。脾經(jīng)為我克經(jīng)，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，取脾經(jīng)太白、三陰交，針刺補(bǔ)法以助脾。

3 心腎不交證（重心經(jīng)，同調(diào)腎）

若因思倦、勞傷過度或久病陰虛陽亢，心陽浮不下調(diào)溫腎陽，發(fā)展為心腎不交者，取心經(jīng)（本經(jīng)）神門、少?zèng)_穴，其中少?zèng)_可點(diǎn)刺出血為瀉。“督脈主人一身之陽，行與脊里，主神志病?！贝祟惢颊咭资呓乖?，可取諸陽之會(huì)百會(huì)穴，通督養(yǎng)神。配心之俞募穴巨闕-心俞，采用針刺補(bǔ)法，助心化血。根據(jù)五行相生，肝為心之母，脾為心之子，肝經(jīng)為心經(jīng)的母經(jīng)，心氣虧虛，化血無力時(shí)，可補(bǔ)肝助疏泄，取肝經(jīng)太沖、曲泉、期門。脾經(jīng)為心經(jīng)的子經(jīng)，取脾經(jīng)公孫、地機(jī)，采取針刺瀉法。根據(jù)五行相克，水克火，火克金。腎經(jīng)為克我經(jīng)，若此時(shí)心腎不交，心火熾盛，當(dāng)瀉心補(bǔ)腎，取腎經(jīng)太溪，背俞穴心俞、腎俞共調(diào)心腎。

4 脾胃虛弱證（補(bǔ)脾經(jīng)，同補(bǔ)腎）

若因飲食不節(jié)，脾胃受損，辨證屬脾胃虧虛者，治以補(bǔ)腎健脾生血。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)正常，氣行則血行，胞宮得血充養(yǎng)。取脾經(jīng)公孫、血海、三陰交，胃經(jīng)為表里經(jīng)，取天樞、足三里。脾喜燥，脾虛易生痰濕，若痰濕內(nèi)盛，取陰陵泉、豐隆行氣利水祛濕。根據(jù)五行相生，火生土，土生金，故心為脾之母，肺為脾之子。應(yīng)補(bǔ)其母，取母經(jīng)心經(jīng)神門、內(nèi)關(guān)，予針刺補(bǔ)法，可調(diào)心安神。若脾虛濕困，痰濕郁積于體內(nèi)，因虛至實(shí)，當(dāng)瀉其子經(jīng)，取子經(jīng)肺經(jīng)尺澤、魚際，以利通調(diào)水道。土之所勝為水，所不勝為木。肝旺乘脾，脾虛時(shí)，取肝經(jīng)太沖、行間，針刺瀉法以疏肝行氣以防克脾。根據(jù)五行相克，脾雖克腎，但后天之脾與先天之腎相互資助，相互促進(jìn)，此時(shí)脾腎皆虛，當(dāng)脾腎同補(bǔ)，可取腎俞、太溪滋陰補(bǔ)精以助脾。

病案舉隅

秦某，女，35歲，未婚未育。初診時(shí)間：2020年9月28日。主訴：月經(jīng)量少6月余。患者因長期工作壓力，出現(xiàn)月經(jīng)量減少，月經(jīng)周期延長等癥狀，曾診斷為卵巢功能減退，前后服用輔酶Q10、坤泰膠囊、中藥等藥物，癥狀稍緩解。刻下癥見：月經(jīng)量少，約10～13片衛(wèi)生巾，伴頭痛、失眠，納食一般，寐差，易醒，醒后入睡困難。既往史：2019年2月行刮宮術(shù)。輔助檢查：AMH：1.09ng/mL；性激素：FSH：8.17 mlu/mL、E2：45.0Pg/mL、LH：2.08mlu/mL；B 超竇卵泡（AFC）：3個(gè)；焦慮自評(píng)量表：55分；抑郁自評(píng)量表：50分。診斷：中醫(yī)診斷：月經(jīng)病 腎精虧虛證；西醫(yī)診斷：1.卵巢儲(chǔ)備功能下降 2.焦慮狀態(tài)。治法：補(bǔ)腎益精，疏肝解郁。針灸處方：（1）五經(jīng)配穴：① 取腎經(jīng)為本經(jīng)：太溪、復(fù)溜、大赫，予以針刺補(bǔ)法。② 子經(jīng)肝經(jīng)?。禾珱_、行間、曲泉，予以針刺瀉法。③母經(jīng)肺經(jīng)取：中府、尺澤，予以針刺補(bǔ)法。④ 克我經(jīng)脾經(jīng)取：太白、血海、三陰交，表里經(jīng)胃經(jīng)：天樞、足三里，皆針刺補(bǔ)法。⑤ 我克經(jīng)心經(jīng)?。荷耖T、少?zèng)_、表里心包經(jīng)-內(nèi)關(guān)，俞募穴巨闕-心俞，平補(bǔ)平瀉。（2）耳穴壓豆：肝、脾、卵巢、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門、心。3日1次，2耳交換輪替貼。療程：月經(jīng)期第4天開始治療，共治療2個(gè)月經(jīng)周期，隔天1次。

復(fù)診。月經(jīng)量增多，約15～20片衛(wèi)生巾，焦慮情緒前緩解，納食一般，夜寐安，大小便正常。輔助檢查：抗苗勒試管激素（AMH）：1.51ng/mL；性激素：FSH：4.57mlu/mL、E2：34.0 Pg/mL、LH：1.98 mlu/mL；B超竇卵泡（AFC）：6個(gè)；焦慮自評(píng)量表： 47.5分；抑郁自評(píng)量表：47.5分。

按：患者辨證腎精虧虛，故重在補(bǔ)腎填精治其本，取腎經(jīng)穴補(bǔ)腎益精，取肝經(jīng)穴助肝疏泄，取心經(jīng)穴養(yǎng)心安神，預(yù)防心腎不交。肝氣旺易侮脾，脾虛氣血無源，無以向下充養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致葵水無源，故補(bǔ)中焦脾胃兩經(jīng)之穴。虛則補(bǔ)其母，取肺經(jīng)以金助水，金水相生。

小 結(jié)

湖湘五經(jīng)配伍理論和疾病結(jié)合，基于經(jīng)絡(luò)-臟腑原理，以病為先，分析疾病病因病機(jī)，再辨臟歸經(jīng)，以五行為本，以五經(jīng)為路，強(qiáng)調(diào)本經(jīng)司控本臟，多經(jīng)司控一臟，重本經(jīng)并調(diào)四經(jīng)，以達(dá)陰平陽秘，體現(xiàn)整體辨證思想。卵巢儲(chǔ)備功能下降主臟責(zé)腎，腎精不足貫穿在疾病的過程，基于五經(jīng)配伍理論論治DOR，重本經(jīng)，責(zé)主臟為關(guān)鍵點(diǎn)，既要準(zhǔn)確辨證本經(jīng)，又要施治兼顧主臟，靈活運(yùn)用五經(jīng)配伍，發(fā)揮針灸功效。