直腸脫垂的臨床外科診療進(jìn)展綜述

王力源 于海泓

直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移,即直腸黏膜下移,稱為黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱為完全脫垂［1］。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱為內(nèi)脫垂；下移到肛門外稱為外脫垂［2］。直腸脫垂常常發(fā)生于中老年女性和兒童。兒童直腸脫垂多為黏膜脫垂,通常5歲前可自愈［3］。成人完全性直腸脫垂并不多見(jiàn),如直腸反復(fù)脫出引發(fā)直腸出血、潰瘍、壞死和狹窄的危險(xiǎn),需手術(shù)治療［4］。直腸脫垂在1～3歲兒童中發(fā)病率最高,在性別上差異不大,且大多可自愈。但是,成人的直腸脫垂發(fā)病率中男性低于女性［5］。直腸脫垂的治療應(yīng)根據(jù)病因、病情程度、年齡、病史和自身情況等綜合評(píng)價(jià)為患者選取治療方式,治療直腸脫垂的主要手段仍然是手術(shù),但是在中醫(yī)治療中則采用保守治療,因此治療直腸脫垂的方法多種多樣,只是至今也沒(méi)有一種很滿意的療法。外科療法是治療直腸脫垂比較常見(jiàn)的方法,經(jīng)過(guò)這些年臨床上的治療和完善,已經(jīng)有一套較為完善的外科療法流程,本文將對(duì)直腸脫垂的外科治療新進(jìn)展進(jìn)行闡述,全文如下。

1 直腸脫垂的概述

1.1 病因 至今,直腸脫垂的病因也沒(méi)有完全找到,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)記載,與以下幾種因素有關(guān)：①腹壓增加；②解剖因素：肛提肌和盆底筋膜薄弱無(wú)力,直腸周圍組織對(duì)直腸的固定減弱；③其他：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出,誘發(fā)黏膜脫垂。在學(xué)說(shuō)理論上,又有會(huì)陰下降綜合征學(xué)說(shuō)、腸套疊學(xué)說(shuō)、滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)、肛提肌功能障礙綜合征等多種學(xué)說(shuō)［6］。

1.2 臨床表現(xiàn) 直腸脫垂在臨床上表現(xiàn)為腫物從肛門里面脫出。一開始的時(shí)候脫出物比較小,會(huì)在大便時(shí)排出,大便后就會(huì)自行恢復(fù)原位。之后,隨著腫物脫出頻率的增加,體積也逐漸增大,患者在用力咳嗽或站立時(shí)都可能發(fā)生直腸脫垂。伴隨著脫垂加重,會(huì)導(dǎo)致肛門失禁?；颊邇?nèi)脫垂時(shí)癥狀不明顯,主要表現(xiàn)為排便不盡感、肛門阻塞感等癥狀。有的患者在排便時(shí)有下腹和腰骶部脹痛。病程較長(zhǎng)者亦可引起肛門失禁。若為完全性直腸脫垂,臨床表現(xiàn)多為失禁、便秘等［7］,當(dāng)肛管并未脫垂時(shí),肛門與脫出腸管之間有環(huán)狀深溝［8］。

1.3 臨床檢查和診斷 有多種方法可以檢查直腸脫垂,如排便造影檢查、直腸指診、肛門鏡檢查。根據(jù)病史讓直腸脫垂患者下蹲位模擬排便,使直腸或直腸黏膜脫出肛門外后觀察,一般即可作出診斷。捫診法和雙合指診法檢查有助于鑒別黏膜脫垂和全層脫垂,排糞造影法可協(xié)助診斷內(nèi)脫垂［9］。直腸脫垂一般分二型,診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：一型：不完全性直腸脫垂,表現(xiàn)為直腸黏膜層脫出肛外,脫出物呈半球形,其表面可見(jiàn)以直腸腔為中心的環(huán)狀的黏膜溝；二型：完全性直腸脫垂,脫垂的直腸呈圓錐形,脫出部可以直腸腔為中心呈同心圓排列的黏膜環(huán)形溝。二型根據(jù)脫垂程度分為三度：Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭,排糞造影呈傘狀陰影；Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外,肛門括約肌功能正常,肛管位置正常,不伴有肛門失禁；Ⅲ度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外,肛門括約肌功能受損,伴有肛門不全性或完全性失禁［10］。

2 治療

直腸脫垂的治療方法有很多,中西醫(yī)都有很多治療方式,但是尚未有一種治療方式可以完全解決此問(wèn)題［11］。臨床上,治療直腸脫垂,會(huì)根據(jù)患者的年齡、病因、病情、患者自身身體、疾病歷史等情況的具體情況而定。外科療法是治療直腸脫垂比較常見(jiàn)的方法,經(jīng)過(guò)這些年臨床上的治療和完善,已經(jīng)有一套較為完善的外科療法流程。目前被業(yè)界和患者較為認(rèn)可的有縮窄肛門、切除冗長(zhǎng)或引起便秘的腸管、修復(fù)重建盆底肌肉、消除腹膜Douglas陷凹和固定直腸。手術(shù)方法中最常見(jiàn)的是經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰,偶爾經(jīng)腹會(huì)陰和經(jīng)骶部,具體的手術(shù)方式一般根據(jù)患者的具體實(shí)際情況確定。

2.1 經(jīng)腹手術(shù) 經(jīng)腹手術(shù)是直腸脫垂的主要治療方式,經(jīng)腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率大約為5%,經(jīng)腹手術(shù)術(shù)前要評(píng)估患者的自身情況,看患者能否耐受手術(shù)。以前的開腹手術(shù)損傷較大,現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)特別是隨著現(xiàn)今醫(yī)療器械的發(fā)展,經(jīng)腹手術(shù)對(duì)于患者的傷害已經(jīng)較為減少。經(jīng)腹手術(shù)主要涉及直腸懸吊、合并結(jié)腸直腸切除、折疊、盆底抬高等。手術(shù)方式包括直腸后縫合固定手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除手術(shù)、經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù)和側(cè)直腸固定手術(shù)。直腸后縫合固定手術(shù)是目前經(jīng)腹常用的手術(shù),操作要領(lǐng)為游離直腸至肛提肌水平,固定直腸,腹膜抬高等。若患者還有便秘,可并行乙狀結(jié)腸切除術(shù)；乙狀結(jié)腸切除手術(shù)一般只用于便秘患者,其作用為拉直直腸和固定直腸；經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù)目的是恢復(fù)直腸正常的解剖結(jié)構(gòu)、重建或抬高盆腹腹膜陷凹,一般采用懸吊固定直腸,使患者的便秘有所改善［12］?；蛘卟捎醚a(bǔ)片懸吊固定直腸,現(xiàn)在最常用的是經(jīng)腹直腸前懸吊補(bǔ)片固定術(shù),其操作要領(lǐng)為：抬高直腸,直腸懸吊固定,恢復(fù)弧度,其他手術(shù)方式多是其演變而成；側(cè)直腸固定手術(shù)特點(diǎn)是并發(fā)癥少,減少了損傷,降低了便秘的發(fā)生率,乙狀結(jié)腸的不切除,操作含游離直腸前壁、補(bǔ)片另一端固定在骶骨岬、補(bǔ)片另一端固定補(bǔ)片固定Cooper韌帶,該種方式復(fù)發(fā)率較低。

2.2 經(jīng)會(huì)陰入路 經(jīng)會(huì)陰入路的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于患者年齡不做要求,手術(shù)時(shí)不用全身麻醉,不用進(jìn)行腹腔的游離,沒(méi)有手術(shù)切口,對(duì)盆腔傷害小。經(jīng)會(huì)陰入路的缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率較高,切除腸管后腸道功能可能改變。目前,對(duì)于其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尚存在一定爭(zhēng)議［13］。經(jīng)會(huì)陰入路的手術(shù)方式有經(jīng)肛門吻合器直腸切除手術(shù)、經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術(shù)、肛門緊縮手術(shù)和經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)。經(jīng)肛門吻合器直腸切除手術(shù)一般用于直腸內(nèi)脫垂,也可用于直腸外脫垂 ＜5 cm和輕度完全性直腸脫垂治療,手術(shù)時(shí)間較短且患者術(shù)后恢復(fù)快,但是術(shù)后易復(fù)發(fā)、有可能出現(xiàn)直腸陰道漏。經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術(shù)一般用于不能做經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)且直腸脫垂＜5 cm的患者,大多用于治療直腸外脫垂,手術(shù)含剝離脫垂的直腸黏膜,縫合腸壁肌層,其優(yōu)點(diǎn)是損傷小、術(shù)后恢復(fù)較快,缺點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)了容易復(fù)發(fā)。肛門緊縮手術(shù)一般用于大齡直腸脫垂患者,常用銀絲環(huán)繞緊縮肛門,其缺點(diǎn)明顯,效果不佳。經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)一般用于年齡較大、直腸全層脫垂＞5 cm和直腸脫垂并嵌頓的患者。手術(shù)含切除(切除過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸)、修復(fù)(修復(fù)盆底腹膜)和重建(重建折疊重建盆底肛提肌),國(guó)外應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富,國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速,其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后無(wú)吻合口漏、生殖功能影響較小等。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)相比,損傷程度更小,并發(fā)癥發(fā)生率更低［14］。

2.3 經(jīng)腹會(huì)陰和經(jīng)骶部 經(jīng)腹會(huì)陰和經(jīng)骶部在直腸脫垂中用得較少,經(jīng)腹手術(shù)一般可用腹腔鏡完成,現(xiàn)在也有采用機(jī)器人完成的。最近幾年,因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡和機(jī)器人的發(fā)展突飛猛進(jìn),腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)開始被醫(yī)院使用,與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)不同,腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)由于智能化、精度高,其操作更簡(jiǎn)單、損傷更小、視野更清楚、術(shù)中和術(shù)后感染幾率更小、術(shù)后患者恢復(fù)也更快［15］。但是,由于腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用的比例不大,相關(guān)并發(fā)癥等的統(tǒng)計(jì)也較不完善。

3 討論

直腸脫垂任何年齡段都可以發(fā)病,男性患者多在40歲以上發(fā)病,女性患者多在70歲以上發(fā)?。?6,17］。目前,治療直腸脫垂尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法,患者患病的病因多種多樣,臨床上,一般還是以西醫(yī)治療為主,有時(shí)候也有患者采取中醫(yī)治療。中醫(yī)雖然對(duì)患者傷害較小,但是中醫(yī)治療效果不佳,因此,很少選用。手術(shù)治療帶來(lái)的創(chuàng)傷對(duì)年齡較小患者會(huì)造成二次傷害,臨床可以采用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、中藥服用、去除誘發(fā)因素等非手術(shù)治療來(lái)治愈患者。年齡較大患者則應(yīng)根據(jù)其自身情況、病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行充分評(píng)估,制定最為合適的治療方案［18］。

在治療選擇上,醫(yī)生應(yīng)該采用多學(xué)科整合,針對(duì)患者自身情況制定特定的治療方案,讓患者的治療效果最大化。一般而言,完全性直腸脫垂患者如果無(wú)其他基礎(chǔ)疾病或者嚴(yán)重病史,可以采取經(jīng)腹手術(shù)。因?yàn)榻?jīng)腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)更低、損傷小、恢復(fù)也快。但是,術(shù)后有時(shí)會(huì)因?yàn)槟c粘連而使患者出現(xiàn)肛門失禁、排便困難和性功能減退等并發(fā)癥［19-21］。而完全性直腸脫垂患者如果有基礎(chǔ)疾病,不能全身麻醉則要選擇會(huì)陰治療。因?yàn)闀?huì)陰治療損傷小,可以局部麻醉,雖然復(fù)發(fā)率高,但是大齡患者的首選,因人而異個(gè)性化的治療措施是直腸脫垂的關(guān)鍵?，F(xiàn)在,很多醫(yī)生形成了不成文的共識(shí),患者如果能采取經(jīng)腹手術(shù)就選擇經(jīng)腹手術(shù),特別是腹腔鏡手術(shù)。這樣選擇的原因是經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率低。直腸脫垂患者如沒(méi)有便秘,可以采取直腸固定術(shù)［22］。越來(lái)越多的研究重視提高手術(shù)療效,減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率［23,24］。

切除病變部分直腸和過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸無(wú)需折疊,使腸道內(nèi)容物順暢通過(guò),預(yù)防了術(shù)后便秘發(fā)生,降低復(fù)發(fā)率；縫合固定直腸側(cè)壁,避免再發(fā)腸套疊［25］?？p合或者補(bǔ)片就看醫(yī)生個(gè)人抉擇。直腸脫垂合并便秘患者可選乙狀結(jié)腸切除聯(lián)合。不能經(jīng)腹手術(shù)的可選經(jīng)會(huì)陰手術(shù)。直腸外脫垂＜5 cm可選經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜剝除肌層折疊手術(shù),直腸外脫垂＞5 cm的可選經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除手術(shù)。目前,治療直腸脫垂尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法,但是隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,治療直腸脫垂的相關(guān)難題終會(huì)得到解決。