法醫(yī)鑒定在外傷性延遲性脾破裂診斷中的探討

鄭靈迪 王湖冰

浙江中和司法鑒定中心，浙江 寧波 315000

外傷性延遲性脾破裂是由于撞擊等外力引起的傷害[1]。需實施明確診斷，并盡快進行手術(shù)治療，可避免因治療不及時而產(chǎn)生嚴重后果[2]。法醫(yī)臨床鑒定屬于對受不可抗拒等因素導(dǎo)致的機體損傷案件判定及追償關(guān)鍵證據(jù)，臨床法醫(yī)鑒定最終結(jié)果準確性能夠確保原告與被告均獲得預(yù)期收益特權(quán)[3]。本次研究針對T 司法鑒定中心121 例外傷性延遲性脾破裂患者進行探討，旨在討論法醫(yī)臨床鑒定診斷方法，并為司法機關(guān)提供鑒定結(jié)論，現(xiàn)詳細報道此次研究結(jié)果：

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇2018 年1月至2021 年12月在T 司法鑒定中心進行鑒定的121 例外傷性延遲性脾破裂患者為研究對象。其中男性75 例，女性46 例；年齡介于23 ～69 歲范圍內(nèi)，均值為（36．18±4．07）歲；傷害到鑒定用時介于1 ～35h 范圍內(nèi)，均值為（14．53±5．25）h；體重介于50 ～78kg 范圍內(nèi)，均值為（63．62±6．21）kg；損傷因由：59 例為車禍事故損傷，9 例為打架斗毆損傷，29 例工傷事故損傷，24 例高處跌落損傷；在延遲性反應(yīng)方面：有23 例在傷后7d 出現(xiàn)脾破裂，73 例在外傷后15d出現(xiàn)脾破裂，25 例在外傷后30d 出現(xiàn)脾破裂。納入規(guī)則：1．符合外傷性延遲性脾破裂相關(guān)診斷標準；2．簽訂已知核準承諾函；3．個人信息完整；4．無其他嚴重身體殘疾；5．年齡≥18 歲。排除規(guī)則：1．配合度低；2．妊娠及哺乳期女性；3．重要器官功能損傷；4．意識不清；5．精神異常。

（二）方法

1．臨床癥狀分析

此121 例患者均表現(xiàn)出外傷導(dǎo)致的不同程度腹部疼痛，其中有94 例患者表現(xiàn)為左上腹壓痛，72 例患者表現(xiàn)為全腹壓痛；53 例患者表現(xiàn)為左側(cè)腹肌緊張，63 例患者表現(xiàn)為腹部移動性濁音，82例患者表現(xiàn)為腸鳴音減弱或完全消失，104 例患者經(jīng)腹腔穿刺表現(xiàn)為凝血功能異常，所有入選者均具有并發(fā)性損傷，普遍包括胸廓創(chuàng)傷、腰椎附件創(chuàng)傷以及腹部創(chuàng)傷等。

2．影像學檢查

全部入選者均需接受X 線、CT 以及B 超檢測，運用B 超判定患者是否存在胸腔積液；運用CT 診斷患者脾實質(zhì)是否發(fā)生程度不一的不規(guī)則低密度區(qū)；X 線診斷患者是否出現(xiàn)脊椎橫突或肋骨骨折；掃描結(jié)束后，將得到的資料上傳至IT 運維系統(tǒng)，并運用多媒體3d 全息成像措施實施綜合評估，同時依據(jù)外傷性延遲性脾破裂患者圖像資料，對比正常圖像與病變圖像，借助分析系統(tǒng)對圖像資料實施處理，同時由2 位高年資影像學醫(yī)師對三維重建圖像各項特征以及指數(shù)實施研究分析。

3．病理診斷

在121 例外傷性延遲性脾破裂患者中，70 例為中央型脾破裂，51 例為邊緣性脾破裂。通過對病變脾組織取樣送檢，可觀察到實質(zhì)內(nèi)存在片灶狀出血現(xiàn)象，切面可觀察到存在實質(zhì)挫裂現(xiàn)象；經(jīng)HE 染色發(fā)現(xiàn)，部分組織存在連續(xù)性損傷情況，被膜下組織等具有出血現(xiàn)象，并且存在廣泛性特征，出血部位可查看到淋巴細胞及多核粒細胞，部分可查看到小動脈壁壞死等情況。

4．相關(guān)注意事項

（1）在實際診斷過程中，應(yīng)提高警覺性，詳細遵循患者疾病史，若患者合并腹腔內(nèi)出血或突發(fā)性疼痛，應(yīng)詢問其是否存在間歇性疼痛或既往脾臟手術(shù)病史等；（2）密切關(guān)注腹部損傷疾病史及機體內(nèi)各臟器疑似破碎患者腹部疼痛感變化情況，并隨時監(jiān)測其脈搏、血小板、凝血時間、白細胞分類計數(shù)以及血常規(guī)等；（3）若患者為疑似外傷性延遲性脾破裂，應(yīng)反復(fù)實施影像學檢查，必要時可借助腹腔鏡診斷；（4）在檢查期間，需注意改善患者擔憂等應(yīng)激心理，有助于提升其診斷依從性。

5．法醫(yī)臨床鑒定

（1）查看：查看患者左腹部等位置是否存在不同程度外傷；（2）評估患者機體痛苦水平及類型：患者損傷位置周圍是否存在顯著不適感或壓榨性痛苦情況；其中，肌肉緊張并伴有反跳式疼痛感甚至出現(xiàn)急性出血或疼痛感延伸至左肩部位呈放射性疼痛，均屬于外傷性延遲性脾破裂診斷標準；（3）結(jié)合傳統(tǒng)模式判定：法醫(yī)鑒定過程中，不僅應(yīng)查看患者具體病癥表現(xiàn)，同時還應(yīng)聯(lián)合影像學內(nèi)容完成診斷；若患者臨床癥狀高度相似，但無法完全判定時，需多次反復(fù)診斷，從而提升鑒定結(jié)果有效性；（4）合理利用病理檢查：病理檢查屬于診斷外傷性延遲性脾破裂重要指標，可在直觀下發(fā)現(xiàn)患者脾包膜是否存在實質(zhì)裂傷。

6．治療措施

手術(shù)屬于臨床主要治療措施，其中部分脾切除術(shù)、全切除術(shù)或修補術(shù)等為常用術(shù)式。

（三）觀察指標

1．脾損傷等級評估

依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》對121 例外傷性延遲性脾破裂患者實施評估。若患者脾包膜下存在＜2cm 小血腫，無需手術(shù)治療，腫塊可自行消失，此類損傷為輕傷二級；若患者存在大量脾臟囊膜碎裂，脾臟白髓與紅髓部位血樣組織病變直徑超2cm，應(yīng)運用可吸收明膠海綿實施止血處理，該種傷害屬于輕傷一級；若患者脾臟白髓與紅髓部位存在大量碎裂及中央性脾臟碎裂，嚴重者較易誘發(fā)死亡，該種傷害屬于重傷二級。

2．脾裂傷等級評估

綜合脾裂傷程度與深度實施判定。針對只有1個裂口，且裂口長度＜5cm，深度＜1cm，被膜有明顯破裂，但無脫落情況，屬于Ⅰ級裂傷；針對傷口超2 個、大小超5cm 以及深淺超1cm，囊膜有顯著碎裂，但是無脫離情況，脾門未見創(chuàng)傷，屬于Ⅱ級；針對具有諸多傷口，并呈現(xiàn)出無規(guī)律現(xiàn)狀，脾門存在顯著創(chuàng)傷及產(chǎn)生分離情況，屬于Ⅲ級；針對存在諸多傷口，并呈現(xiàn)出無規(guī)律現(xiàn)狀，脾門分離，囊膜已脫離，脾動脈發(fā)生斷裂情況，屬于Ⅳ級。

二、結(jié)果

（一）法醫(yī)鑒定損傷結(jié)果

1．經(jīng)脾損傷等級鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：76 例為重傷二級，占比為62．80%；25 例為輕傷一級，占比為20．66%；20 例為輕傷二級，占比為16．52%。治療結(jié)束出院時，再次對患者實施脾損傷等級鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：7 例為重傷二級，占比為5．78%；62 例為輕傷一級，占比為51．23%；52 例為輕傷二級，占比為42．97%。

2．經(jīng)脾裂傷等級鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：53 例為Ⅰ級裂傷，占比為43．80%；31 例為Ⅱ級裂傷，占比為25．61%；22 例為Ⅲ級裂傷，占比為18．18%；15 例為Ⅳ級裂傷，占比為12．39%。經(jīng)臨床搶救后，共119 例患者搶救成功已離院，搶救成功率為98．34%，2 例患者在搶救過程中因大出血致死，其損傷等級為Ⅳ級。

3．經(jīng)傷殘等級鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：119 例治愈患者中，有76 例為八級，11 例為九級，17 例為十級，15 例不構(gòu)成傷害。

（二）案例分析

1．打架斗毆

（1）簡要案情：傷者，男，37 歲，工人，身體健康。2019 年3月17日上午10 時許，因與他人發(fā)生爭執(zhí)，被多人打傷，傷后到司法鑒定中心檢驗，鑒定結(jié)果為輕微傷三級。同年4月19日腹痛加劇，于20日住院，經(jīng)B 超診斷為脾破裂，行手術(shù)切除治療。術(shù)后要求進行重新鑒定。（2）公安局鑒定摘錄：評估所見①右腋下部位觸摸存在顯著疼痛感；②左顳位置觸摸存在顯著疼痛感。結(jié)論為接觸鈍物所致軟組織挫傷，評定為輕微傷三級。（3）醫(yī)院住院病歷摘錄：因左季肋部外傷33天，腹痛加劇1 天，于2019 年4月20日入院，門診B 超示：脾破裂；查體：T：36．7℃，P：88 次/分，R：19 次/分，BP：95/65mmHg；腹部膨脹，全腹存在按壓痛，腸鳴音存在明顯減弱情況。搶救具體措施：腹部臟器內(nèi)存在大約為980mL 血液，檢測發(fā)現(xiàn)脾臟中、下部位存在損傷，脾臟形態(tài)未見顯著差異，其他重要臟器未見顯著問題，行脾切除術(shù)，術(shù)中患者情況穩(wěn)定，脾送病檢。病理號201552字：2019 年4月26日報告：脾臟大面積破裂出血，5月8日補充報告：脾臟出血后存在過量中性炎癥細胞浸潤（延遲性脾破裂）。（4）鑒定結(jié)論：根據(jù)原檢驗鑒定，傷者左胸腋正中平線第十二肋處有明顯觸痛，2019 年4月20日行脾切除，術(shù)后診斷為外傷性脾破裂。手術(shù)觀察與病理檢查認定，傷者脾臟大小正常，無明顯病變，破裂區(qū)大量炎性細胞浸潤（延遲性脾破裂）。參考《人體重傷鑒定標準》第六十八條規(guī)定，判定屬于重傷。

2．交通事故

（1）簡要案情：傷者，女，24 歲，學生，身體健康。2020 年6月11日上午9 時許，因騎自行車橫過馬路時，與一輛轎車相撞，傷后無明顯不適感，故未到醫(yī)院就診，于6月15日出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，進行性加劇，于16日至當?shù)蒯t(yī)院就診。（2）醫(yī)院住院病歷摘錄：因外傷致左側(cè)腹部疼痛4天，腹痛加劇1 天，于2020 年6月16日入院。臨床體檢：腹部平坦，腹肌存在刺激征象，整腹存在顯著壓痛，輕反跳痛，其中右側(cè)腹更為顯著，右季肋區(qū)壓痛顯著；腹部彩超示：脾破裂、腹腔積血；查體：T：36．3℃，P：100 次/分，R：22 次/分，BP：l02/64mmHg；腹部稍膨隆，腹肌軟，左側(cè)中上腹部壓痛明顯伴輕反跳痛，腸鳴音2 次/分，腹部CT 增強平掃示：脾破裂、腹腔積液。當日急行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：腹腔內(nèi)積血1500mL，左上腹脾周見暗紅色凝血塊1000mL，予清除，脾臟中上極包膜下見4cm 長裂口，創(chuàng)面滲血明顯，脾周腹膜后見挫傷痕瘀斑，局部見血腫。經(jīng)手術(shù)診斷：閉合性腹部損傷、外傷性脾破裂。離體脾臟作病理切片診斷：符合外傷性脾破裂、伴出血感染。（3）法醫(yī)學檢驗：傷者于2020 年7月2日至司法鑒定中心作傷情鑒定，檢查顯示：神志清楚，查體合作。左側(cè)腹直肌旁見縱行16cm 手術(shù)切口，已拆線，其左下方見2 處引流管切口痂皮，其他部位未見明顯異常。（4）鑒定結(jié)論：參考《人體損傷程度鑒定標準》（5．7．2c）之規(guī)定，判定重傷二級。

三、討論

脾臟面中央部位明顯存在一條溝，為神經(jīng)與血管進出脾臟必經(jīng)部位，被稱為脾門[4]。外力損傷致使脾門粉碎，并致使血管受到創(chuàng)傷，從而誘發(fā)腹腔部位產(chǎn)生大面積出血，該種創(chuàng)傷應(yīng)接受脾切除術(shù)救治[5]。脾臟屬于機體最主要免疫系統(tǒng)，同時亦屬于腹部經(jīng)外力損傷后極易損傷器官。既往研究表明，機體脾臟發(fā)生創(chuàng)傷風險約為諸多腹腔器官發(fā)生創(chuàng)傷的41．25%[6]。雖然脾臟存在一層明顯囊膜，但白髓與紅髓部位較為薄弱，特別是遭受外力創(chuàng)傷后較易出現(xiàn)開放性損傷[7]。

針對外傷性延遲性脾破裂患者，法醫(yī)臨床鑒定需結(jié)合患者損傷原因、影像學表現(xiàn)以及病理學檢查結(jié)果等實施綜合評估分析，從而可準確判定脾損傷及脾裂傷等級[8]。根據(jù)該次探析結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，脾損傷等級：76 例為重傷二級，25 例為輕傷一級，20 例為輕傷二級；脾裂傷等級：53 例為Ⅰ級裂傷，31 例為Ⅱ級裂傷，22 例為Ⅲ級裂傷，15例為Ⅳ級裂傷；經(jīng)臨床治療后，2 例患者死亡，死亡率為1．65%；傷殘等級：76 例為八級傷殘，11例為九級傷殘，17 例為十級傷殘，15 例不構(gòu)成傷殘。法醫(yī)臨床鑒定能夠參考機體損傷史及損傷后癥狀具體情況等內(nèi)容為理論基礎(chǔ)得出精確評估，同時輔助運用影像學及病理檢查。B 超檢查能夠排除病情，監(jiān)測活動性出血與遲發(fā)性出血情況是否發(fā)生，CT 檢查可全面掌握脾臟囊膜下血腫等具體情況，從而判定具體損傷水平[9]。法醫(yī)需定期歸納近期工作體會，有助于持續(xù)提升其綜合素質(zhì)、決策本領(lǐng)以及核心競爭力，從而更好地面對本職工作。

總之，運用法醫(yī)臨床鑒定能較為準確診斷外傷性延遲性脾破裂患者傷殘等級，并為司法機關(guān)提供合理鑒定結(jié)論，有助于案件處理與賠償，值得推廣。