陸啟濱教授辨治崩漏的臨床經(jīng)驗探析

林妍君，陸啟濱

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

婦人經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡稱為“崩漏”，前者謂之“崩中”，后者謂之“漏下”[1]，即西醫(yī)學所說的異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB）[2]。崩漏為婦科臨床的常見病、多發(fā)病，對患者的生活質(zhì)量影響明顯，重者可危及生命。西藥激素治療本病具有一定的副作用，如惡心、頭暈、肥胖、肝功能損傷、血栓等[3]，且見血止血，遠期療效欠佳[4]，而中醫(yī)辨證論治本病歷史悠久，方法多樣，經(jīng)驗豐富，安全有效，特色顯著。陸啟濱教授為首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江蘇省名中醫(yī)、江蘇省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學教授、博導，從事中醫(yī)藥婦科臨床40 余年，對崩漏診治有獨特見解。本人有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將陸教授辨治崩漏的臨床經(jīng)驗作一探析。

1 出血期辨證止血以治其標

崩漏在臨床上可分為出血期和血止期，治療有“急則治標，緩則治本”的原則和“塞流、澄源、復舊”的治崩三法。陸教授認為，“澄源”之法應(yīng)貫穿崩漏治療的始終?！俺卧础奔粗尾∏蟊荆浅卧磩t流無以塞，非求本則舊不得復。崩漏出血期，需辨明出血的病因病機進而止血。《傅青主女科》認為，世人常以收澀止崩而不補陰，縱取效，恐隨止隨發(fā)，蓋因陰血不平，虛火沖擊之故[5]。崩漏病因復雜多變，虛實夾雜，而收澀藥性澀斂邪，若一見崩漏出血，就一味用收斂固澀之品，而不究其因，雖說急則治其標，然本為標之源，若不溯本尋源，即使當下血止，源不明則流無盡，甚則有閉門留寇之弊。如崩漏因血瘀而起，瘀阻沖任，舊血不去，新血難安，若醫(yī)者不審，仍見血止血，以收澀治之，恐血崩會隨止隨發(fā)，難以痊愈。正如《醫(yī)學心悟》所言：“寇出無門，必至穿窬而走”[6]，以犯虛虛實實之戒[7]。崩漏之病，“澄源”之法至關(guān)重要，需審其虛實，謹察氣血所在而調(diào)之。陸教授認為止血的重點，是根據(jù)患者經(jīng)血的量、色、質(zhì)及伴隨癥狀并聯(lián)系舌脈的不同，治療各有側(cè)重，非單取收斂固澀一道而行。若經(jīng)血量少而淋漓不盡，色紅而質(zhì)稠，伴五心煩熱，腰酸隱隱，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細數(shù)者，屬陰虛失守，沖任不固所致。陰虛不守，陰不維陽，陽亢則動血，腎失封藏，發(fā)為崩漏。崩漏日久，陰血虧耗，虛火動血，則血愈崩而陰愈虧，沖任更傷，以致崩漏反復，纏綿難愈。是故治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血，方擬二至丸合固經(jīng)湯加減，藥用女貞子、墨旱蓮、赤芍、丹皮炭、側(cè)柏葉、大薊、小薊、茜草炭等。若經(jīng)血非時暴下不止，血色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，或有血塊；兼有口干面紅、尿黃便結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)者，屬陽盛血熱，迫血妄行而崩；或氣郁化熱，或素體血熱，經(jīng)前陽長陰消，實熱內(nèi)蘊，故血走而崩，治以瀉火養(yǎng)陰，清熱止血，擬四草湯合清經(jīng)湯化裁，藥用馬鞭草、鹿銜草、茜草炭、黃連、黃芩炭、黃柏、大黃炭等。若經(jīng)血非時而下，血塊偏多，血色暗紫，常伴腹痛腰酸，小腹墜脹，舌暗有紫氣，苔薄白，脈澀或細弦，一派血瘀不通之象，屬瘀阻胞宮，當以化瘀止血法治之。沖任瘀阻，舊血不去，瘀阻脈道，離經(jīng)之血時停時流，新血難安，經(jīng)血時出時止，日久不盡，擬加味失笑散化裁，藥用花蕊石、失笑散、三七、生山楂、益母草等。若崩中暴下繼而淋漓，色淡質(zhì)薄，神疲氣短，面色晄白，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白，脈弱或沉細者，乃陽氣虛衰，統(tǒng)攝無權(quán)所致。統(tǒng)攝失權(quán)，血不循經(jīng)而妄行，中氣不足，清陽不升，造血乏源而淋漓，歸脾湯主之，治以補氣升提，溫經(jīng)止血，藥用荊芥炭、桑葉、艾葉炭、炮姜炭等；若出血日久，經(jīng)血量少、色淡、質(zhì)稀，伴頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡之血虛者，可配當歸炭、炒白芍、阿膠珠以養(yǎng)血止血。然臨床癥情復雜，大多虛實并見，寒熱兼夾。證見氣虛血熱夾雜者，可予益氣清熱止血；血熱夾瘀者，可予清熱化瘀止血，使“止血不留瘀，化瘀不傷正”；腎虛夾瘀者，可予補腎化瘀止血。如此，辨證止血，方為上策。

2 血止期澄源復舊以治其本

陸教授認為崩漏出血表現(xiàn)的標象為氣血的變化，但根本原因在于臟腑功能失調(diào)，與腎肝脾三臟關(guān)系較為密切。

2.1 補腎陰，調(diào)周期

陸教授認為崩漏多因腎虛陰虧發(fā)病，而崩漏又使陰虧更甚。女子二七腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，陰精充足，月事才能以時而下；此即腎-天癸-沖任- 胞宮軸系統(tǒng)的循環(huán)。若腎陰不足，陰虛火旺，熱傷沖任，下擾胞宮胞脈，則難免崩漏。陰虛其因，有房勞多產(chǎn)、情欲過度所致腎精消耗過多者，亦有七情內(nèi)傷導致腎陰虧虛者。虛火下擾，沖任損傷，而致血海失固，經(jīng)血妄出于胞宮，正如《蘭室秘藏》所言：婦人腎虧陰虛，胞絡(luò)相火失守，故血走而崩，發(fā)為崩漏[8]。是故血止之后當以補腎陰，固沖任，調(diào)周期為主，從源頭治理，才能源明流清。陸教授立足本病“腎陰虧虛，沖任不固”的病機，根據(jù)月經(jīng)周期的不同特性分期而治：經(jīng)后期為陰氣生長的階段，崩漏在這一階段的治療當滋腎填精，使腎陰充足，滋養(yǎng)胞宮，常以歸芍地黃湯、二至地黃湯等化裁，用熟地黃、當歸、白芍、炒山藥、酒萸肉、女貞子、墨旱蓮等滋陰補腎，以防虛火內(nèi)憂；經(jīng)間期正值重陰轉(zhuǎn)陽氤氳之時，治療以滋陰助陽為主，兼調(diào)氣血，以促進卵子順利排出，常以促排湯加減，藥用丹參、赤芍、炒山藥、酒萸肉、續(xù)斷、紅花、香附等；經(jīng)前期陰消陽長，在滋陰基礎(chǔ)上，重在補助腎陽，使陰陽順利轉(zhuǎn)化至行經(jīng)期，擬右歸丸、毓麟珠、腎氣丸等加減，但崩漏患者經(jīng)前期為防陽熱太過，熱盛動血，陽藥不可過于溫燥，并取陰中求陽之法，以增封藏固攝之功；行經(jīng)期，為確保經(jīng)血來潮的順暢排泄，以疏肝活血通經(jīng)之法治之，擬疏肝活血方加減，藥用香附、蒼術(shù)、牡丹皮、赤芍、制五靈脂、紅花、澤蘭、益母草等。如此調(diào)周，幫助患者恢復規(guī)律的月經(jīng)周期，防止崩漏再作。

2.2 清肝火，寧心神

陸教授認為，經(jīng)水出于腎，崩漏后腎陰不足，水不涵木，則肝火偏旺；腎水虧損，水不制火，則心火上炎[9]，呈心肝火旺之勢，而火熱最易動血，血止后若不及時清肝寧心，崩漏必不能免?！夺t(yī)學正傳》中談及崩漏之因亦提到：“又如崩漏不止之證，先因心火亢甚，于是血脈泛溢，以致肝實而不納血，出納之道遂廢”[10]。若心火亢盛，擾動沖任，胞宮失固，崩漏乃作；又心主藏神，是精神活動的主宰，若心亂不寧，五臟失于統(tǒng)領(lǐng)，肝不藏血，脾不生血，腎不封藏，肺失治節(jié)，經(jīng)血無主遂崩[11]。且當代女性工作學習壓力過大，肝氣郁結(jié)，蓋肝之性急，急則血不能藏，加之經(jīng)帶胎產(chǎn)“數(shù)傷其血”，造成“血少氣多”的狀態(tài)[12]；氣有余便是火，虛火妄動，下擾血海，沖任受損，遂成血崩。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，而氣為血之帥，血液的運行全賴于氣的推動，肝氣郁結(jié)，滯而不舒，一則氣郁化火，灼血成瘀；二來氣滯血停，遂成瘀血。瘀血作為病理產(chǎn)物，一旦形成，又反過來阻滯氣機，加重血瘀，互為因果。故非出血期清肝寧心亦為治療的重要環(huán)節(jié)。陸教授針對兼夾心肝火旺，氣滯血瘀者的治療，常擬鉤藤湯合清心湯加減，藥用鉤藤、柴胡、香附、合歡皮、黃連、蓮子心、茯神、酸棗仁、龍齒等。方中鉤藤既長于清心包之火，又能瀉肝經(jīng)之熱；柴胡、香附疏肝理氣；黃連、蓮子心清心火為主；佐以茯神、合歡皮、酸棗仁、龍齒寧心安神。諸藥合用，肝氣得舒，心神得寧，氣機通暢，瘀血得除，脈道得通，共奏舒肝寧心、化瘀調(diào)經(jīng)之功。

2.3 養(yǎng)脾胃，溫經(jīng)脈

陸教授認為，崩漏患者出血量多或日久，耗傷氣血，氣血生化之源在脾胃，脾胃為后天之本，若生活起居無常，飲食不節(jié)，偏食挑食，嗜食生冷辛辣，損傷脾胃，使脾胃虛弱，不能受納運化水谷精微，化生氣血，則氣血生化乏源；且脾虛不能升提攝血，則崩漏亦難復舊。正如《景岳全書·婦人規(guī)》所云：調(diào)經(jīng)重在補脾益胃，運化水谷資血之源，以后天養(yǎng)先天，滋養(yǎng)腎氣安血之室[13]。故復舊期間，健脾以補腎、溫養(yǎng)經(jīng)脈甚為重要。陸啟濱教授擬補腎健脾方加減，藥用太子參，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、炒白芍、杜仲、續(xù)斷、煨木香、炙甘草等。方中太子參性平，健脾益氣而生血，治血必先治氣也，適宜久漏后氣陰兩虛者；二術(shù)、茯苓、陳皮、木香健脾助運，理氣醒脾；白芍、杜仲、續(xù)斷養(yǎng)血補腎；甘草調(diào)和諸藥。全方補腎健脾，滋陰助陽，使陰平陽秘，諸證悉除。

3 驗案舉隅

江某某，女，15 歲，初診日期：2020 年11 月11 日?；颊咭颉安灰?guī)則陰道出血23 d 未凈”就診，刻下患者月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，夾有少許血塊，腹痛不顯，腰酸隱隱，伴手足心熱，平素喜食辛辣之品，大便艱澀難行，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)?；颊呒韧斜缆┎∈罚?shù)蒯t(yī)院予優(yōu)思明調(diào)整月經(jīng)周期3 個月，服藥時月經(jīng)周期規(guī)律，停藥后崩漏又作，患者因抗拒激素治療而轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。陸教授四診合參，考慮本病的病機為腎陰虧虛，虛火動血，治以滋陰清熱，涼血止血，方用固經(jīng)湯加味。處方：醋龜甲10 g、炒白芍10 g、黃柏10 g、黃芩炭10 g、炒椿皮10 g、醋香附10 g、大薊10 g、小薊10 g、地榆炭10 g、荊芥炭10 g、當歸炭10 g、續(xù)斷10 g、炙甘草5 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。2020 年11 月18 日二診：患者訴服藥3 d，陰道出血已凈；因?qū)W習壓力大，頭暈間作，納谷欠香，寐遲，二便尚調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈細。B 超示子宮內(nèi)膜0.5 cm，余未見明顯異常。遂治以滋陰養(yǎng)血，補腎健脾，佐以寧心安神。按經(jīng)后期論治，處方：女貞子10 g、墨旱蓮10 g、山藥10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、桑寄生10 g、太子參15 g、炒白術(shù)10 g、陳皮6g，焦山楂10 g、焦六神曲10 g、茯神10 g、煅青龍齒30 g。7 劑，服用方法同前。2020年11 月25 日三診：患者訴服藥后諸證好轉(zhuǎn)，2 d 前見拉絲狀帶下，治以補腎促排，處方：丹參10 g、赤芍10 g、川芎10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、牛膝10 g、蒼術(shù)10 g、合歡皮10 g、郁金10 g、炒山藥10 g、木香6 g、紅花10 g、醋香附10 g、炙甘草5 g。7 劑，服用方法同前。2020 年12 月2 日四診：患者至經(jīng)前期，帶下不多，予補腎助陽方治之，處方：丹參10 g、炒白芍10 g、山藥10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、醋五靈脂10 g、杜仲10 g、木香6g，桂枝6 g。7 劑，服用方法同前。經(jīng)期改服疏肝活血通經(jīng)方7 劑。如此規(guī)律調(diào)治3 個月后，患者月經(jīng)周期基本規(guī)律，手足心熱不顯，納谷香，二便調(diào)，夜寐安和?；颊咄Ｋ幰荒瓯缆┮辔磸桶l(fā)。

按：該患者正值二七之年，生長發(fā)育旺盛，腎陰腎氣不足，加之學習壓力較大，精神緊張，且平素喜食辛辣之品，腎陰偏虛，虛火妄動，下擾沖任血海，故經(jīng)血非時而下，發(fā)為崩漏。腰為腎之府，腎虛則腰酸隱隱；陰虛生內(nèi)熱則手足心熱，大便干結(jié)。故在出血期急則治其標，辨證止血，滋陰清熱，涼血止血。血止之后補腎健脾，寧心調(diào)周，使肝腎得養(yǎng)，虛火得清，氣血得充，心神得寧，血不妄行，應(yīng)時而下。堅持鞏固治療3 個周期后，患者陰平陽秘，沖任調(diào)暢，月事正常，停藥隨診一年疾病未作。

4 小結(jié)

治崩漏者，澄源為要。陸啟濱教授將崩漏出血期與月經(jīng)周期療法相結(jié)合，借月經(jīng)開合之周期，使出血期血有所止，使非出血期按照月經(jīng)正常陰陽消長的規(guī)律復舊，臨床每獲良效。在治療崩漏時，陸教授不僅強調(diào)辨證論治的重要性，而且關(guān)注患者心理情志的疏導，借用通俗易懂的比喻，詼諧幽默的語言，使患者更好地了解自己的病因病情，消除緊張情緒及顧慮，從而更好地配合治療，提高醫(yī)療質(zhì)量。