1例未使用糖皮質(zhì)激素肝竇阻塞綜合征病例的分析

林 輝，冉 英，盧 平，牟銀艷，洪 鳴

（1.利川市民族中醫(yī)院，湖北 利川 445400；2.利川市東城街道辦事處衛(wèi)生院，湖北 利川 445400；3.利川市元堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院，湖北 利川 445424；4.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

肝竇阻塞綜合征是一種肝臟血管性疾病，又稱為肝小靜脈閉塞病，是指肝血竇、肝小靜脈和小葉間靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因各種原因出現(xiàn)水腫、壞死、脫落，形成微血栓，造成肝內(nèi)瘀血、肝損傷和急性門靜脈高壓的一種疾病。此病患者臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、肝區(qū)脹痛、腹水、黃疸、肝臟腫大等。肝竇阻塞綜合征的發(fā)病機制目前尚不明確，病因復(fù)雜。國內(nèi)病例報道以服用含吡咯生物堿植物發(fā)病者居多，尤其是服用土三七。三七是一種無毒中草藥，在中醫(yī)領(lǐng)域有悠久的使用歷史，土三七因為與三七在活血、止痛、止血方面的功效基本相同，并且分布范圍更廣，容易于野外獲得，更因為費用低廉而常代替三七使用。土三七含有吡咯生物堿，容易導(dǎo)致肝竇阻塞綜合征。針對肝竇阻塞綜合征，對癥支持治療雖然無法逆轉(zhuǎn)肝臟的病理生理學(xué)改變，但是作為基礎(chǔ)治療方案可以減輕液體負(fù)荷及肝細(xì)胞受損程度，具體包括保肝、使用利尿劑減少腹水、輸注白蛋白、改善微循環(huán)等。多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂、谷胱甘肽等藥物都是目前臨床上常用的保肝藥物，可以減輕肝細(xì)胞損傷，促進肝功能恢復(fù)和肝細(xì)胞的再生。呋塞米和螺內(nèi)酯是肝竇阻塞綜合征利尿治療的首選藥物，如利尿劑無效，可行腹腔穿刺放腹水治療，同時輸注大量白蛋白。前列腺素E1、活血化瘀類中藥等是臨床上常用的改善微循環(huán)藥物。急性期/亞急性期肝竇阻塞綜合征患者在排除禁忌的情況下，建議給予抗凝治療。糖皮質(zhì)激素對肝竇阻塞綜合征的療效仍存在爭議。對于骨髓造血干細(xì)胞移植預(yù)處理后導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征，國外相關(guān)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用研究提示其可能有效，但需關(guān)注感染的風(fēng)險[1-3]。對于土三七所導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的證據(jù)主要來自于國內(nèi)一些單位的基礎(chǔ)研究和小樣本臨床病例報道，尚缺乏確切的療效數(shù)據(jù)[4]?，F(xiàn)對1 例土三七致肝竇阻塞綜合征患者是否需要使用糖皮質(zhì)激素分析報道如下。

1 病例資料

患者，女，59 歲，曾服用“土三七”1 月余，因“咳嗽伴胸悶1 周”于2017 年12 月21 日入我院呼吸科?；颊呒韧懈哐獕杭疤悄虿〔∈贰?018 年1 月8日彩超檢查示：（1）腹腔積液；（2）右側(cè)少量胸腔積液。彩超常規(guī)檢查（肝膽脾胰+ 雙腎輸尿管）示：脂肪肝（輕度），膽囊壁增厚。磁共振腹部水成像示：（1）肝臟異常表現(xiàn)，考慮肝小靜脈閉塞病可能，請結(jié)合臨床病史及相關(guān)檢查；（2）膽囊壁水腫增厚，腔內(nèi)信號不均勻，可能為膽汁瘀滯所致。（3）左腎下極小囊腫；左腎上腺小結(jié)節(jié)，腺瘤可能。（4）腹腔及右側(cè)胸腔少量積液。結(jié)合患者發(fā)病史及輔助檢查結(jié)果請消化內(nèi)科會診，考慮診斷為肝小靜脈閉塞病，由呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。查體：體溫（T）：36.8℃，脈搏（P）：73 次/min，呼吸頻率（R）：18 次/min，血壓（BP）：113 mmHg/86 mmHg；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊；肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血象：紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）5.38×1012/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62 IU/L，白蛋白（ALB）32.8 g/L，總膽汁酸（TBA）11.3 μmol/L，尿酸 568 μmol/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）11.4 mg/L，凝血酶原時間（PT）14.20 s，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）8.0 mg/L，D- 二聚體3.71 mg/L。治療經(jīng)過：予以保肝護肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循環(huán)、間斷輸注白蛋白及對癥支持治療后，2018 年1 月20 日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)：RBC 4.78×1012/L，AST 44 IU/L；2018 年1月25 日復(fù)查CT：（1）肝臟密度減低大致同前，建議MRI 平掃加增強掃描；（2）膽囊輪廓模糊、壁稍厚同前，請結(jié)合臨床；（3）左腎上腺內(nèi)側(cè)稍低密度結(jié)節(jié)同前；（4）左腎小囊腫可能，胰腺鉤突少許脂肪浸潤；（5）腹腔積液吸收，胸腔積液較前減少。以上結(jié)果說明患者治療后癥狀改善，治療方式有效。

2 討論

糖皮質(zhì)激素是臨床常用的抗炎藥物，不論是內(nèi)源性還是外源性合成的糖皮質(zhì)激素均具有強大而非特異性的抗炎及免疫抑制作用，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘等自身免疫性疾病及炎癥治療中的應(yīng)用已相當(dāng)廣泛[5-7]。炎癥反應(yīng)是機體針對外界因素刺激而出現(xiàn)的一種防御反應(yīng)，是自我調(diào)控的反應(yīng)過程，這一過程受到多種復(fù)雜機制的調(diào)節(jié)。前期免疫應(yīng)答過程中細(xì)胞激活及活化產(chǎn)生了過量的組胺等炎癥介質(zhì)，過量的炎癥介質(zhì)在殺滅病原體的同時也誘導(dǎo)了炎癥的發(fā)生發(fā)展。糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥反應(yīng)的強度，抑制巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞激活，減輕組織損傷、水腫，延緩肉芽組織生成。長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用包括水電解質(zhì)紊亂、物質(zhì)代謝障礙，患者常表現(xiàn)為身體浮腫、血壓血糖升高、水牛背、多毛、滿月臉、痤瘡等[8-10]。查閱1999 年至2018 年已發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)，獲得骨髓造血干細(xì)胞移植預(yù)處理后導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征患者145 例，其中使用糖皮質(zhì)激素有效的患者113例（77.93%），無效的患者32 例（22.07%），19 例患者死亡；并認(rèn)為早期高劑量使用糖皮質(zhì)激素可能逆轉(zhuǎn)小兒重度肝竇阻塞綜合征，但會增加中度血壓升高、血糖升高的風(fēng)險，治療期間患兒無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[11-16]。有研究報道了土三七所致肝竇阻塞綜合征患者19 例，其中使用激素治療后有效或治愈率36.84%，無效率63.16%，4 例患者死亡[17-21]。

分析文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，病因不同的肝竇阻塞綜合征患者使用糖皮質(zhì)激素與否的有效性有很大的差別，對于干細(xì)胞移植后所導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征，使用糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮免疫抑制及抗炎作用；而對于土三七所導(dǎo)致的肝竇阻塞綜合征，使用糖皮質(zhì)激素可以抑制肝臟纖維化，對發(fā)生肝臟纖維化患者的療效較好，但對其他肝臟損害的治療效果一般。本例患者肝臟無纖維化表現(xiàn)，可以不使用糖皮質(zhì)激素。另一方面，本例患者從有癥狀到診斷明確已過去20 余天，過了給予激素的最佳時期，故不建議使用糖皮質(zhì)激素。從患者的最終治療情況來看，經(jīng)過10 余天的保肝護肝、利尿、抗感染、抗凝、改善循環(huán)及對癥支持治療后，患者癥狀改善，腹水消失，出院1 個月后復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)腹水，證明患者已康復(fù)，治療方案合理、有效。