HIFU消融術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用

胡春華，莫長(zhǎng)忍

（重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，重慶 404120）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤，常見(jiàn)于30 ～50 歲的育齡期女性。無(wú)癥狀或近絕經(jīng)期女性的子宮肌瘤一般無(wú)需特殊治療，絕經(jīng)后肌瘤多可自行萎縮。對(duì)于出現(xiàn)癥狀的子宮肌瘤患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、病變的位置、肌瘤的大小和數(shù)量、癥狀的嚴(yán)重程度及有無(wú)生育需求等綜合情況選擇進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)介入放射技術(shù)，能選擇性地破壞目標(biāo)靶組織，并保持周?chē)M織的完整性，在子宮肌瘤的臨床治療中已被普遍接受。本文就HIFU消融術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)行概述。

1 HIFU 消融術(shù)的治療原理

1942 年，Lynn 等[1]宣布了一個(gè)高效的聚焦超聲發(fā)生器被設(shè)計(jì)、建造并成功運(yùn)行，該發(fā)生器在新鮮肝臟組織深處獲得聚焦，破壞局部區(qū)域，對(duì)表面的影響最小，且對(duì)中間組織沒(méi)有影響，自此HIFU 被首次提出。在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下，HIFU 可在診斷性超聲或磁共振成像的引導(dǎo)下，將選定的分離組織體積的溫度升高到55℃以上，并將該溫度保持1s 或更長(zhǎng)時(shí)間；據(jù)了解，55℃會(huì)導(dǎo)致組織凝固性壞死及細(xì)胞立即死亡，從而引起靶向性組織凝固性壞死和蛋白質(zhì)變性，且不破壞正常的鄰近組織[2]。2002 年，Chan 等[3]首次研制了用于治療子宮肌瘤的HIFU 裝置。2003 年，Keshavarzi等[4]對(duì)27 只自發(fā)性原位子宮肌瘤大鼠給予HIFU 治療，結(jié)果顯示半數(shù)以上大鼠的腫瘤體積明顯縮小，大體和組織學(xué)分析顯示HIFU 治療組腫瘤細(xì)胞呈凝固性壞死。這證實(shí)了HIFU 消融術(shù)是一種有效、安全的治療子宮肌瘤的方法。

2 HIFU 消融術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

采用HIFU 消融術(shù)治療子宮肌瘤的適應(yīng)證應(yīng)由婦科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行檢查和詢(xún)問(wèn)后確定。治療適應(yīng)證是基于婦科檢查及超聲檢查的有癥狀的子宮肌瘤，絕對(duì)禁忌證為疑似惡性腫瘤、妊娠期、急性炎癥過(guò)程、帶蒂漿膜下肌瘤、有生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、治療的聲窗口不足（如超聲束計(jì)劃路徑中的腸道）。相對(duì)禁忌證為子宮肌瘤數(shù)量超過(guò)5 個(gè)、子宮肌瘤直徑大于10 cm、無(wú)生育要求的黏膜下肌瘤0 型和Ⅰ型、大疤痕聲窗、位于骶骨附近的肌瘤、MRI 造影劑的一般禁忌證、絕經(jīng)后患者[5]。

3 HIFU 消融術(shù)與傳統(tǒng)治療的比較

王瑞鵬等[6]對(duì)266 例子宮肌瘤患者進(jìn)行前瞻性研究，觀察組133 例采用HIFU 消融術(shù)治療，對(duì)照組133 例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HIFU 治療組較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組出血量少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，兩組在術(shù)后即刻優(yōu)良率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差異。Ren 等[7]對(duì)587 例子宮肌瘤患者進(jìn)行研究，觀察組287 例采用HIFU 消融治療，對(duì)照組300 例采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）治療，對(duì)二者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)觀察的結(jié)果顯示，HIFU 組較LM組手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及術(shù)后出血感染明顯減少，但術(shù)后1 個(gè)月兩組的血紅蛋白水平比較無(wú)明顯差異，HIFU 組的總有效率為98.6%，LM組的總有效率為95.3%。Taran 等[8]在7 個(gè)中心招募了109 名接受磁共振引導(dǎo)HIFU 治療的子宮肌瘤患者及83 名接受經(jīng)腹子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者，對(duì)二者的不良事件概況和殘疾參數(shù)進(jìn)行前瞻性評(píng)估，同時(shí)在基線(xiàn)和1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)分別使用健康調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示兩組均無(wú)危及生命的不良事件發(fā)生，HIFU 組與子宮切除術(shù)組相比，顯著的臨床并發(fā)癥和不良事件數(shù)量較少，恢復(fù)速度顯著加快；在SF-36 評(píng)分方面，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組的SF-36 評(píng)分均有所改善，且子宮切除術(shù)組的SF-36 評(píng)分明顯優(yōu)于HIFU 組。

4 HIFU 消融術(shù)的療效

Rabinovici 等[9]對(duì)35 例計(jì)劃進(jìn)行子宮切除術(shù)的有癥狀的子宮肌瘤患者進(jìn)行了子宮肌瘤經(jīng)磁共振消融術(shù)，術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月測(cè)定臨床癥狀、患者滿(mǎn)意度和子宮大小，結(jié)果顯示69% 的患者報(bào)告癥狀有明顯或部分改善，術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)的肌瘤體積分別減少了12% 和15%。韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，618 例子宮肌瘤及子宮腺肌癥患者經(jīng)HIFU 消融治療后肌瘤體積明顯縮小，患者癥狀改善，子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷（UFS-QOL）評(píng)分提高，且副作用可接受[10]。Jacoby 等[11]將有癥狀的近絕經(jīng)期子宮肌瘤患者以2:1 的比例隨機(jī)分為HIFU 組和安慰劑組，二者分別接受HIFU 消融治療和安慰劑治療，結(jié)果顯示治療12 周時(shí)HIFU 組比安慰劑組改善更明顯，HIFU組肌瘤體積平均減少18%，而安慰劑組未減少。有研究報(bào)道了1 例經(jīng)HIFU 消融術(shù)成功治療彌漫性子宮平滑肌瘤病的病例，而子宮切除術(shù)是以往已知的唯一能夠消除這種疾病癥狀的治療方法，本例患者經(jīng)多次HIFU 消融治療后，痛經(jīng)、月經(jīng)多等癥狀逐漸緩解，血紅蛋白逐漸升高至正常水平，增大的子宮逐漸縮小[12]。

5 HIFU 消融術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥

HIFU 消融治療期間和治療后的相關(guān)副作用及并發(fā)癥很少見(jiàn)。有報(bào)道稱(chēng)，子宮肌瘤HIFU 消融術(shù)后6 個(gè)月有1 例患者因肌肉萎縮而發(fā)生腹側(cè)疝[13]。Wu等[14]報(bào)道了1 例子宮腺肌癥患者采用高強(qiáng)度超聲消融治療后在妊娠晚期出現(xiàn)了子宮破裂的案例，目前不確定高強(qiáng)度超聲消融是否是子宮破裂的危險(xiǎn)因素。許多研究均證實(shí)HIFU 消融治療后懷孕是可能的，但多建議在HIFU 消融治療和懷孕之間的最短等待時(shí)間為6 個(gè)月。一項(xiàng)多中心、大規(guī)模涉及9988 例接受超聲消融治療的子宮肌瘤或子宮腺肌癥患者的回顧性研究顯示，子宮肌瘤患者中98.38% 治療成功，平均消融率為（83.1±15.6）%；共1062 例（10.6%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括陰道分泌物增多、治療后24h 出現(xiàn)下腹痛、腰痛或臀痛、排尿痛、月經(jīng)樣陰道出血、暫時(shí)性視力模糊、腹部皮膚水皰或橘皮樣燒傷、尿潴留、發(fā)熱、急性腎功能不全、腸穿孔及長(zhǎng)期側(cè)腹綜合征，發(fā)生率分別為8.67%、2.23%、0.76%、0.52%、0.2%、0.2%、0.26%、0.16%、0.4%、0.3%、0.2%、0.01%；但無(wú)永久性損傷或致命性并發(fā)癥發(fā)生[15]。

6 結(jié)語(yǔ)

HIFU 消融術(shù)是治療子宮肌瘤的一種相當(dāng)新的微創(chuàng)術(shù)式，其安全性和有效性均較高，治療后患者的恢復(fù)速度較傳統(tǒng)手術(shù)更快。HIFU 消融術(shù)的治療目標(biāo)是減少或消除受影響女性的肌瘤相關(guān)癥狀，肌瘤可以通過(guò)治療縮小，但并非完全消除?，F(xiàn)階段，越來(lái)越多的絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者希望保存子宮或拒絕行傳統(tǒng)外科手術(shù)，而HIFU 消融術(shù)將是一個(gè)不錯(cuò)的治療選擇。