淺析DRGs對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理模式的影響

疾病診斷分組（diagnosis related groups，DRGs）是20世紀(jì)60 年代美國耶魯大學(xué)Robert Fetter 教授團(tuán)隊(duì)研發(fā)出的一種住院病例管理技術(shù)，主要用于對醫(yī)院管理效果的評估，醫(yī)療服務(wù)治療的監(jiān)管；1983 年被美國聯(lián)邦政府用于支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要針對需要救助的患者，縮減患者的臨床診療費(fèi)用，減輕看病負(fù)擔(dān)；隨后，DRGs 在全球迅速傳播。2017 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出全面推行以病種付費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)對醫(yī)院基金的預(yù)算管理[1]。在部分地區(qū)嚴(yán)格按照DRGs 付費(fèi)方式進(jìn)行操作，確保醫(yī)保支付方式改革措施能夠貫徹落實(shí)。在這種情況下，很多公立醫(yī)院已經(jīng)開始大面積的實(shí)施DRGs 付費(fèi)制度，將到院的患者根據(jù)年齡、診斷、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及預(yù)后情況納入管理體系[2]。但是傳統(tǒng)的管理模式無法更好地滿足當(dāng)前發(fā)展趨勢，而創(chuàng)新醫(yī)保創(chuàng)新管理，優(yōu)化內(nèi)部管理績效，則是推動(dòng)其健康發(fā)展的關(guān)鍵舉措。

1 醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式概述

醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新會(huì)對醫(yī)療服務(wù)整體的供給行為造成影響，除此之外，也會(huì)對醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不同程度地導(dǎo)向作用。按照病種進(jìn)行付費(fèi)作為當(dāng)前最常用的一種醫(yī)保支付方式，主要是對費(fèi)用的漲幅進(jìn)行控制，這種情況下就可以避免出現(xiàn)醫(yī)療被過度遏制的現(xiàn)象，能夠在很大程度上減輕住院患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金的利用價(jià)值[3]。

醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式在其進(jìn)行的付費(fèi)模式以及付款金額等方式主要就是根據(jù)疾病的種類和類型的不同進(jìn)行制定。支付金額以及付費(fèi)方式就是根據(jù)不同的病癥類型分析原因再完成不同的定制方案。歸根結(jié)底，就是因?yàn)槿缃竦募膊☆愋偷母采w面擁有非常大的局限性，并且全部的疾病類型無法做到精準(zhǔn)覆蓋，且不能完善地控制針對所有疾病的醫(yī)療成本。與此同時(shí)，有效的價(jià)格協(xié)調(diào)體系也是缺失的，這種付費(fèi)模式所有效的執(zhí)行范圍也只適合在較小的地區(qū)進(jìn)行。相對于傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式醫(yī)保的DRGs 的優(yōu)勢非常大，并且還能有效的體現(xiàn)出來。比如能夠讓醫(yī)院自主的規(guī)范自身行為得到有效的促進(jìn)，使得醫(yī)院的服務(wù)水準(zhǔn)顯著提升；還可以讓過度的醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)地降低，這樣便能讓醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步得到積極有效的推動(dòng)。參保者可以明確的使用相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，并且還能與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的協(xié)議進(jìn)行完整地結(jié)合起來，減輕負(fù)擔(dān)，醫(yī)保支付的便捷效果提高的同時(shí)也使醫(yī)患之間的信息透明度與對稱度都得到顯著的提升[4]。

當(dāng)然，醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式也存在不足之處，即疾病分類法很少重視實(shí)際耗費(fèi)的醫(yī)療資源問題，造成相同疾病存在較大的醫(yī)療費(fèi)用差異性，從而較易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛問題。

2 DRGs 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理模式產(chǎn)生的影響

2.1 規(guī)范診斷編碼和疾病分組

DRGs 付費(fèi)方式滿足醫(yī)保管理的多方需求，可以提前對事發(fā)情況進(jìn)行預(yù)判和控制，可以做到事前的有效控制，并且可以在疾病分組和診斷編碼中廣泛應(yīng)用，可以促使其管理系統(tǒng)更加規(guī)范、有序[5]。DRGs 付費(fèi)方式實(shí)施的核心就是實(shí)現(xiàn)對患者疾病的分類，特別是針對診斷和編碼情況，確定其是否正確，是否會(huì)對疾病的分組造成影響。雖然病案管理都是由專業(yè)的編碼員來完成，實(shí)現(xiàn)對編碼的管理，但是最后在對患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行申報(bào)的時(shí)候，醫(yī)?？剖业南嚓P(guān)人員就需要充分發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，全面掌握患者疾病分組和手術(shù)編碼的具體知識(shí)和內(nèi)容，一定要對醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)情況做好管控，將最后的一道防線做好，這對醫(yī)保審核人員的工作質(zhì)量和專業(yè)素養(yǎng)提出了新的要求和標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理和規(guī)范臨床路徑

DRGs 付費(fèi)方式能夠起到改變傳統(tǒng)管理模式理念和實(shí)施內(nèi)容的情況，促使臨床科室在工作中能夠自我改變傳統(tǒng)觀念，依據(jù)醫(yī)療體系整體的改革，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)診療流程也可以得到顯著地優(yōu)化，能夠在保障醫(yī)療水平提高和保障患者治愈的基礎(chǔ)上，減輕患者的看病費(fèi)用[6]。這就需要醫(yī)保管理人員多與醫(yī)政管理部門進(jìn)行有效的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)管理路徑優(yōu)化，規(guī)范醫(yī)療行為，滿足患者需求。站在宏觀角度下，DRGs 付費(fèi)方式也受此影響，能夠在很大程度上減少不合理的醫(yī)療支出，減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展

以往醫(yī)院醫(yī)保模式以流水線模式為主，各部門分工非常明確，各部門之間也并未有任何明顯的焦急，這種情況下雖然可以實(shí)現(xiàn)深度化的管理，但是非常不利于DRGs 付費(fèi)模式的使用和推廣。DRGs 付費(fèi)模式的實(shí)施和推廣可以改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，促使各個(gè)部門之間可以實(shí)現(xiàn)有效地交流和溝通，可以使各部門的業(yè)務(wù)相互交融，同時(shí)也可以在不斷發(fā)展過程中實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)上的交叉，增強(qiáng)各部門之間的互動(dòng)性，對推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展有積極作用。

3 醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理模式創(chuàng)新措施

3.1 重視人的因素

DRGs 付費(fèi)方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案水平和醫(yī)保精細(xì)化管理水平具有較高地要求，人為因素則是實(shí)現(xiàn)眾多要求的關(guān)鍵措施。對于疾病準(zhǔn)確分組，病案首頁要按照具體要求規(guī)范填寫。手術(shù)操作編碼要保持精準(zhǔn)，這些都要求醫(yī)務(wù)管理人員來完成。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中要加強(qiáng)對行政部門的管理，積極做好人員配置，加強(qiáng)隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)，定期對相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)有效地對工作人員做出業(yè)務(wù)和工作指導(dǎo)，保障培訓(xùn)內(nèi)容與企工作人員及醫(yī)院發(fā)展持有較高的契合度。提升工作人員與醫(yī)院之間的黏合度，滿足二者發(fā)展效益。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)轉(zhuǎn)變觀念

以往臨床醫(yī)生都是采用傳統(tǒng)的管理理念對患者疾病進(jìn)行救治和管控，而且也沒有重視對患者病歷的管控，導(dǎo)致病例填寫內(nèi)容不完善、不規(guī)范，而且成本核算工作也沒給予高度地重視，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員初次對其進(jìn)行管控時(shí)，易產(chǎn)生不同程度地抵觸心理。當(dāng)前新型 DRGs 付費(fèi)方式的大環(huán)境下將會(huì)進(jìn)行全方位的推廣，這時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要對所有臨床科室醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)工作進(jìn)行全面強(qiáng)化，要從根本上打破傳統(tǒng)的思維模式，需要全新的管理模式和理念融入醫(yī)保管理中，促使醫(yī)務(wù)工作人員的工作情況與理念進(jìn)行融合[7]。固定培訓(xùn)時(shí)間，強(qiáng)化醫(yī)生填寫病案信息的能力，提高病案填寫的準(zhǔn)確性，為后續(xù)患者疾病的治療奠定良好的基礎(chǔ)。在疾病治療的過程中，還需要對患者疾病的情況及診斷結(jié)果和方式進(jìn)行詳細(xì)地介紹，將合并編碼原則，考慮如何選擇其他診斷與手術(shù)編碼，加強(qiáng)培訓(xùn)力度，提高醫(yī)生的管理能力和溝通能力，使得病案首頁填寫的重視和監(jiān)管得到有效的增強(qiáng)。

3.3 注重醫(yī)院的成本核算以及管控

為了推動(dòng)醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對成本的費(fèi)用進(jìn)行更進(jìn)一步的解析，醫(yī)院工作人員需要注重對成本的控制和管理，明確影響成本管控的各個(gè)因素，并且自主的對降低成本的計(jì)劃進(jìn)行分析，要將核心重點(diǎn)放在醫(yī)院的成本管控工作上，這一系列的成本問題包含了管理與醫(yī)療的鑒別。醫(yī)院需要嚴(yán)格執(zhí)行成本定價(jià)模式，加強(qiáng)成本與信息數(shù)據(jù)的高度融合，這便會(huì)使成本管理的持續(xù)性與高效性得到有效的提升，這必定會(huì)有效帶動(dòng)醫(yī)院在市場上的競爭力度[8]。醫(yī)院必須對患者給予全面性的服務(wù)，其中包含低消、有效、高質(zhì)量等服務(wù)，讓醫(yī)院在保障自己經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的同時(shí)，還可以促使自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到顯著地提高，以此為來優(yōu)化醫(yī)院設(shè)施配置，提高社會(huì)影響力，同時(shí)也可以讓患者對醫(yī)務(wù)工作者給予更高的信任度，減少醫(yī)患矛盾，無形中可以讓醫(yī)務(wù)工作者的自信力得到提升，還能讓醫(yī)院的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)以及經(jīng)濟(jì)收益也持續(xù)增長。

3.4 優(yōu)化和完善病種結(jié)構(gòu)以及準(zhǔn)確填制病歷信息

醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要結(jié)合患者疾病的嚴(yán)重情況對回款量進(jìn)行設(shè)定，為此，醫(yī)院需要對疾病的結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分和控制，實(shí)現(xiàn)對小病更好地優(yōu)化，同時(shí)在醫(yī)院發(fā)展過程中還可以多收治一些病情比較嚴(yán)重的患者，這樣就可以提高醫(yī)院在大病診治方面的優(yōu)勢，為危重患者或疑難雜癥患者提供救治機(jī)會(huì)，提升自我地位與競爭實(shí)力，提高患者的就診滿意度。除此之外，還需要醫(yī)院提高自身的診療能力，確保對一些重癥患者可以起到一定的診療作用。患者進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，需要對患者的病例信息進(jìn)行掌握，并做好內(nèi)部人員信息考核，保障患者信息可以牢牢掌握，對后期疾病的有效治療具有積極作用，同時(shí)也可以降低誤填、錯(cuò)填等事件的發(fā)生，確保正常收回醫(yī)保資金程序能夠正常進(jìn)行，降低患者的治療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊?，在醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式大力推廣的背景下， 所涉及到的工作需要相互協(xié)作，共同發(fā)展。

3.5 加強(qiáng)行政各部門的聯(lián)動(dòng)性

DRGs 付費(fèi)模式能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)政、醫(yī)保、財(cái)務(wù)物價(jià)、信息等各種內(nèi)容的相互融合，在不斷融合和發(fā)展中可以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益水平的提高[9]。在病案首頁上就可以加強(qiáng)醫(yī)保與相關(guān)部門之前的聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)對疾病診斷的劃分和處理[10]。人員績效考核方面，需要信息部門、財(cái)務(wù)部門都保持在一個(gè)整體抱團(tuán)、緊密聯(lián)系的狀態(tài)，可以實(shí)現(xiàn)資源共享，提高管理水平，為此需要制定合理的獎(jiǎng)勵(lì)方式，激發(fā)工作人員對工作的興趣，提高工作質(zhì)量，促使相關(guān)工作可以順利開展。

3.6 明確醫(yī)院的組織模式以及強(qiáng)化組織管理

病歷信息與醫(yī)院等級和收費(fèi)的數(shù)量存在直接的聯(lián)系，而且病歷信息在疾病管理和治療方面也起著至關(guān)重要的作用，可見病歷信息的管理程度直接關(guān)系著醫(yī)保費(fèi)用的回收情況[11]。作為醫(yī)院的病歷管理部門需要在工作中更好地履行自身職責(zé)，擔(dān)起管理的責(zé)任，對患者的病例進(jìn)行管控，對填寫情況進(jìn)行考量，并且要對于高品質(zhì)以及高技術(shù)的人才持續(xù)招募。在改革新醫(yī)保付費(fèi)模式全面實(shí)施和推廣的過程中，信息技術(shù)水平的提高和持續(xù)性的突破均在此背景下起到了至關(guān)重要的體現(xiàn)[12]。信息管理部門的數(shù)據(jù)庫是必須要精準(zhǔn)且完善的，讓信息錄入和完善的運(yùn)行流程得以實(shí)現(xiàn)，這就會(huì)更加符合醫(yī)院信息化發(fā)展需求?？傊?，創(chuàng)新完善的病例檔案，可以使患者疾病信息準(zhǔn)確。

綜上所述，全面推行醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式，一方面可以提高管理效率和質(zhì)量；另一方面，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療成本的管控，提升其應(yīng)用價(jià)值，能夠在很大程度上推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展，提升服務(wù)質(zhì)量，促使內(nèi)控機(jī)制能夠得到有效的改革。為此，醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式在醫(yī)院管理中尤為重要。醫(yī)院在發(fā)展過程中要想更好地推廣和應(yīng)用醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式，需要先從自身入手，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)水平的管控，盡可能地減少對醫(yī)療費(fèi)用的支出，合理管控成本，控制核算，同時(shí)還需要對病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，完善病歷信息，這樣一來才能夠更好地完善醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)院健康發(fā)展，促使醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐牡匚缓徒?jīng)濟(jì)水平均得到顯著的提升。