基于效率醫(yī)療的預(yù)住院診療模式探索

鮑軍 季花 李盼 姜卉 蔣鈺

【摘要】? 鑒于當(dāng)前優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源稀缺，在現(xiàn)有資源無法快速增加的條件下，公立醫(yī)院應(yīng)打破傳統(tǒng)，著眼效率醫(yī)療，變革醫(yī)院固有診療模式，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，服務(wù)更多患者。本文在分析預(yù)住院診療模式的內(nèi)涵以及對(duì)各方利益相關(guān)者影響的基礎(chǔ)上，以某三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院為例，提出該模式的具體實(shí)施思路和實(shí)踐路徑，以期為患者“住院難”的問題提供一定的解決思路，提升公立醫(yī)院有限醫(yī)療資源的使用效率，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。

【關(guān)鍵詞】? 公立醫(yī)院；效率醫(yī)療；預(yù)住院診療模式

中圖分類號(hào)? R197.323? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）09--04

Exploration of pre-hospitalization diagnosis and treatment mode based on efficient medical care Bao jun， Ji Hua， Li Pan， Jiang Hui， Jiang Yu. Jiangsu Cancer Hospital， Nanjing 210009， China

【Abstract】? In view of the scarcity of advantageous medical resources and the fact that existing resources cannot be increased rapidly， public hospitals should break the tradition， and focus on efficient medical treatment， reform the inherent diagnosis and treatment mode of hospitals， finally improving the supply capacity of medical service， and serving more patients. By analyzing the connotation of pre-hospitalization mode and its impacts on stakeholders of all parties， taking a tertiary cancer hospital as an example，this paper puts forward specific implementation ideas and practice paths of this mode. We hope the paper can provide certain solutions to the problems of "difficult hospitalization"， and improve the efficiency and benefit of using limited medical resources in public hospitals.

【Key words】? ?Public hospital; Efficient medical; Pre-hospitalization mode

公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)效率不僅關(guān)系到大眾的身心健康，也直接關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。根據(jù)國(guó)家《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃指南》及“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式、優(yōu)化診療流程，不斷滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求，解決患者“住院難”問題已成為公立醫(yī)院未來發(fā)展的新方向。然而，當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況是公立醫(yī)院床位資源日益緊張，患者需等待較長(zhǎng)時(shí)間入院，入院后還要經(jīng)歷較長(zhǎng)的化驗(yàn)檢查時(shí)間，才能得到治療。在現(xiàn)有的診療管理模式下，患者的診療周期較長(zhǎng)，醫(yī)療資源使用效率低下。因此，在醫(yī)療資源有限的條件下，通過研究醫(yī)療管理模式變革，提升醫(yī)療服務(wù)效率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1? 效率醫(yī)療和預(yù)住院診療模式概念

“效率醫(yī)療”是以患者為核心，在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的高效利用，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)療效，服務(wù)更多患者[1]。預(yù)住院是指針對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定且需要住院治療的患者因床位緊張，不能立刻收治的情況下，通過收住虛擬床位的形式，進(jìn)行正式住院前的一切必要檢查和處置，完成入院前檢查和處置后，根據(jù)床位情況盡早安排預(yù)住院患者辦理正式入院，從而縮短患者院前等待時(shí)間，降低診療時(shí)間成本消耗[2]?；谛梳t(yī)療的預(yù)住院診療模式能夠確保患者在正式入院前即完成常規(guī)檢驗(yàn)、檢查，住院后能在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)施治療，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給能力，減少患者前期在院等待時(shí)間，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)。

2? 實(shí)施預(yù)住院對(duì)利益相關(guān)者的影響

在預(yù)住院管理模式實(shí)施的情況下，對(duì)患者而言，患者不會(huì)因無床位而失去及時(shí)接受診療服務(wù)的機(jī)會(huì)，同時(shí)該模式的實(shí)施也能夠縮短患者等待時(shí)間，緩解患者的緊張情緒，降低患者住院醫(yī)療費(fèi)用。輕癥患者可以自由安排工作和生活，疑難重癥患者還可在預(yù)約期間申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診對(duì)病情作進(jìn)一步診斷。若在預(yù)約期間重癥急診患者出現(xiàn)癥狀加劇，醫(yī)院可開通綠色通道為其辦理急診入院，充分體現(xiàn)診療過程的人性化。對(duì)預(yù)住院虛擬床位用“Y”字母與傳統(tǒng)床位標(biāo)識(shí)分開，由信息系統(tǒng)自動(dòng)安排檢查時(shí)間，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)和無效等待時(shí)間。

對(duì)醫(yī)院而言，患者在預(yù)住院期間，不占用床位資源，但可做相關(guān)化驗(yàn)、檢查。對(duì)需要手術(shù)的患者來說，術(shù)前化驗(yàn)、檢查和麻醉前訪視均在正式入院前完成，住院后即可安排手術(shù)，縮短術(shù)前住院時(shí)間，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率，從而有效提升醫(yī)院的管理服務(wù)水平，增強(qiáng)綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。此外，醫(yī)療服務(wù)流程高效性提升醫(yī)院手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)良好社會(huì)效益；臨床護(hù)理人員的工作量減輕，護(hù)士的工作效率提高；預(yù)住院患者轉(zhuǎn)入院時(shí)間相對(duì)確定，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度上升，對(duì)于手術(shù)和護(hù)理的配合度提高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低，社會(huì)服務(wù)滿意度提升；促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置和利用，促進(jìn)醫(yī)療改革的發(fā)展，也能收獲社會(huì)支持和認(rèn)同，有效改善醫(yī)患關(guān)系。

對(duì)醫(yī)保部門而言，一方面由于預(yù)住院期間不產(chǎn)生床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)等費(fèi)用，有效節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用支出，降低次均住院費(fèi)用，合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)，保障醫(yī)?；鸢踩?；另一方面能促進(jìn)醫(yī)院收治更多患者，全面盤活當(dāng)前公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源。

3? 預(yù)住院模式實(shí)施思路及實(shí)踐路徑

3.1? 預(yù)住院模式實(shí)施思路

成立預(yù)住院管理中心，負(fù)責(zé)預(yù)住院期間相關(guān)事宜，包括：負(fù)責(zé)患者的集中床位調(diào)配等?；颊叩介T診就診時(shí)，先由門診接診醫(yī)生根據(jù)卡式評(píng)分法初步判斷該患者是否需要住院治療，對(duì)確需辦理入院手續(xù)的住院患者，在科室無空床的情況下，醫(yī)生將開具預(yù)約住院申請(qǐng)單和必要的化驗(yàn)、檢查單，并確定患者入院時(shí)間。信息系統(tǒng)自動(dòng)幫助預(yù)住院患者預(yù)約相關(guān)化驗(yàn)檢查，保證患者3個(gè)工作日內(nèi)可以完成所有必查項(xiàng)目。之后，可正式納入住院管理。

3.2? 預(yù)住院模式實(shí)踐路徑

3.2.1? 預(yù)住院模式診療環(huán)節(jié)

預(yù)住院工作的開展主要包括：準(zhǔn)入評(píng)估、解釋預(yù)住院、開具通知單、辦理預(yù)住院、完善檢查、病歷書寫等環(huán)節(jié)[3]。

（1）患者預(yù)住院準(zhǔn)入評(píng)估：門診接診醫(yī)生根據(jù)卡式評(píng)分法初步判斷該患者是否需要住院治療。由醫(yī)務(wù)處結(jié)合各臨床科室根據(jù)腫瘤疾病特點(diǎn)制定預(yù)住院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可擇期手術(shù)患者，無重大臟器功能疾病，病情相對(duì)穩(wěn)定，預(yù)計(jì)短期病情不會(huì)惡化、不會(huì)發(fā)生其他意外的非高齡患者。

（2）解釋與知情同意書簽字：門診接診醫(yī)生向患者解釋“預(yù)住院管理”模式及有關(guān)注意事項(xiàng)，患者同意后，在預(yù)住院知情同意書上簽字。

（3）開具預(yù)住院通知單和院前醫(yī)囑：門診接診醫(yī)生完成預(yù)住院通知單的填寫并在信息系統(tǒng)中開具院前醫(yī)囑，此時(shí)禁止接診醫(yī)生在系統(tǒng)開具治療性藥物等項(xiàng)目。門診接診醫(yī)生須充分告知患者需要完善的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目，提高患者的依從性。

（4）辦理預(yù)住院手續(xù)：患者攜帶門診接診醫(yī)生開具的預(yù)住院通知單、身份證或醫(yī)保卡到預(yù)住院管理中心辦理預(yù)住院手續(xù)。同時(shí)，預(yù)住院管理中心醫(yī)護(hù)人員要再次向患者解釋預(yù)住院的實(shí)施流程及注意事項(xiàng)，打印相關(guān)檢查單交于患者，根據(jù)醫(yī)囑告知患者術(shù)前準(zhǔn)備及檢查化驗(yàn)等相關(guān)事項(xiàng)。

（5）完善檢查?；颊甙搭A(yù)約時(shí)間來院接受必要檢查化驗(yàn)，完畢后，患者將檢查結(jié)果交回預(yù)住院管理中心，放入預(yù)住院病歷中。預(yù)住院管理中心根據(jù)檢查化驗(yàn)結(jié)果判斷患者是否需要辦理正式入院。

（6）安排床位：預(yù)住院醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和?？拼参磺闆r安排患者入院，此流程原則上不超過3個(gè)工作日。如果患者無需住院，應(yīng)在24h內(nèi)為患者辦理預(yù)住院轉(zhuǎn)出手續(xù)，并開具門診發(fā)票。

（7）病歷書寫：預(yù)住院期間的病歷可以書寫結(jié)構(gòu)化的簡(jiǎn)易病歷。

（8）特殊情況：預(yù)住院實(shí)施中首診醫(yī)師全程對(duì)患者安全及檢查結(jié)果負(fù)責(zé)。

預(yù)住院的順利實(shí)施需要建立一套完整規(guī)范的操作準(zhǔn)則和流程，且對(duì)患者公開。既規(guī)范又簡(jiǎn)潔的流程是方案執(zhí)行過程中最重要的部分，需要醫(yī)院各部門進(jìn)一步推敲、反復(fù)溝通、持續(xù)優(yōu)化。

3.2.2? 外科預(yù)住院全流程

（1）外科門診患者需經(jīng)首診醫(yī)生評(píng)估是否符合預(yù)住院收治標(biāo)準(zhǔn)。

（2）如果符合預(yù)住院收治標(biāo)準(zhǔn)，患者簽署預(yù)住院知情同意書。

（3）首診醫(yī)生開具預(yù)住院通知單，患者辦理預(yù)住院手續(xù)并繳納“預(yù)住院預(yù)交金”后，醫(yī)生開具醫(yī)囑。

（4）待患者完成住院常規(guī)檢查后，由預(yù)住院管理中心及時(shí)通知首診醫(yī)生判斷是否符合住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如果全部符合則進(jìn)行日間手術(shù)，如果符合住院手術(shù)不符合日間手術(shù)則進(jìn)行住院手術(shù)，手術(shù)后由主診醫(yī)師確認(rèn)檢查無誤后辦理出院手續(xù)，出院開具住院發(fā)票。

（5）如果不符合住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則通過相關(guān)科室或MDT會(huì)診確認(rèn)是否轉(zhuǎn)科治療，符合轉(zhuǎn)科，進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，治療后由其主診醫(yī)師確認(rèn)無誤，出院時(shí)開具住院發(fā)票。

（6）如無下一步手術(shù)或轉(zhuǎn)科治療，則將預(yù)住院醫(yī)囑轉(zhuǎn)出，開具門診發(fā)票。

（7）如果不符合預(yù)住院收治標(biāo)準(zhǔn)，則由醫(yī)生判斷其是否符合門診手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合門診手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，則由醫(yī)生開具門診手術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)與檢查，待相關(guān)結(jié)果出來后，進(jìn)行門診手術(shù)。符合門診手術(shù)患者離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，開具門診發(fā)票。具體見圖1。

3.2.3? 外科預(yù)住院子流程 見圖2

3.2.4? 放化療科室預(yù)住院流程

（1）放化療門診患者需經(jīng)首診醫(yī)生評(píng)估是否符合預(yù)住院收治標(biāo)準(zhǔn)。

（2）如果符合預(yù)住院收治標(biāo)準(zhǔn)，患者簽署預(yù)住院知情同意書。

（3）首診醫(yī)生開具預(yù)住院通知單，患者辦理預(yù)住院手續(xù)并繳納“預(yù)住院預(yù)交金”后，醫(yī)生開具醫(yī)囑。

（4）待患者完成住院常規(guī)檢查后，由預(yù)住院管理中心及時(shí)通知首診醫(yī)生判斷是否符合入院放化療標(biāo)準(zhǔn)和日間放化療標(biāo)準(zhǔn)，如果都符合則進(jìn)行日間放化療治療，如果符合入院放化療但不符合日間放化療則進(jìn)行入院放化療，治療后由主診醫(yī)師確認(rèn)無誤后辦理出院手續(xù)，并開具住院發(fā)票；如果均不符合則開具門診發(fā)票。見圖3。

4? 實(shí)施預(yù)住院診療模式存在的問題和建議

4.1? 存在的問題

預(yù)住院診療模式需要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門協(xié)商，如能將預(yù)住院期間的費(fèi)用全額納入住院醫(yī)保報(bào)銷，在醫(yī)保部門的監(jiān)管下，可促進(jìn)預(yù)住院診療模式的規(guī)范、健康、可持續(xù)發(fā)展。其次，預(yù)住院期間醫(yī)護(hù)人員無法實(shí)時(shí)觀察患者病情變化，醫(yī)患缺乏有效溝通，增加了醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。最后，預(yù)住院管理模式信息化建設(shè)水平有待提高，醫(yī)技科室診療效率仍需進(jìn)一步增強(qiáng)。

4.2? 實(shí)施建議

4.2.1? 事前把關(guān)

（1）要與醫(yī)保部門充分溝通協(xié)商：預(yù)住院管理在費(fèi)用報(bào)銷流程上應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門協(xié)商，得到其認(rèn)可，確保患者院前門診費(fèi)用能夠納入此次住院報(bào)銷范圍。此外，從開具預(yù)住院通知單到正式安排床位的時(shí)間不超過3個(gè)工作日，否則會(huì)影響到患者出院時(shí)醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷。當(dāng)目標(biāo)病區(qū)床位緊張時(shí)，轉(zhuǎn)科時(shí)間控制會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)科時(shí)間，避免耽誤患者醫(yī)保報(bào)銷。

（2）要嚴(yán)格設(shè)置預(yù)住院準(zhǔn)入機(jī)制：按照嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件規(guī)范選擇患者，避免急危重癥、高齡等患者納入預(yù)住院管理，實(shí)施預(yù)住院僅針對(duì)切實(shí)需要手術(shù)等符合住院指征的輕癥患者。此外，預(yù)住院管理應(yīng)將安全放在首位，充分評(píng)估預(yù)住院患者病情，做好知情同意、醫(yī)患溝通工作。對(duì)于適宜門診治療及復(fù)查患者安排在門診診療，堅(jiān)決防止不符合預(yù)住院指征的患者進(jìn)入預(yù)住院模式，確保醫(yī)保資金的安全使用。

（3）要合理設(shè)置預(yù)住院床位數(shù)：根據(jù)各病區(qū)病床周轉(zhuǎn)率合理設(shè)置預(yù)住院虛擬床位數(shù)量，不可無節(jié)制開放預(yù)住院床位。病區(qū)醫(yī)生護(hù)士要有安全意識(shí)，及時(shí)通過電話等方式了解患者病情動(dòng)態(tài)及檢查化驗(yàn)結(jié)果，做出診療判斷，以保證患者能及時(shí)入住病房。

（4）要做好患者知情管理：預(yù)住院管理應(yīng)在患者自愿知情并充分了解預(yù)住院實(shí)施流程的前提下實(shí)行，對(duì)患者要做到診療項(xiàng)目及費(fèi)用公開透明，取得患者信任，提供患者查詢檢查化驗(yàn)結(jié)果及費(fèi)用清單的途徑。與患者簽署預(yù)住院知情同意書，知情同意書告知內(nèi)容要詳細(xì)說明預(yù)住院相關(guān)事宜，預(yù)住院期間患者視同門診患者管理，規(guī)范患者行為，包括：①預(yù)住院期間如患者個(gè)人放棄后續(xù)治療，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷問題要予以說明；②通知入院轉(zhuǎn)為正式床位，逾期不辦理責(zé)任由患者自負(fù)；③其他應(yīng)告知患者的注意事項(xiàng)。

（5）要提高信息化建設(shè)水平：預(yù)住院診療模式順利實(shí)施需要依附信息系統(tǒng)建設(shè)，在HIS信息系統(tǒng)中增設(shè)預(yù)住院新模塊，完善預(yù)住院模塊的功能，包括權(quán)限、病種、檢查檢驗(yàn)、查詢、登記及繳費(fèi)麻醉系統(tǒng)對(duì)接，安排術(shù)前訪視時(shí)間等功能設(shè)置，從而確保各環(huán)節(jié)高效銜接和運(yùn)行。

（6）要提高醫(yī)技科室診療能力：醫(yī)技科室的高效運(yùn)轉(zhuǎn)是預(yù)住院模式開展的重要前提條件，因此，醫(yī)技科室提高其工作效率、縮短檢查的預(yù)約等候時(shí)間、提供一站式檢查預(yù)約服務(wù)非常必要。

4.2.2? 事中控制

（1）嚴(yán)把預(yù)住院各環(huán)節(jié)管理：實(shí)施過程中要不斷優(yōu)化日常診療及流程管理，明確操作規(guī)程，強(qiáng)化預(yù)住院各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

（2）強(qiáng)化預(yù)住院患者的首診負(fù)責(zé)制：如有病情突發(fā)情況緊急的，首診醫(yī)生在緊急處理的同時(shí)聯(lián)系主診治療組醫(yī)生組織搶救。

（3）加強(qiáng)與患者溝通：由于患者預(yù)住院期間未正式納入病房管理，其術(shù)前準(zhǔn)備的依從性較低，加上病床周轉(zhuǎn)率加快，會(huì)存在安全隱患；另外，疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個(gè)體差異，使得部分患者偏離術(shù)前檢查路徑，因此要加強(qiáng)與患者的溝通，降低風(fēng)險(xiǎn)隱患。

4.2.3? 事后改進(jìn)

（1）嚴(yán)把預(yù)住院執(zhí)行質(zhì)量控制：定期統(tǒng)計(jì)分析預(yù)住院患者情況，對(duì)預(yù)住院的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，確保預(yù)住院模式實(shí)施取得實(shí)效。

（2）統(tǒng)籌調(diào)配住院床位：未開展“全院一張床”的醫(yī)院，在實(shí)施過程中，需要統(tǒng)籌調(diào)配住院床位，以實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。各病區(qū)應(yīng)打破醫(yī)療組固定床位模式，可以改為：“醫(yī)療組固定+調(diào)配床位”（調(diào)配床位應(yīng)當(dāng)＞病區(qū)床位的40%）或者“病區(qū)全調(diào)配床位”模式，調(diào)配床位由預(yù)住院信息系統(tǒng)自動(dòng)派位，實(shí)現(xiàn)預(yù)住院診療模式高效運(yùn)行。

5? 參考文獻(xiàn)

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[2023-02-16收稿]