品管圈活動(dòng)在提高老年高血壓患者服藥依從性中的應(yīng)用

摘 要：探討品管圈活動(dòng)在提高老年高血壓患者服藥依從性的應(yīng)用效果。2020年7月—10月，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科開(kāi)展以“提高老年高血壓患者服藥依從性”為主題的品管圈活動(dòng)，用Morisky服藥依從性量表和高血壓病人自我管理行為量表分別測(cè)評(píng)活動(dòng)實(shí)施前后老年高血壓患者服藥依從性和自我管理能力。服藥依從性高的患者由活動(dòng)前的32.56%提高到活動(dòng)后的68.31%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=29.009，Plt;0.05）；活動(dòng)后自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于活動(dòng)前（均Plt;0.05）。品管圈活動(dòng)能夠提高老年高血壓患者服藥依從性和自我管理能力。

關(guān)鍵詞：品管圈活動(dòng)；老年高血壓患者；服藥依從性；自我管理能力

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1

老年高血壓患病率高，是腦卒中及心腦血管死亡的首要危險(xiǎn)因素，降壓治療可顯著降低老年高血壓患者腦卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[1]。規(guī)律服藥是控制血壓的主要措施之一，研究表明服藥依從性與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭和腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[2]。然而一項(xiàng)薈萃分析[3]顯示只有54.8%的高血壓患者具有較高的服藥依從性，尤其在老年高血壓患者中更為突出，年齡越高其服藥依從性越差[4]，因此，應(yīng)當(dāng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，讓老年高血壓病患者在藥物降壓治療中獲益。2020年7月，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科開(kāi)展以“提高老年高血壓患者服藥依從性”為主題的品管圈（Quality Control Circle，QCC）活動(dòng)，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科治療的129例老年高血壓患者為對(duì)照組（活動(dòng)前），其中男77例，52女，年齡65～77歲，平均（71.90±5.89）歲，平均病程（14.30±4.87）年，平均BMI為（22.29±2.09）；選擇2020年7月—10月的101例患者為試驗(yàn)組（活動(dòng)后），其中男59例，女42例，年齡65～78歲，平均（70.50±4.92）歲，平均病程（13.60±4.21）年，平均BMI為（20.88±2.31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②血壓lt;180/110 mmHg、≥140/90 mmHg；③意識(shí)清醒，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦并發(fā)癥；②老年癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知障礙。2組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)口頭健康宣教和用藥指導(dǎo)，試驗(yàn)組應(yīng)用QCC模式進(jìn)行為期2個(gè)月的干預(yù)。具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科于2020年7月成立品管圈小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，聘請(qǐng)護(hù)理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。根據(jù)自愿原則入圈，共有圈員11名，其中副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師7名、護(hù)師3名。

1.2.2 主題選定

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴，鼓勵(lì)圈員結(jié)合臨床工作實(shí)際提出急需解決的問(wèn)題，共征集到6個(gè)主題。經(jīng)全體圈員從政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面按照1、3、5評(píng)分法進(jìn)行打分，最終確定“提高老年高血壓患者服藥依從性”為本次活動(dòng)主題；經(jīng)討論確定圈名為“減壓圈”，寓意為“護(hù)患合作，降低血壓，提高生活質(zhì)量”。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查

應(yīng)用“Morisky服藥依從性量表”（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[5]，通過(guò)問(wèn)卷星及現(xiàn)場(chǎng)答卷的方式對(duì)2019年8月—2020年3月在醫(yī)院綜合內(nèi)科治療的129例老年高血壓患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示服藥依從性高的患者42例，占32.56%。

1.2.4 要因分析

針對(duì)老年高血壓患者服藥依從性不高的實(shí)際，全體圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法查找相關(guān)因素，應(yīng)用魚(yú)骨圖分析法進(jìn)行要因分析。根據(jù)80/20原則，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致服藥依從性不高的主要因素包括健康教育手段單一、患者高血壓知識(shí)及用藥指導(dǎo)缺乏、日服藥次數(shù)多、對(duì)療效不關(guān)心，這4個(gè)方面因素累計(jì)占73.18%，將其作為本次品管圈活動(dòng)需要改善的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

11位圈員個(gè)人能力評(píng)價(jià)均分為3.38，計(jì)算出圈能力為3.38/5×100%=67.6%。根據(jù)計(jì)算公式[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈員能力=32.75%+（100%-32.56%）×73.18%×67.6%=66.11%。

1.2.6 對(duì)策

（1）針對(duì)健康教育手段單一和高血壓知識(shí)缺乏。①由醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合制作老年高血壓患者的健康教育宣傳展板、健康教育手冊(cè)和健康教育短視頻。展板以卡通畫(huà)與文字說(shuō)明相結(jié)合，在病區(qū)走廊建立健康教育宣傳欄，重點(diǎn)介紹高血壓患者的飲食、生活、用藥管理；健康教育手冊(cè)入院患者人手一冊(cè)，主要包括高血壓的病因與治療、并發(fā)癥預(yù)防、情緒管理、合理膳食、健康運(yùn)動(dòng)、體重控制、血壓監(jiān)測(cè)、用藥指引等八部分，其中用藥指引部分重點(diǎn)對(duì)降壓治療目的，血壓控制的重要意義，高血壓常見(jiàn)治療藥物的適應(yīng)癥、用法及用量進(jìn)行詳細(xì)介紹；短視頻時(shí)長(zhǎng)控制在5 min之內(nèi)，內(nèi)容側(cè)重于血壓監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)。②患者入院后進(jìn)行服藥依從性評(píng)估，根據(jù)依從性水平高低進(jìn)行ABC分類(lèi)，A類(lèi)患者納入圈長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，由圈長(zhǎng)會(huì)同責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教；B類(lèi)患者由護(hù)理組長(zhǎng)會(huì)同責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教；C類(lèi)患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教。宣教方式包括一對(duì)一會(huì)談、床旁短視頻教育、專(zhuān)題講座、“減壓圈”微信群短視頻宣教、出院指導(dǎo)單。對(duì)出院患者每周進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括遵醫(yī)用藥、血壓監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的預(yù)防。

（2）針對(duì)用藥指導(dǎo)缺乏和日服藥次數(shù)多，建立口服藥物提醒卡及自測(cè)血壓記錄卡，兩卡合一。提醒卡包括藥物名稱(chēng)、醫(yī)囑用量、醫(yī)囑服藥時(shí)間、實(shí)際服藥時(shí)間、不良反應(yīng)；記錄卡包括每日自測(cè)血壓值、測(cè)量時(shí)間、身體不適。責(zé)任護(hù)士每日下班前30 min對(duì)口服藥物提醒卡及自測(cè)血壓記錄卡進(jìn)行檢查，對(duì)未按時(shí)服藥及自測(cè)血壓的患者及時(shí)詢(xún)問(wèn)原因并予以記錄；每周全體圈員召開(kāi)圈例會(huì)對(duì)上周服藥依從性數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行集體討論，提出解決方案。

（3）針對(duì)患者對(duì)療效不關(guān)心的問(wèn)題，在健康教育中加強(qiáng)了遵醫(yī)服藥對(duì)血壓控制的重要性和必要性講解，并與患者共同查閱規(guī)律服藥后血壓情況和身體自我感覺(jué)的變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）服藥依從性。應(yīng)用“Morisky服藥依從性量表”對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行測(cè)量，該量表的Cronba-ch’s α系數(shù)為0.763，信度較好。該量表共有8個(gè)條目，1～7條目有“是、否”2個(gè)選項(xiàng)，分別賦值0分、1分，條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分，換算后分別賦值0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分，得分8分表示依從性高，7～6分表示依從性中等，lt;6分表示依從性低。

（2）患者自我管理能力。應(yīng)用趙秋利和劉曉[7]編制的高血壓病人自我管理行為量表進(jìn)行測(cè)量，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.914，信度較好。量表包括用藥管理（4條目）、病情監(jiān)測(cè)（4條目）、飲食管理（10條目）、運(yùn)動(dòng)管理（3條目）、工作與休息管理（5條目）、情緒管理（7條目）共6個(gè)維度33個(gè)條目，每條目均有“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”5個(gè)選項(xiàng)，依次賦1～4分，得分越高說(shuō)明自我管理水平越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，記數(shù)資料用（例，%）表示，用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（χ2±s）表示 ，用t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析均以ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 患者服藥依從性比較

試驗(yàn)組（活動(dòng)后）“服藥依從性高”的患者占68.31%（69/101），明顯高于對(duì)照組（活動(dòng)前）的32.56%（42/129），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=29.009，Plt;0.05），實(shí)現(xiàn)了66.11%的活動(dòng)目標(biāo)。

2.2 患者自我管理能力比較

試驗(yàn)組（活動(dòng)后）患者自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于對(duì)照組（活動(dòng)前），兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可以提高老年高血壓患者服藥依從性

65歲以上老年人是高血壓的易患人群，患病率在60%左右，降壓治療能夠降低老年高血壓患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期藥物治療是血壓控制的理想途徑，研究[9]表明血壓控制與服藥依從性密切相關(guān)，服藥依從性的高低不僅關(guān)系到血壓控制，而且對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生亦具有重要影響。服藥依從性水平受多種因素的影響，應(yīng)當(dāng)在服藥早期即對(duì)其服藥依從性進(jìn)行評(píng)估，從影響因素入手，主動(dòng)采取針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)措施[10]。品管圈作為一種管理工具，強(qiáng)調(diào)由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理，通過(guò)圈員的通力協(xié)作，按照一定的程序和方法解決臨床護(hù)理問(wèn)題。

本次品管圈活動(dòng)中通過(guò)“Morisky服藥依從性量表”調(diào)查顯示，既往蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)綜合內(nèi)科“服藥依從性高”的老年高血壓患者只有32.56%，通過(guò)要因分析，認(rèn)為解決服藥依從性不高的關(guān)鍵在于完善健康教育手段，給患者提供用藥指導(dǎo)，提高患者對(duì)藥物降壓治療的認(rèn)知。本研究改變傳統(tǒng)的口頭健康宣教和用藥指導(dǎo)，建立多元化的健康教育體系，“服藥依從性高”的患者比例由活動(dòng)前的32.56%提高到了活動(dòng)后的68.31%。①在病區(qū)走廊建立健康教育科普宣傳欄，宣傳欄具有更新便捷、提示醒目、公益性強(qiáng)的特點(diǎn)，利于患者健康理念的普及和藥物降壓治療認(rèn)知的提升；健康手冊(cè)人手一冊(cè)，能夠?yàn)榛颊咛峁?zhuān)業(yè)科學(xué)的信息，益于提高患者的疾病知識(shí)知曉率和遵醫(yī)行為[11]；視頻通俗易懂，易于患者接受，是提高患者的治療態(tài)度和行為的有效手段[12]。②入院后即對(duì)患者進(jìn)行服藥依從性評(píng)估，根據(jù)服藥依從性水平高低進(jìn)行ABC分類(lèi)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的多模式、分層健康宣教，最大限度提高了健康教育效果。③口服藥物提醒卡中載明了患者需服藥物名稱(chēng)、用法、用量，能夠幫助患者避免漏服、錯(cuò)服、不按時(shí)服藥現(xiàn)象，督促其遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；對(duì)于老年高血壓患者來(lái)講，有效地控制血壓對(duì)于減少靶器官損害和心腦血管相關(guān)死亡率極其重要，不同年齡段、合并不同基礎(chǔ)性疾病的老年高血壓患者的降壓目標(biāo)也不盡相同，因此應(yīng)對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[13]，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅有助于提高患者自測(cè)血壓技能，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員全面掌握血壓控制情況，還有助于患者了解療效，消弱其對(duì)療效不關(guān)心的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而提高其服藥依從性[14]。

3.2 品管圈活動(dòng)可以提高老年高血壓患者自我管理能力

老年高血壓患者良好的自我管理能力能夠提高其生活質(zhì)量和戰(zhàn)勝疾病的信心[15-16]，本次活動(dòng)的主題雖然為“提高老年高血壓患者服藥依從性”，但健康宣教不局限于單純的用藥管理，在健康宣教書(shū)面資料、短視頻中還涵蓋有情緒管理、合理膳食、健康運(yùn)動(dòng)、體重控制、血壓監(jiān)測(cè)等自我管理知識(shí)。健康宣教能夠讓患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓的治療不能僅僅依靠單一的藥物治療，合理的飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、合理的情緒管理對(duì)血壓的控制亦有裨益，從而幫助其樹(shù)立正確的健康觀念和養(yǎng)成科學(xué)的自我管理行為。結(jié)果表明，活動(dòng)后老年高血壓患者的自我管理行為量表各維度及總均分均明顯高于活動(dòng)前，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于老年高血壓患者服藥依從性管理，可以提高其服藥依從性和自我管理能力。

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