18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)對中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)同步放化療療效的預(yù)測價值

曾薪宇 黃禹豪 李素平

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南充 637000

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤中居第4 位，僅次于乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌[1]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨立危險因素之一[2]。因此，對伴有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的中晚期宮頸癌患者治療方案的制定尤為重要。目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南2020 年第1 版將同步放化療（concurrent chemoradiotherapy，CCRT）作為伴有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的中晚期宮頸癌患者的標準治療方法[3]。宮頸癌的病理類型主要包括鱗狀細胞癌（簡稱鱗癌）、腺癌、腺鱗癌以及其他特殊類型，其中鱗癌最常見，占80%～85%[4]。近年來，18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)在宮頸癌的早期診斷、分期、療效評估和預(yù)后預(yù)測中成為研究熱點[5-8]，但其在中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效中的預(yù)測價值鮮有報道。本研究旨在分析18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)SUVmax、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）以及其他相關(guān)臨床特征（如患者年齡、臨床分期）對中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年12 月至2020 年12 月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行CCRT 的50 例中晚期宮頸鱗癌患者（ⅢC 期22 例、ⅣA 期4 例、ⅣB 期24 例）的臨床資料，年齡（50.7±8.6）歲。所有患者CCRT方案為：放療劑量每次1.8～2.3 Gy，每周4 次，共7 周，總劑量50.4～64.4 Gy；奈達鉑劑量40 mg/m2，每周1 次，共4 周，治療總時間控制在3 個月內(nèi)。根據(jù)CCRT 前、后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的變化情況，將患者分為有效組（36 例）和無效組（14 例）。納入標準：（1）經(jīng)活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果確診為宮頸鱗癌的患者；（2）臨床分期為ⅢC 期、ⅣA 期、ⅣB期的中晚期宮頸鱗癌患者；（3）患者行18F-FDG PET/CT 全身檢查前1 個月內(nèi)的MRI 或CT 檢查結(jié)果確診有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；（4）患者行18F-FDG PET/CT全身檢查后1 周內(nèi)行CCRT；（5）患者完成CCRT后1 個月，行MRI 或CT復(fù)查，評估CCRT 對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的療效。排除標準：（1）患者行18F-FDG PET/CT 檢查前接受過惡性腫瘤相關(guān)治療；（2）患者合并其他惡性腫瘤病史。所有患者均簽署了知情同意書。本研究獲得川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會的批準（批準號：2022ER186-1）。

1.2 顯像方法

應(yīng)用美國GE 公司Discovery 710 PET/CT 顯像儀，顯像劑18F-FDG 由日本住友醫(yī)用回旋加速器HM-10HC+產(chǎn)生，放射化學(xué)純度≥95%?；颊邫z查前至少禁食6 h 以上，患者血糖水平＜6.1 mmol/L，糖尿病患者血糖水平＜8.3 mmol/L。按照3.7 MBq/kg的劑量標準靜脈注射18F-FDG，囑患者在安靜環(huán)境中靜臥60 min，掃描前排空膀胱。掃描時患者取仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍自頭頂至股骨中段。先行CT 掃描，隨后立即行PET 掃描。CT 掃描參數(shù)：采用動態(tài)劑量控制模式，管電壓120 kV、管電流210～400 mA、層厚3.75 mm、層間距3.27 mm、螺距0.984。PET 掃描參數(shù)：采用三維模式采集，采集時間1.5 min/床位，共采集6～7 個床位，能峰511 keV。應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)進行衰減校正，有序子集期望最大化迭代法重建，最終獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的CT、PET 及PET/CT 融合圖像。

1.3 圖像分析

18F-FDG PET/CT 圖像由2 位有5 年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時協(xié)商達成一致。通過18F-FDG PET/CT 圖像，對全身可疑的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行定性診斷，將淋巴結(jié)短徑＞0.5 cm 及代謝異常增高（SUVmax＞2.5）判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[9]。應(yīng)用PET Volume Computed Assisted Reading 軟件（北京麥迪克斯科技有限公司）對全身轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行三維勾畫，由工作站自動計算出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SUVmax，取SUVmax最高的淋巴結(jié)作為ROI，計算出相應(yīng)的MTV 和TLG，其中MTV 是采用40% SUVmax勾畫淋巴結(jié)邊界，自動計算得出的全部像素的體積；TLG 是MTV 與其相應(yīng)的平均標準化攝取值的乘積。

1.4 宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效預(yù)測

患者CCRT 前的盆腔MRI、CT 和增強CT 檢查診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標準[10-11]：（1）淋巴結(jié)短徑＞10 mm；（2）淋巴結(jié)短徑與長徑比值＞0.8；（3）淋巴結(jié)中心壞死伴邊緣明顯強化；（4）多個轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)融合聚集分布。滿足以上任何1 項即可診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。18F-FDG PET/CT 全身顯像顯示淋巴結(jié)或淋巴結(jié)增大（淋巴結(jié)短徑＞5 mm）伴代謝異常增高（SUVmax＞2.5），定性診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[12]。通過分析50 例中晚期宮頸鱗癌患者的18F-FDG PET/CT圖像發(fā)現(xiàn)，在全身代謝異常增高的可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者中，SUVmax最高的淋巴結(jié)均位于腹主動脈旁或髂血管旁區(qū)，故對其進行CCRT 后療效的評估?；颊逤CRT 后1 個月，通過盆腔MRI、CT 和增強CT 復(fù)查，評估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的變化情況。由2 位有5 年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對比患者CCRT 前后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大小及數(shù)量的變化，意見不一致時協(xié)商達成一致。根據(jù)實體瘤療效評價標準指南1.1 版[13]，病灶分為基線中不可測量的病灶（10 mm≤淋巴結(jié)短徑＜15 mm）和基線中可測量的病灶（淋巴結(jié)短徑≥15 mm)，將淋巴結(jié)消失或不能測量（淋巴結(jié)短徑＜10 mm 即正常淋巴結(jié)）、較前縮?。馨徒Y(jié)短徑縮小≥30%）或未見明顯變化、數(shù)量較前減少者評估為療效有效；將淋巴結(jié)明顯增大或較前增大（淋巴結(jié)短徑絕對值增加≥5 mm 或短徑增加≥20%）、數(shù)量較前增多或轉(zhuǎn)移部位增加者評估為療效無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗（D檢驗）對計量資料（年齡、SUVmax、MTV 和TLG）進行正態(tài)性檢驗，其中年齡符合正態(tài)分布，以±s表示，2 組間比較采用兩獨立樣本t檢驗（方差齊）；SUVmax、MTV 和TLG 均不符合正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量臨床分期以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。根據(jù)ROC 曲線獲得18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)預(yù)測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)療效的最佳臨界值，采用約登指數(shù)確定最佳臨界值。根據(jù)最佳臨界值、患者年齡的平均值以及臨床分期進行分類，對分類后的變量進行單因素Logistic 回歸分析，同時采用多因素Logistic 回歸分析確定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)療效的獨立預(yù)測因子，包括在單因素Logistic 回歸分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，即MTV 和TLG，同時為了避免忽略其他因素的影響，我們將患者年齡、臨床分期以及SUVmax均納入分析。采用AUC對獨立預(yù)測因子的診斷效能進行評價。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征與宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者CCRT療效的關(guān)系

由表1 可知，有效組與無效組患者的年齡和臨床分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.464、Fisher確切概率法，均P＞0.05）。

表1 2 組行同步放化療的中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes undergoing concurrent chemoradiotherapy

2.2 18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效的關(guān)系

由表2 可知，有效組與無效組SUVmax的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.864，P=0.387）；有效組的MTV和TLG 均明顯小于無效組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.457，P=0.001；Z=3.630，P＜0.001）。有效組和無效組宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ⅢC 期患者CCRT 前的18F-FDG PET/CT 和治療前后的增強CT典型圖見圖1、2。

圖1 有效組和無效組宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ⅢC 期患者（女性，41 歲、54 歲）CCRT 前的18F-FDG PET/CT 圖 A、B 分別為有效組CCRT 前同機CT 平掃圖和PET/CT 融合圖，示右側(cè)髂血管旁見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SUVmax=16.91、MTV=1.30 cm3、TLG=12.51 g；C、D 分別為無效組CCRT 前同機CT 平掃圖和PET/CT 融合圖，示左側(cè)髂動脈旁見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，SUVmax=14.34、MTV=16.73 cm3、TLG=150.11 g。CCRT 為同步放化療；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標準化攝取值；MTV 為腫瘤代謝體積；TLG 為糖酵解總量Figure 1 18F-FDG PET/CT images of cervical squamous cell carcinoma patients (female, 41 years old, 54 years old) with metastatic lymph nodes stage ⅢC in effective group and ineffective group before concurrent chemoradiotherapy

表2 2 組中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)與同步放化療療效的關(guān)系[M（Q1, Q3）]Table 2 The relationship between 18F-FDG PET/CT metabolic parameters and the efficacy of concurrent chemoradiotherapy in two groups of cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes[M(Q1, Q3)]

根據(jù)ROC 曲線獲得18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)預(yù)測宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者療效的最佳臨界值，結(jié)果顯示，SUVmax、MTV、TLG 的最佳臨界值分別為6.475、3.140 cm3、26.265 g；靈敏度分別為0.361、0.786、0.857；特異度分別為0.929（AUC=0.579，95%CI：0.414～0.744，P=0.387）、0.722（AUC=0.817，95%CI：0.685～0.950，P=0.001）、0.722（AUC=0.833，95%CI：0.718～0.949，P＜0.001）（圖3）。

圖2 有效組和無效組宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ⅢC 期患者（女性，41 歲、54 歲）CCRT 前、后的增強CT 圖 A、B 分別為有效組CCRT 前、后的增強CT 圖，A 圖示盆腔內(nèi)、右側(cè)盆壁及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，較大者位于右側(cè)髂血管旁，短徑約1.8 cm（箭頭所示）；B 圖示右側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)較前縮小，短徑約1.0 cm（箭頭所示）。C、D 分別為無效組CCRT 前、后的增強CT 圖，C 圖示左側(cè)髂動脈周圍見團片狀等密度影，邊界欠清，較大截面積約2.8 cm×2.3 cm，病灶包繞左輸尿管及左髂動脈（箭頭所示）；D 圖示病灶范圍較前稍增大，較大截面積約3.3 cm×2.0 cm（箭頭所示）。CCRT 為同步放化療；CT 為計算機體層攝影術(shù)Figure 2 Enhanced CT images of cervical squamous cell carcinoma patients (female, 41 years old, 54 years old) with metastatic lymph nodes stage ⅢC in effective group and ineffective group before and after concurrent chemoradiotherapy

圖3 18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)預(yù)測中晚期宮頸鱗癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效的受試者工作特征曲線 FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機體層攝影術(shù)；CCRT 為同步放化療；SUVmax 為最大標準化攝取值；MTV 為腫瘤代謝體積；TLG 為糖酵解總量Figure 3 Receiver operating characteristic curves of 18F-FDG PET/CT metabolic parameters for predicting concurrent chemoradiotherapy efficacy of intermediate-advanced cervical squamous cell carcinoma patients with metastatic lymph nodes

2.3 中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者CCRT 療效的預(yù)測

由表3 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果可知，年齡、臨床分期以及SUVmax均與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT療效無明顯相關(guān)性（OR=1.193、1.067、7.348，均P＞0.05）；而MTV 和TLG 均與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT療效存在相關(guān)性（OR=7.333、15.600，均P＜0.05）。

由表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果可知，TLG＜26.265 g（OR=8.335，95%CI：1.040～66.817，χ2=3.987，P=0.046）是中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)療效的獨立預(yù)測因子。

表3 宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者臨床特征和18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)的Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical characteristics and 18F-FDG PET/CT metabolic parameters in patients with metastatic lymph nodes of cervical squamous cell carcinoma

3 討論

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨立危險因素之一[2]。臨床上常以淋巴結(jié)活體組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為判斷其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的“金標準”，但在臨床實踐中，因耗時較長、患者拒絕穿刺檢查或淋巴結(jié)所處位置穿刺難度較高等原因，其檢查結(jié)果較難獲取。因此，應(yīng)用影像檢查（如超聲、CT、MRI、PET/CT 等）方法來評估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)方式和放療照射野的確定至關(guān)重要[14]。有文獻報道18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較高的預(yù)測價值[15-17]。本研究基于中晚期宮頸鱗癌患者CCRT 治療前18F-FDG PET/CT 全身檢查結(jié)果和治療前后MRI 或CT 檢查結(jié)果中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的變化情況，探討18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效的關(guān)系，評估其預(yù)測價值。

本研究結(jié)果表明，18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)中MTV 和TLG 與中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效存在相關(guān)性，二者預(yù)測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)療效的AUC 分別為0.817、0.833，診斷效能中等。同時，在多因素Logistic 回歸分析結(jié)果中，TLG＜26.265 g 是中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效潛在的獨立預(yù)測因子。Akkas 等[18]分析了58 例ⅡB～ⅣB 期CCRT 后的宮頸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤的SUVmax不是預(yù)測疾病復(fù)發(fā)或持續(xù)狀態(tài)的獨立預(yù)測因子。Yoo 等[19]分析了73 例宮頸癌初診患者的臨床資料，結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤的SUVmax與無復(fù)發(fā)生存率無關(guān)，TLG 相比其他代謝參數(shù)能更好地預(yù)測預(yù)后，這與本研究結(jié)果一致。然而，Onal 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)SUVmax≥7.5 是總生存期和無病生存期的重要預(yù)測因子；Kim 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴結(jié)SUVmax是宮頸癌患者CCRT 后腹主動脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和生存的預(yù)測因子。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果不同，其僅利用SUVmax來評估淋巴結(jié)與預(yù)后的關(guān)系是不全面的，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的差異。

Calles-Sastre 等[22]分析了 38 例ⅠB～ⅣB 期宮頸癌患者原發(fā)病灶腫瘤代謝參數(shù)、原發(fā)病灶與淋巴結(jié)代謝參數(shù)之和（總SUVmax、總MTV 和總TLG）與總生存期和無復(fù)發(fā)生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示，總MTV、總TLG 是局部晚期宮頸癌患者CCRT 后總生存期和無復(fù)發(fā)生存率的獨立預(yù)測因子。Yilmaz等[23]分析了44 例ⅠB～ⅣA 期宮頸癌患者治療前后18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，原發(fā)病灶的SUVmax、TLG 和盆腔淋巴結(jié)的SUVmax均是影響局部晚期宮頸癌患者無病生存期的重要預(yù)后因子。本研究未測量原發(fā)病灶的代謝參數(shù)，因此與上述研究結(jié)果僅部分一致。

本研究采用影像檢查方法評估中晚期宮頸鱗癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 的療效，在實際臨床工作中指導(dǎo)價值更高。但本研究也存在局限性：（1）采用回顧性分析方法，納入的患者例數(shù)較少，存在一定的選擇偏倚；（2）納入的50 例患者未行淋巴結(jié)活體組織病理學(xué)檢查，缺少組織病理學(xué)依據(jù)；（3）CCRT 后患者未行18F-FDG PET/CT 全身顯像進行復(fù)查，評估不全面；（4）未評估患者長期預(yù)后情況。未來研究方向可致力于CCRT 前、后均采用18F-FDG PET/CT 來評估宮頸鱗癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的長期預(yù)后工作。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)中MTV和TLG 對中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效均具有一定的預(yù)測價值，且TLG＜26.265 g 是中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效潛在的獨立預(yù)測因子。18F-FDG PET/CT 在預(yù)測中晚期宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)CCRT 療效方面有一定的臨床價值。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明曾薪宇負責(zé)研究的實施、數(shù)據(jù)的采集與分析、論文的撰寫；黃禹豪負責(zé)數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計；李素平負責(zé)研究命題的提出、論文的審閱