DRG付費模式下公立醫(yī)院績效考核存在的問題及對策

朱國東

基于DRG的支付方式在提高醫(yī)院競爭能力的同時，也對醫(yī)療服務提供行為造成了直接的影響，會對醫(yī)療成本、服務質量、資源分配等造成約束與抑制。為改善公立醫(yī)院與醫(yī)療保險之間的緊張關系，本課題擬對我國公立醫(yī)院實行DRG付費模式的含義、實施DRG付費模式的作用和當前公立醫(yī)院在自身績效考核方面亟待完善的問題進行剖析和反思，并提供相應的解決對策，以期對我國公立醫(yī)院績效考核機制的進一步完善，促進我國公立醫(yī)院整體健康發(fā)展提供借鑒，從而起到推動我國公立醫(yī)院績效管理水平不斷提升的目的。

隨著“新醫(yī)改”的實施，我國居民醫(yī)保參保人數(shù)逐年增多，醫(yī)療費用也在持續(xù)增長，面臨著龐大而復雜的參保數(shù)據(jù)，按病種付費模式將成為未來大醫(yī)院結算的主流模式。DRG支付模式（（總住院費用）=（每位患者的平均住院費用/所有患者的平均住院成本）×醫(yī)院基礎費用×（基于疾病困難系數(shù)CMI）），即按照病人的病情分級，綜合考慮多個危險因素，制定相應的應對策略，并將病人分為多個診斷組，以DRG為基礎，對不同病種的病人開展服務質量評價。與傳統(tǒng)的收費模式相比，按DRG支付模式下的醫(yī)療費用超額和醫(yī)療費用結余，都要由醫(yī)院做好相應的處置，目的是為了激勵大型公立醫(yī)院主動降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務品質。但在現(xiàn)實生活中，許多醫(yī)院仍還在使用教傳統(tǒng)的付費模式和服務觀念，若不能對其進行正確的調整，勢必會對醫(yī)保制度的正常運行產生不利影響，所以，公立醫(yī)院應該對按DRG付費模式的實施給予足夠的重視，這樣才能保證醫(yī)保付費模式在醫(yī)院內的有效實施。

DRG的含義簡述

從實質來說，DRG就是一種將患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥發(fā)展，患者疾病診斷方式、群的建立和利用，以及資源轉化和消耗等分類的信息體系。從理論上講， DRG涵蓋了所有的急診住院病人，但是只有那些因為診斷、治療方法等原因導致的病人，才能納入DRG支付范圍。對于普通門診病人、康復病人、重癥病人、精神病病人，以及其他同類癥狀與相關醫(yī)療手段的病人，其治療效果與意愿消費效果存在很大差異。根據(jù)疾病的診斷、治療方法、并發(fā)癥及并發(fā)癥、患者的年齡、住院時間等因素是進行傳染病診斷組實施分組的原因。而按DRG支付標準則進行健康醫(yī)療保險的給付則是以DRG分類作為支付依據(jù)，并根據(jù)其類別特征，對各類別的付費對象進行合理劃分，并根據(jù)其打包價值對醫(yī)保機構實施評價性收費，并實施“超額自給、超額留存”的補償機制。醫(yī)院設備的利潤，是與它所付出的努力相聯(lián)系的。

公立醫(yī)院開展DRG付費模式的作用

提高醫(yī)院醫(yī)療綜合服務效能 隨著 DRG付費政策的頒布和實施，政府和病人對基層醫(yī)院的重視程度大大提高，并加大了基層醫(yī)療機構的資金投入，使基層醫(yī)院也能獲得超一流的設備儀器資源與專家資源，不僅提高了基層醫(yī)院的整體診療水平和設施配置使用能力，還提高了醫(yī)院的整體收入，拓展了業(yè)務的范圍和廣度。這也讓各大醫(yī)院減少了對基礎病的診治精力，將更多的精力用在研發(fā)和解決一些疑難雜癥的良好治療方法上，從而為人民的身體健康保駕護航。

推進分級診療體系推行完善 DRG付費制度的最大意義是使同一疾病在大型公立醫(yī)院和基層公立醫(yī)院實行同質化管理，使病情輕微的病人在基層醫(yī)院接受治療，而重癥病人在大型及其以上的公立醫(yī)院接受治療，從而更好地實施分級診療。這不僅可以緩解大醫(yī)院的醫(yī)療負擔，也可以提高基層醫(yī)院的經(jīng)濟效益，減少病人的花費，讓病人得到更好的治療，從切實滿足少花錢、少花時間、治好病的民生需求。

提高醫(yī)療工作效率和衛(wèi)生服務水平 按DRG 支付模式進行治療費用支付，可以在控制總額的基礎上，對醫(yī)保支付方式進行優(yōu)化，根據(jù)疾病類型，采取不同的分值來確定支付的醫(yī)療費用限額，并且在支付比例上也會有差別，這使病人的醫(yī)療成本得到了顯著的減少，減輕了醫(yī)保工作的負擔，也符合了國家醫(yī)療制度改革的有關要求。醫(yī)院的工作人員從醫(yī)療費用的有關數(shù)據(jù)出發(fā)，對病人的診治信息進行了分析，并對其發(fā)展趨勢和形勢進行了分析，以此來評價醫(yī)療手段和方法的有效性、針對性和合理性，并對影響因素進行深入的分析，進而提出相應的改善措施，提高醫(yī)院的醫(yī)保工作的質量和效率。

DRG付費模式下公立醫(yī)院績效考核存在的問題探討

欠缺與醫(yī)保DRG付費模式相結合組織結構 在DRG付費的基礎上，公立醫(yī)院應對現(xiàn)行的住院費用支付組織結構進行變革，并注重不同部門之間的協(xié)作。但是，在目前階段，一些公立醫(yī)院仍然受到傳統(tǒng)住院費用支付管理方式的制約，仍以追求經(jīng)濟效益和相關經(jīng)濟指標為中心，沒有能夠按照DRG支付改革的要求，建立嚴密的DRG付費組織結構，同時也并未及時健全相應的工作制度，使得各個科室的醫(yī)護人員存在對DRG的績效考核認識還不夠深入。長期下去，將造成醫(yī)院內各部門“各自為政”的局面，不僅不能有效發(fā)揮出DRG付費模式的功能和作用，還會影響到醫(yī)院的正常運行。

成本監(jiān)管控制意識低下 長期以來，我國公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，常常忽略了成本管理，也沒有意識到成本控制的重要性，現(xiàn)有的成本會計體系也因存在對成本控制的認識不足而無法發(fā)揮其應有的效益和價值，無法真正實現(xiàn)降本增效的作用。對公立醫(yī)院實行成本核算管理，是能夠改善醫(yī)院整體衛(wèi)生服務質量，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療資源作用的一種有效手段。但就當前來看，一些公立醫(yī)院仍存在著較嚴重的資源浪費現(xiàn)象，醫(yī)務人員在平時的工作中并沒有注意到如何節(jié)省費用而節(jié)約成本，導致成本管控效率低下，不利于醫(yī)院長久發(fā)展。

信息化技術使用和建設程度不夠 目前，醫(yī)院推行DRG付費的主要先決條件是信息化技術手段，這也是公立醫(yī)院成功開展績效管理考核的必備依據(jù)，在國務院和衛(wèi)健委的有關文件中，也對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位提出了加強醫(yī)院信息平臺建設的要求。但是，按DRG支付模式需要的數(shù)據(jù)量更大，而且醫(yī)院的績效管理評估工作涉及的領域很廣，且所涉及到的運營部門也很多，包括所需要的指標也比較多，這就需要有真實、完整且詳細的數(shù)據(jù)作為支撐，這就給公立醫(yī)院的信息化建設提出了更高的要求。沒有科學、完整、有效的信息數(shù)據(jù)源，就不能對醫(yī)院DRG付費模式的落地和退關，以及醫(yī)院DRG付費管理進行科學的信息引導。

業(yè)績考核標準設置不合理 考慮到當前國內對DRG付費模式的研究和應用才處于起步階段，許多醫(yī)院當前仍然采用較為傳統(tǒng)的績效考核指標，如病床使用率、人院率、出院率，平均住院天數(shù)，以及死亡率和次費用等指標，與醫(yī)療保險付費方式的契合度不高。另外，部分公立醫(yī)院在對內部部門業(yè)績展開考核時，一般都是以總的經(jīng)濟利益、工作量來衡量，而把扎實的技術水平、儀器設備和先進的技術方法等作為第二考慮。更重要的是，許多科室甚至都會存在故意不接收那些有難度病人的情況，以求降低平均住院時間，這就意味著，醫(yī)院已經(jīng)失去了治病救人的實質開展目的和意義。

淺析公立醫(yī)院基于DRG付費模式更好進行績效考核的有效路路徑

按醫(yī)保DRG有關規(guī)定健全績效考核制度 績效管理是公立醫(yī)院各項工作的重要組成部分，因此，必須建立與之相適應的組織結構，才能更好地實施DRG費用支付方式。

（1）加強組織保證。公立醫(yī)院要根據(jù)自己的實際發(fā)展狀況，建立相應的領導小組，以負責全面統(tǒng)籌信息、醫(yī)保和醫(yī)務等多個部門的工作，投入足夠的人力、財力和物力，從而全面增強醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集、分析、整理、運用等效率。同時，各部門要認清自己的責任，提高對DRG付費模式的了解，從而更好地管理和控制不必要的費用。

（2）加大監(jiān)管力度。為確保醫(yī)保支付改革的順利實施，公立醫(yī)院應該主動地改變自己的管理思想，在醫(yī)保管理部門設立一個監(jiān)督小組，并通過一個監(jiān)督系統(tǒng)來檢查醫(yī)療費用的收支平衡，這樣醫(yī)院才能根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展實際，權衡好醫(yī)院的總體發(fā)展目標與發(fā)展利益，制定出最優(yōu)的績效核算方案，從而實現(xiàn)按DRG支付方式革新發(fā)展的要求。

（3）提高雙向交流合作積極性。在DRG付費模式的實施下，相關管理者不能只憑一己之力掌握績效考核與管理的執(zhí)行情況，否則很可能會造成績效考核計劃與現(xiàn)實脫節(jié)。因此，應積極采取通過開展團建或培訓會等活動，采取一對一、一對多的溝通交流方式，充分獲取醫(yī)護人員的意見和反饋，借助雙方績效的溝通與交流，提高雙向協(xié)作積極性，從而促進醫(yī)院績效考核系統(tǒng)的持續(xù)改進和完善。

提高全院職工對DRG付費下績效考核的認識 通過對公立醫(yī)院全體醫(yī)護人員進行基于DRG付費模式展開績效考核的認識，使其與醫(yī)院全體員工的績效考核掛鉤，有助于提高醫(yī)務人員對成本的認識，從而積極樹立正確、合理的成本理念。此外，公立醫(yī)院的基本優(yōu)勢在于其公益性，在其長期經(jīng)營過程中，得到了有關部門的大力扶持，而忽略了對經(jīng)濟效益的衡量，有些費用的投入并不注重產出，導致了醫(yī)療機構的收支嚴重失衡，所以，應積極將DRG付費的費用計算與醫(yī)院醫(yī)護人員的績效考核充分聯(lián)系起來，只有這樣才能更好地發(fā)揮醫(yī)療費用合理控制的作用。

加快信息化進程 在DRG付費模式的合理運用基礎下，公立醫(yī)院和結合自身發(fā)展實際進一步細化統(tǒng)計資料，并將財務管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)以及成本管理系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)等有機結合起來，建構與DRG付費模式相適應的信息化績效考核管理平臺。同時，通過對按DRG餅組住院費用的成本進行分析，可以對公立醫(yī)院的醫(yī)療部門、醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療薄弱部門，以及盈利部門等進行導向，從而實現(xiàn)對醫(yī)療資源的合理分配，增強醫(yī)院的核心競爭能力。

除此之外，公立醫(yī)院還可通過按需付費的方式，增強績效分配的透明性、直觀性，增強績效評估的科學性、公平性、有效性。只有如此，才能更好地對公立醫(yī)院的成本進行管理和控制。同時，通過建立DRG付費方式下的醫(yī)院績效考核管理信息化平臺，將DRG付費模式推廣到醫(yī)療預算、臨床工作、成本管理、績效審計等多項工作中，還可實現(xiàn)積極提高公立醫(yī)院臨床路徑的規(guī)范化程度，提升成本管理水平，且這樣一來，不僅能減少患者在醫(yī)院的治療時間，還能增加醫(yī)院的收入。在此過程中，也要注重對按DRG分組的診療計劃進行優(yōu)化，以提升醫(yī)療技術水平，提升醫(yī)院的管理效能與服務水平。

建立科學合理的績效考核指標體系 績效評價指標是公立醫(yī)院績效管理工作中最主要的組成部分，所以，公立醫(yī)院在選取業(yè)績效考核評價指標時，必須以保證醫(yī)療技術為基礎，合理引入與DGR有關的評價指標，如 DRG組費用、人組率和CMI等，以保證績效管理的有效和可行。首先，公立醫(yī)院應盡可能地選取動態(tài)的評價指標，并且擴展指標評價的范疇；另外，該考核指標還是實施績效管理的基本條件，對該指標進行完善，保證該指標的合理，這有助于有關部門對本單位的工作進行監(jiān)督和評估，為管理層的決策提供更加強大的數(shù)據(jù)支持，以此來提升醫(yī)院的整體管理水平。在醫(yī)療保險制度改革的大背景下，醫(yī)院的業(yè)績評價指標要遵循公平、公正、公開的基本原則，而績效評價指標的設定也要以國家有關的法律和政策為基礎，不能違反，這樣才能更好地體現(xiàn)出醫(yī)院的實際運作情況。在遵守公平、公正、公開的原則的基礎上，也要遵守客觀性和普遍性的原則，要全面、真實地反映出醫(yī)院的經(jīng)營狀況，使績效管理的價值得到最大程度的體現(xiàn)。

綜上所述，目前，在醫(yī)療保險承受巨大壓力的情況下， DRG付費模式已成為目前各公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的主要方向。我國公立醫(yī)院實現(xiàn)普遍采用基于DRG支付方式的績效考核手段與方法，既是一種新的補償方式，也是一種對公立醫(yī)院績效評價的重要手段，同時還是一種很好的理論基礎。在DRG患者住院費用支付模式下，公立醫(yī)院更應該與新的情況相適應，積極按醫(yī)保DRG有關規(guī)定健全績效考核制度，全面提高全院職工對DRG付費下績效考核的認識的同時，不斷加快績效考核管理信息化進程，并建立科學合理的績效考核指標體系，通過績效考核方式方法的不斷創(chuàng)新和完善，達到節(jié)省醫(yī)療資源、提高醫(yī)院管理水平和資源使用效率的目的，從而推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。