探索醫(yī)?？刭M下的公立醫(yī)院成本管理方法

李洪波

在“醫(yī)療保險”控費的大背景下，醫(yī)療費用的控制成為公立醫(yī)院必須高度關(guān)注的問題。公立醫(yī)院要根據(jù)自身的實際發(fā)展情況，進(jìn)行全面地考慮，以在構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一套成本核算體系，從而更好地進(jìn)行成本控制，進(jìn)而為醫(yī)院的運營和發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。然而，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構(gòu)的主要組成部分，在醫(yī)療保障控制費用中肩負(fù)重任。因此，對公立醫(yī)院的醫(yī)療保險費進(jìn)行有效的管理已成為一個迫切需要解決的課題。

什么是醫(yī)?？刭M

醫(yī)保的支付方式主要有總額預(yù)付費和單病種付費兩種。醫(yī)?？刭M是指醫(yī)院對各種疾病所做的一種定額工作，例如，醫(yī)院要按照病情的輕重，將費用劃分為不同的價格階梯，然后由醫(yī)保進(jìn)行報銷。按照我國有關(guān)政策，明確提出了要加強對醫(yī)療保障工作的支持，并提出要建立以院長為核心的醫(yī)保管理委員會，從而完善醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保障制度包括醫(yī)院、行政部門和科室三個方面?？傮w的建設(shè)內(nèi)容要與醫(yī)保管理工作結(jié)合起來，同時也要把它和醫(yī)療行政部門分開。

當(dāng)前我國醫(yī)保存在的問題

支付方式不合理 目前，我國的醫(yī)保報銷模式主要有兩種：第一種是提前支付方式，即根據(jù)服務(wù)過程中的每一個項目的費用總額來支付，第二種是根據(jù)總額預(yù)算、病情輕重、護(hù)工的費用總和來進(jìn)行后續(xù)的支付。總額預(yù)算是目前臨床上最常用的一種支付方式，對超出預(yù)算成本的費用，醫(yī)保機構(gòu)不予賠償，這就是醫(yī)院的損失。這種支付方式有其自身的優(yōu)勢，如：能夠有效地控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高其服務(wù)品質(zhì)，但在實施中也存在著一些缺陷，給醫(yī)院帶來了一些消極的影響，同時也會按照醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整服務(wù)。就目前情況來看，這種付費模式尚未得到社會各界的普遍認(rèn)同，已成為制約醫(yī)院健康發(fā)展的重要因素。

醫(yī)保基金結(jié)余吃緊 由于我國的人口老齡化程度越來越高，醫(yī)療技術(shù)水平也在不斷提高，因此，在醫(yī)療技術(shù)改革的基礎(chǔ)上，醫(yī)療費用也隨之上漲，且許多地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余非常緊張，這使得醫(yī)?；鹛幱谌氩环蟪龅臓顟B(tài)。這就要求醫(yī)療保險控制費用，它不僅是醫(yī)院生存和發(fā)展的必由之路，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本。

公立醫(yī)院成本管理的意義

公立醫(yī)院是我國最大的公共衛(wèi)生機構(gòu)，其服務(wù)水平高，資源豐富。但由于歷史的原因以及不健全的管理體制，使得公立醫(yī)院蒙受了巨額的經(jīng)濟(jì)損失，從而造成了高額的醫(yī)療成本。通過對公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行成本管理，實現(xiàn)了資源的最優(yōu)分配，從而減少了醫(yī)療費用，進(jìn)而提升了服務(wù)的品質(zhì)，同時也增加了居民對醫(yī)療服務(wù)的信任度和滿意度。而對醫(yī)?；鸲裕M(jìn)行費用管理則是完成醫(yī)保保費收入目標(biāo)的一項重要措施。

公立醫(yī)院成本變化趨勢

人力成本增加 隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人力資源的價格不斷上漲，這對我國公立醫(yī)院的成本管理產(chǎn)生了很大的影響，同時也加大了醫(yī)療費用的管理難度。我國公共醫(yī)療費用的增長是其中最為引人注目的一項。

管理成本增加 管理成本是醫(yī)院在經(jīng)營活動中采取的各種管理手段所產(chǎn)生的費用。例如，信息化的建設(shè)，臨床路徑的實施，護(hù)理的服務(wù)等等，這些都是要計入管理費用的。無論是術(shù)后的感控管理，還是術(shù)后的預(yù)約管理，都將使醫(yī)院的管理費用上升。

材料成本增加 在醫(yī)院使用的橡膠輸液管、輸氧管、各種導(dǎo)管等都是材料成本。醫(yī)院里的很多東西都是一次性的，像是手術(shù)袋、各種吸引器等等。一次性的耗材比較昂貴，這就導(dǎo)致了醫(yī)院的耗材成本上漲，故對耗材的管理也是十分必要的。

高成本物品取代低成本 傳統(tǒng)的針型膠帶通常都是從一塊大膠帶上撕下的，這類膠帶的價格相對便宜，而大多數(shù)手術(shù)用具都是一次性的。另外，由于測試方向的不同，測試儀器的費用也各不相同。在測試費用中，試劑的費用占比較高，而植入材料的費用也相對較高，這使得測試費用整體上升。

我國公立醫(yī)院成本控制的內(nèi)容

公立醫(yī)院的成本可以分為兩大類，第一類是運營成本，包括：人工費用、行政費用、物資消耗費用。第二類是患者的花費?；颊叩某杀举M用是不可控制的，但也要根據(jù)具體的情況和項目內(nèi)容來支付，如果這個過程中，在醫(yī)院的消費超過了真實的費用，那么這個過程中發(fā)生的費用，也要納入醫(yī)院的成本范圍。

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革的目標(biāo)主要有：藥品累積、費用上漲、檢驗標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)費用四個方面。病人所付的錢也被算在服務(wù)的范疇內(nèi)，而這些錢中有很多都變成了醫(yī)療費。我國公立醫(yī)院的成本管理主要包括人工成本、材料成本與試劑成本，然后是藥品成本、平均成本與重復(fù)費用，最后才是資產(chǎn)成本。

醫(yī)?？刭M背景下醫(yī)院合理控制成本的主要措施

為解決以上問題，醫(yī)保部門已給出了醫(yī)療保險賠付等有效對策。醫(yī)保監(jiān)督支出可以有效地降低不合理費用的產(chǎn)生，遏制資源浪費，對有限的醫(yī)?；疬M(jìn)行控制，同時可保證病人的個人負(fù)擔(dān)在可承受的范圍之內(nèi)，使病人可以接受。對于公立醫(yī)院來說，“醫(yī)保控費”的主要目的不在于控制醫(yī)療費用，而在于對有限的醫(yī)療基金進(jìn)行合理的使用，提高醫(yī)療保險的使用效率，同時加強醫(yī)院的抵御風(fēng)險的能力，盡可能地減少一切損失。

在我國醫(yī)療保險制度改革的背景下，醫(yī)療機構(gòu)必須對自己的醫(yī)療費用進(jìn)行合理的管理，才能走上健康的軌道。在對醫(yī)療機構(gòu)的成本控制進(jìn)行優(yōu)化時，必須以嚴(yán)格、精確的成本管理為前提，從而才能持續(xù)地減少費用，同時，也要強化醫(yī)院的管理制度。在醫(yī)院管理中，要根據(jù)自身的實際情況，綜合考慮其正常運作所需要的費用，并采用先進(jìn)的經(jīng)營方式，以減少工程造價。目前，在我國的公立醫(yī)院中，比較普遍地采用了以下幾種方式來控制成本：

DRG付費方式 DRG支付方式是由國外首先提出的，后來在許多國家得到了推廣，也為許多國家的衛(wèi)生主管部門所熟悉和探索。這種付費模式可以激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的積極性，并減少醫(yī)療費用，改善療效，從而減少病人的住院天數(shù)。DRG既是一種管理手段，又是一種客觀的醫(yī)療質(zhì)量分析手段，能有效地管理與評估醫(yī)療質(zhì)量，從而有助于提高醫(yī)院的績效管理水平，進(jìn)而加速改革發(fā)展。這種付費模式既能減少患者的就醫(yī)成本，又能在醫(yī)院的經(jīng)營過程中起到重要作用，且具有很強的表現(xiàn)力。

降低采購成本 醫(yī)療設(shè)備是一種特殊的設(shè)備，與市面上的其它設(shè)備相比，它具有很強的專業(yè)性。在醫(yī)療器械領(lǐng)域，由于存在著不對稱的市場信息，需要構(gòu)建供應(yīng)鏈系統(tǒng)來有效地為公立醫(yī)院節(jié)約資金，并控制成本，以減輕融資壓力。在供應(yīng)鏈層面上，要對技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化、創(chuàng)新，并對采購中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時的梳理，以提高采購的效率，從而減少二次費用的產(chǎn)生。醫(yī)療機構(gòu)的采購方式的優(yōu)化依賴于科技的進(jìn)步，對于醫(yī)院而言，如何有效地控制采購費用，是提升其采購效益的關(guān)鍵，而供應(yīng)鏈的優(yōu)化則是其發(fā)展的必由之路。

信息化建設(shè)工作 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要方向是信息化建設(shè)。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，要進(jìn)一步加強醫(yī)院的信息化建設(shè)，使之適應(yīng)目前的實際需要和發(fā)展的需要。在醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)的同時，還可以作為一種成本控制的重要方式，并使醫(yī)院在成本控制方面得到更大的提高，從而使工作過程更加簡單、更加有效。進(jìn)而為醫(yī)院提供更好的決策支持，同時還能對風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)密的控制。

在醫(yī)?？刭M的工作中，醫(yī)院信息化建設(shè)的主要內(nèi)容包括了醫(yī)院的各種成本標(biāo)準(zhǔn)和處方行為，同時還可以為醫(yī)院的改革工作提供數(shù)據(jù)支持，并根據(jù)員工的工作結(jié)果制定相應(yīng)的獎懲制度。在信息化建設(shè)的同時，也可以對那些做得比較好的醫(yī)院給予一定的獎勵，以提高整體的成本控制水平，一旦出現(xiàn)問題，就會被發(fā)現(xiàn)，情節(jié)嚴(yán)重的，甚至?xí)坏蹁N資質(zhì)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立為醫(yī)護(hù)人員提供了便利，同時也增加了患者的舒適感、滿意度，進(jìn)而提升了醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。

建立管理機構(gòu)，落實管理任務(wù) 在行政成本上，單憑財政部門是不能達(dá)到相應(yīng)的要求的。要解決這一問題，必須建立一個專門的機構(gòu)，以達(dá)到成本控制的目的。要建立合理的經(jīng)費管理組織，需綜合實施各項費用控制措施，并對各項費用實行問責(zé)制，與此同時制訂獎懲辦法。

直接比例法的應(yīng)用 直接比例法的應(yīng)用不僅是對醫(yī)療費用進(jìn)行控制的最直接手段，而且是對醫(yī)療費用進(jìn)行有效控制的重要手段。這些方法經(jīng)常被用來控制藥物的價格。新“醫(yī)改”實施后，將藥品銷售收入納入成本核算，因而制定合理的控制比例及對應(yīng)金額是十分必要的。

精細(xì)化管理 為了更好地控制費用，公立醫(yī)院必須改進(jìn)其經(jīng)營管理。通過對衛(wèi)生服務(wù)的分析與組織，可以找出存在的問題與浪費。要指出的是，精細(xì)化管理并非是為了減少服務(wù)品質(zhì)，而是對服務(wù)手段與流程進(jìn)行優(yōu)化，以提升病人的醫(yī)療品質(zhì)。

規(guī)范醫(yī)療行為 在公立醫(yī)院里，存在著許多不合法的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象造成了不必要的成本上升。為此，必須加強對醫(yī)療工作的規(guī)范化管理，需從醫(yī)療程序、規(guī)范醫(yī)療行為和質(zhì)量監(jiān)管三個方面入手。這樣既能避免不必要的醫(yī)療開支，又能保證市民的健康需要。

自我管理 公立醫(yī)院的成本控制不能完全依賴于外部的監(jiān)管與規(guī)范。公立醫(yī)院應(yīng)主動行使其自主權(quán)，改善其內(nèi)部管理，并運用信息化手段、ERP等管理軟件，從而對其進(jìn)行全方位的管理，進(jìn)而以達(dá)到降低浪費、提升效益的目的。

提高醫(yī)務(wù)人員成本管理的認(rèn)識，做好成本核算工作 在醫(yī)療保險控費的大背景下，既需要財會人員的專業(yè)知識與能力，又需要全體職工強化成本管控與經(jīng)營意識。其一，要認(rèn)識到醫(yī)院各方面的成本管理對于醫(yī)院的長期發(fā)展具有十分重要的作用，且要積極、主動地參與到日常的成本管理工作中來，從而促進(jìn)全體職工樹立以人為本的管理思想。其二，在醫(yī)院的日常財務(wù)管理中，要強化內(nèi)部的成本核算，使其更好地利用成本和資本，并制定出相應(yīng)的收費規(guī)則，積極地對所建設(shè)的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)，從而把它融入到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之中，進(jìn)而確保醫(yī)院的收費過程標(biāo)準(zhǔn)化。其三，加強對醫(yī)院核算工作的監(jiān)督與控制，并促進(jìn)醫(yī)院的各項收入“全入賬、細(xì)致化入賬”，以杜絕壞賬的發(fā)生，從而防止醫(yī)院多收費、亂收費。最后，要實現(xiàn)資金的統(tǒng)一管理，目前的資金的發(fā)放要按照規(guī)定的程序來進(jìn)行，且在醫(yī)院的發(fā)展和經(jīng)營中，要根據(jù)具體的資金預(yù)算，從而合理地安排和分配資金。

合理制定控費計劃步驟 在醫(yī)保控費背景下，醫(yī)院合理控制成本的主要措施之一是合理制定控費計劃，制定控費計劃需要遵循以下步驟：第一，收集相關(guān)數(shù)據(jù)：醫(yī)院需要收集近年來醫(yī)?；鹗褂们闆r、患者就診數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用構(gòu)成等信息，這些數(shù)據(jù)將為制定控費計劃提供基礎(chǔ)。第二，分析現(xiàn)狀和問題：對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}，如醫(yī)療費用增長過快、支付方式不合理等。第三，制定控費目標(biāo)：根據(jù)分析結(jié)果，明確控費目標(biāo)，如降低醫(yī)療費用增長速度、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)等，同時，要將控費目標(biāo)分解為具體的指標(biāo)，如每床日費用、人均住院費用等。第四，制定控費策略：針對現(xiàn)有問題，制定相應(yīng)的控費策略，這些策略包括規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化資源配置、實施臨床路徑管理等。第五，制定實施方案：根據(jù)控費策略，制定具體的實施方案，其包括責(zé)任分工、時間表、考核指標(biāo)等，且實施方案應(yīng)詳細(xì)、具體，以便于各部門和科室按照要求執(zhí)行。通過以上步驟，醫(yī)院可以合理制定醫(yī)?？刭M計劃，有效控制成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

科學(xué)推進(jìn)控費手段 為了降低成本，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須強化公立醫(yī)院的成本管理。由于公立醫(yī)院具有非營利性、社會性等特點，很多公立醫(yī)院在進(jìn)行費用管理時，往往采取嚴(yán)厲的行政手段，雖然這樣做可以在短時間內(nèi)達(dá)到一定的削減效果，但這些做法違背了市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本原則，使得醫(yī)療服務(wù)計劃的執(zhí)行變得困難，同時也影響了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。因此，除了運用行政和制度的方法來強化成本控制之外，還應(yīng)該更多地重視經(jīng)濟(jì)手段和市場導(dǎo)向的作用，而不僅僅是單純地把精力放在醫(yī)院耗材的消耗上，還要強化與醫(yī)療服務(wù)的收費方式、總額等方面的協(xié)調(diào)和交流，從而讓成本控制工作在一個比較平穩(wěn)、積極的氛圍下進(jìn)行，進(jìn)而提升成本控制工作的質(zhì)量。

優(yōu)化控費治理體系，提高控費具體質(zhì)量 政府財政部門不但要負(fù)責(zé)控制支出，而且要執(zhí)行各項醫(yī)療衛(wèi)生計劃及醫(yī)療服務(wù)。為此，構(gòu)建并優(yōu)化企業(yè)的成本管理系統(tǒng)是十分必要的。要構(gòu)建成本控制系統(tǒng)，既要強化醫(yī)院成本管理，又要強化內(nèi)部審計、獎懲等配套機制。另外，在評價過程中，除了要關(guān)注費用控制的效果，還應(yīng)將病人、家屬、社會支持等外部環(huán)境因素納入考量。搞好成本控制，既是降低成本，又是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，從而改善醫(yī)院內(nèi)部管理，進(jìn)而提高整體服務(wù)水平。

總而言之，費用控制是一項較為系統(tǒng)化的工作，所有的工作都離不開費用控制。因此，每個環(huán)節(jié)都必須引起有關(guān)部門的重視，并加以關(guān)注，共同努力，從而把項目的造價控制工作做好，進(jìn)而醫(yī)院才能健康的發(fā)展，才能立于不敗之地。