“國考”下的三級公立醫(yī)院績效管理思考

陳永利

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從臨床專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、服務(wù)模式創(chuàng)新、強化信息支撐等方面對公立醫(yī)院提出了更高的要求。國家三級公立醫(yī)院績效考核即“國考”的貫徹和落實，有效地引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進精細(xì)化管理的落地實施，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在公立醫(yī)院步入新發(fā)展階段的當(dāng)下，怎樣在“國考”指揮棒的引領(lǐng)下，實現(xiàn)提質(zhì)增效全面發(fā)展，建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，切實有效的績效管理是三級公立醫(yī)院運營管理中的一個重要課題。

2021年6月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，從臨床專科建設(shè)、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、服務(wù)模式創(chuàng)新、強化信息支撐等方面對公立醫(yī)院提出了更高的要求。國家衛(wèi)生健康委制定《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》提出，加強財務(wù)管理，強化預(yù)算、成本、績效、內(nèi)控管理意識，促進業(yè)務(wù)與資源管理深度融合；加強醫(yī)院內(nèi)部績效考核，建立內(nèi)部綜合績效考核指標(biāo)體系，全面考核運營管理實施效果，將考核結(jié)果與改善內(nèi)部管理結(jié)果有機結(jié)合，提升精細(xì)化運營管理水平，向強化內(nèi)部管理要效益，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

為持續(xù)深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)【2019】4號）要求，在《國家三級公立醫(yī)院績效考核手冊》（2020版）的基礎(chǔ)上修訂形成《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》，三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系中，包含一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)14個，三級指標(biāo)55個（定量50個，定性5個），新增指標(biāo)1個，其中醫(yī)療質(zhì)量24個指標(biāo)，運營效率19個指標(biāo)，持續(xù)發(fā)展9個指標(biāo)，滿意度評價3個指標(biāo)，新增指標(biāo)1個，在各項考核指標(biāo)中包括出院患者手術(shù)占比、出院患者手術(shù)微創(chuàng)占比以及出院患者四級手術(shù)占比、萬元收入能耗支出、次均費用增幅、次均藥品費用增幅、高值醫(yī)用耗材收入占比等指標(biāo)。在深化醫(yī)改各項舉措中，“國考”是三級公立醫(yī)院的發(fā)展的“指揮棒”和“助推器”，有效地引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進精細(xì)化管理的落地實施，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在公立醫(yī)院步入新發(fā)展階段的當(dāng)下，怎樣在“國考”指揮棒的引領(lǐng)下，實現(xiàn)提質(zhì)增效全面發(fā)展，建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，是三級公立醫(yī)院運營管理中的一個重要課題。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決基本醫(yī)療、緩解廣大人民群眾看病難、就醫(yī)難的主力軍，承擔(dān)著較重的社會公眾任務(wù)?？冃?，是一種管理學(xué)概念，指成績與成效的綜合，是一定時期內(nèi)的工作行為、方式、結(jié)果及其產(chǎn)生的客觀影響。績效管理是公立醫(yī)院管理活動的重要組成部分，科學(xué)的管理體系能促進醫(yī)院整體利益和職工個人利益之間的平衡，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員積極性，另一方面也會助推公立醫(yī)院醫(yī)療改革的進程。具體來講公立醫(yī)院績效的考核分三級，“國考”即國家對三級公立醫(yī)院考核，醫(yī)院內(nèi)部則包含兩級分別為醫(yī)院對科室、科室對個人的考核。由此可見，醫(yī)院的績效，不僅僅是對醫(yī)院整體的考核，也是對科室的，乃至是醫(yī)院科室里每個職工個人的，因此需要在全院建立起全員績效理念，使績效考核從粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化，從精細(xì)化逐步精益化，以適應(yīng)醫(yī)院不斷發(fā)展的需要。把國考“國標(biāo)”指標(biāo)、“大”指標(biāo)，進行“本院化”“科室化”“職工個人化”，建立起一系列醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系，從抓落實上入手，構(gòu)建可量化的科室與個人的績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)向明確，反饋及時，獎懲公正，充分調(diào)動職工的積極性和創(chuàng)造性，激勵醫(yī)院各層各類人員“向質(zhì)量要效率”“向精細(xì)化要效益”，以此實現(xiàn)醫(yī)院的穩(wěn)中求進。

首先，利用平衡計分卡法、綜合目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績效指標(biāo)法及相對價值指數(shù)法等多種方法，從工作質(zhì)量、效率、效益和員工成長四個維度細(xì)化考核指標(biāo)，建立起按崗取酬，按工作量取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕?，同時完善向高風(fēng)險、高技術(shù)、高強度和貢獻大的崗位傾斜的醫(yī)院內(nèi)部績效考核獎勵機制，力爭實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。將“國考”指標(biāo)融入對科室和職工個人的日常工作考核中，制定醫(yī)院內(nèi)部績效考核辦法，對員工個人按醫(yī)、護、技進行分崗考核。以專業(yè)科室為考核醫(yī)療單元，分設(shè)醫(yī)生組和護理組，醫(yī)生分三級，按分級分別設(shè)置救治患者人數(shù)、手術(shù)人次、患者滿意度等考核指標(biāo)，根據(jù)護士的工作能力、專業(yè)技能、職稱、工作年限、學(xué)歷水平等實行分層級管理，分設(shè)N0-N5共五個層級，設(shè)置分崗班次、護理時長、患者滿意度等考核指標(biāo)，具體細(xì)化到每一名醫(yī)生和護士。

隨著醫(yī)保按疾病診斷分組付費（DRG）的逐步實施，給醫(yī)院的整體管理模式、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院效益帶來巨大影響。DRG可作為以患者為中心，精細(xì)化管理的工具，是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進行量化比較的科學(xué)分類方法。DRG醫(yī)院績效管理主要進行三維度考核：包括能力（DRG組數(shù)、CMI值、學(xué)科發(fā)展均衡性、總權(quán)重）；效率（費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)）；醫(yī)療安全（低風(fēng)險死亡率）。DRG支付方式的改革像一場“蝴蝶效應(yīng)”，引導(dǎo)公立醫(yī)院實施精細(xì)化管理，重視成本考核，提高運營效益?！皣肌敝笜?biāo)和DRG考核指標(biāo)相融合，優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)營管理，設(shè)置重點費用管控，藥品、衛(wèi)生材料等，組織醫(yī)務(wù)、臨床、醫(yī)保等科室開展各級各種約談或相關(guān)數(shù)據(jù)排名。逐步落實《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，開展醫(yī)院成本一體化核算，實現(xiàn)科室成本、診次成本、床日成本、項目成本、病種成本、DRG成本六大成本核算分析，將成本核算到每張病床、每個床日、每個項目、每個病種，從而賦能醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，使每一位員工都了解并關(guān)注自己所在科室和個人的績效考核情況。利用時間消耗指數(shù)，以減少無效住院日為核心，加強醫(yī)技科室申請時間管理，縮短平均住院日，提高運行效率。成本管理為績效管理提供準(zhǔn)確、全面、合理的數(shù)據(jù)支持。在績效管理中達(dá)到雙重考核和雙重控制的管理效果；績效考核是發(fā)現(xiàn)問題、實時控制、實時管理，達(dá)到資源最佳配置，這也是成本管理的最終目的。成本管理和績效管理是相輔相成的，最終達(dá)成的目標(biāo)一致。

其次，有效反饋、及時改進，確?？冃Ч芾淼膶嶋H效果，形成PDCA循環(huán)，根據(jù)“國考”指標(biāo)進行月度、季度、年度三級公立醫(yī)院績效考核臨床專業(yè)數(shù)據(jù)分析，定期發(fā)布對標(biāo)結(jié)果和同專業(yè)科室數(shù)據(jù)相對比，直觀展示科室指標(biāo)的完成水平與趨勢，提醒及時糾偏，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，明確改進的切入點。整體來看，從“目標(biāo)制定”到“持續(xù)監(jiān)控”，再到“考核評價”和“改進反饋”，PDCA管理閉環(huán)的建立，對持續(xù)改進起到重要作用，以普外專業(yè)某年某季度數(shù)據(jù)舉例說明，如表1所示。

通過對同專業(yè)的科室設(shè)立相同的重點考核指標(biāo)，比較DRG支付下各科室的支用比顯示結(jié)果，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科較優(yōu)。考核各科室的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)這兩項指標(biāo)，應(yīng)為費用消耗少，住院時間短為優(yōu)，繪制象限散點圖得知，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科在第三象限即在同專業(yè)中屬于費用消耗較少，住院時間較短的科室；肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專業(yè)科室中屬于費用消耗較多，住院時間較短的科室；肝膽外二科在第一象限即在同專業(yè)中屬于費用消耗較多，住院時間較長的科室。利用波士頓矩陣模型從以上支用比、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)三個指標(biāo)的比較分析可以看出，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科為明星科室，肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專業(yè)科室中屬于費用消耗較多，住院時間較短的科室屬于問題科室，在費用消耗上具體分析原因，從例均費用角度分析藥品、耗材的費用，從同專業(yè)不同科室同病種之間進行對比分析，找出差距及具體原因，尋找有力降本點。針對肝膽外二科支用比低、費用消耗較多、住院時間較長的情況，深入分析原因，從收支結(jié)構(gòu)、具體的費用項目，具體的病種成本，從科室整體到主診醫(yī)生等角度開展分析，給出科室的具體情況進行個性化分析報告，指明科室的管理方向，限期整改，并做好追蹤。同時根據(jù)考核結(jié)果，建立起季度考核、追蹤考核，整改效果考核一系列考核機制。

醫(yī)院根據(jù)愿景遴選出長短期重點考核指標(biāo)，對表現(xiàn)突出的科室和職工個人，進行績優(yōu)科室、績優(yōu)個人表彰，使得科室和個人能獲得多維度的獎勵，增加了科室和個人的榮譽感，獲得了全院職工極大的關(guān)注熱情，進一步調(diào)動了職工的積極性。為充分調(diào)動全院職工創(chuàng)新的工作熱情，激發(fā)職工的愛崗敬業(yè)的主人翁精神，在醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)、管理、服務(wù)三方面創(chuàng)新項目評比工作，引入績效考核專項獎勵。通過評選出一系列“以病人為中心”“以質(zhì)量為核心”“以全面提升患者就醫(yī)體驗和管理成效為目標(biāo)”的優(yōu)秀案例，實現(xiàn)了醫(yī)患雙贏雙滿意，“三個創(chuàng)新”工作作為引領(lǐng)我院持續(xù)、健康、跨越發(fā)展的長期戰(zhàn)略，進一步強化了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

在當(dāng)今不斷推出的醫(yī)改新政背景下，DRG支付方式開始實施，醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展多重影響下需要建立相對公開公平的分配方式，“國考”要求逐步提高醫(yī)院人員經(jīng)費占支出的比例，建立有效激發(fā)員工多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，員工得到激發(fā)，醫(yī)院、科室、個人共同提升，簡單透明，科學(xué)合理，依靠國考指標(biāo)，實現(xiàn)管理層的預(yù)期，如收入提升、收支結(jié)余提升、醫(yī)保控費、成本控制、新技術(shù)引入、CMI提升，DRG的實時提醒等績效管理機制，促進醫(yī)院良性發(fā)展。

醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系與“國考”指標(biāo)有機結(jié)合的全院全員的績效管理，有效地激發(fā)了職工的積極性、能動性、創(chuàng)造性，將醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)與動力，通過對“國考”指標(biāo)的分解，層層傳導(dǎo)到每一名員工，讓每一名員工都有醫(yī)院發(fā)展的參與感、動力感、榮譽感。

醫(yī)院績效管理，應(yīng)當(dāng)既綜合考慮醫(yī)院在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、學(xué)科建設(shè)等方面的指標(biāo)，也強調(diào)醫(yī)護人員績效的提升與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相一致，績效獎勵的制定，既有技術(shù)層面的難點，也有溝通協(xié)調(diào)方面的困難，只有權(quán)衡利弊之后才有比較妥帖的選擇，所以績效方案沒有完美的組合，只能是“需要、適合就是好的”。公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展與精細(xì)化運營，學(xué)習(xí)、討論、思考永遠(yuǎn)在路上。