新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)用建議

丁雯

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療體系的重要組成部分，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著重要作用，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制屬于公立醫(yī)院管理機(jī)制的核心內(nèi)容，可以體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性屬性。目前正處于公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期，上級(jí)政府部門已經(jīng)逐步取消了公立醫(yī)院的藥品、耗材加成等補(bǔ)助，對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道也進(jìn)行了調(diào)整，避免公立醫(yī)院通過(guò)藥物牟取暴利，倒逼醫(yī)院服務(wù)職能向公益性發(fā)展。但是制度改革后，公立醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行過(guò)程中卻暴露出了更多問(wèn)題。本文首先概述了公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道，然后深入分析了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制在應(yīng)用階段存在的問(wèn)題，最后結(jié)合問(wèn)題提出優(yōu)化公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建議。

當(dāng)前，正處于我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，公立醫(yī)院如果想要改善自身服務(wù)水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，需要緊緊抓住新醫(yī)改發(fā)展趨勢(shì)，不斷健全和優(yōu)化醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)制度創(chuàng)新更好地助力醫(yī)院發(fā)展。

公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道概述

通過(guò)分析大量的參考文獻(xiàn)可知，公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償主要來(lái)源于以下幾個(gè)渠道：第一，醫(yī)院醫(yī)療收入。公立醫(yī)院通過(guò)向病人收取診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)以及醫(yī)用材料費(fèi)用等費(fèi)用來(lái)獲得收集。其中一部分費(fèi)用來(lái)源于醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，一部分費(fèi)用來(lái)源于病人自費(fèi)，醫(yī)療收入是維持醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)行的核心費(fèi)用。第二，財(cái)政補(bǔ)助收入。財(cái)政補(bǔ)助收入主要由基本支出補(bǔ)助和項(xiàng)目支出補(bǔ)助構(gòu)成，前者用于符合相關(guān)法律規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)以及政策性虧損補(bǔ)貼，后者則主要用于各項(xiàng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)入以及醫(yī)院科研發(fā)展等等。第三，科研教學(xué)項(xiàng)目收入。第四，其他收入。其他收入包括社會(huì)捐贈(zèng)收入、利息收入、租金收入等。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)用問(wèn)題

財(cái)政補(bǔ)助力度小 雖然政府部門對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入增長(zhǎng)率較快，但是整體的財(cái)政補(bǔ)助量卻不足。具體體現(xiàn)如下：第一，財(cái)政補(bǔ)償水平呈現(xiàn)較低態(tài)勢(shì)。通過(guò)分析1990年—2022年的政府衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支出比例可知，政府的衛(wèi)生支出比例占財(cái)政支出比例的比重較少，整體的增長(zhǎng)率也相對(duì)平緩，多集中于4%—8%。以2019年政府衛(wèi)生支出比例為例，僅占據(jù)財(cái)政收入的7.54%，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為27.36%，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助占比僅為16.54%，同比往年均有所下降。第二，醫(yī)療補(bǔ)償分布態(tài)勢(shì)不均勻。由于我國(guó)各個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財(cái)政收入存在較大差異，不同城市的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償數(shù)額差異明顯，一線城市的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償優(yōu)勢(shì)更為顯著。第三，補(bǔ)償效率滯緩。由于財(cái)政補(bǔ)助均采用后付制模式，導(dǎo)致補(bǔ)助費(fèi)用難以及時(shí)到賬，在一定程度上制約了醫(yī)院的發(fā)展。

價(jià)格調(diào)整不到位 首先，我國(guó)部分公立醫(yī)院的價(jià)格分類機(jī)制不夠完善和規(guī)范。由于醫(yī)院各項(xiàng)目的專業(yè)性較強(qiáng)，不同疾病的治療方案均存在一定差異，醫(yī)院不可能使用相同的價(jià)格形成機(jī)制。針對(duì)同質(zhì)化程度較高的普通醫(yī)療服務(wù)，可納入全國(guó)和區(qū)域醫(yī)療價(jià)格體系，但是針對(duì)一些難度大、相對(duì)復(fù)雜的項(xiàng)目，如果全部由政府定價(jià)則會(huì)削弱價(jià)格體系的合理性和科學(xué)性，也難以凸顯公立醫(yī)院的專業(yè)性。其次，部分公立醫(yī)院未能制定集靈活性和科學(xué)性為一體的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。雖然我國(guó)早在2012年就推出了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范》，但是依然有部分地區(qū)沿用2001年版本的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)部分四五線城市的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)還存在價(jià)格調(diào)整專業(yè)性匱乏、調(diào)整模式過(guò)于簡(jiǎn)單、價(jià)格調(diào)整程序有待優(yōu)化等問(wèn)題。最后，公立醫(yī)院的醫(yī)生等專業(yè)性主體沒(méi)有積極參與到價(jià)格形成機(jī)制建設(shè)工作中，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值，價(jià)格調(diào)整機(jī)制也沒(méi)有和醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇相銜接，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

績(jī)效考評(píng)機(jī)制不完善 第一，我國(guó)很多公立醫(yī)院都存在財(cái)政撥款力度不足的情況，受該背景影響，導(dǎo)致很多公立醫(yī)院的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新?lián)Q代以及高精尖人才引進(jìn)方面均存在資金缺口，公立醫(yī)院只能依靠銀行信貸彌補(bǔ)資金缺口，緩解資金不足的現(xiàn)狀。雖然銀行借款可以滿足公立醫(yī)院當(dāng)前的資金需求，但是也容易出現(xiàn)公立醫(yī)院投資過(guò)多的情況，如果公立醫(yī)院的收支結(jié)余率較低，還會(huì)增加公立醫(yī)院的負(fù)債率和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。第二，公立醫(yī)院過(guò)度投資雖然可以短期內(nèi)滿足患者需求，幫助醫(yī)院增收，但是從宏觀層面來(lái)看會(huì)制約公立醫(yī)院績(jī)效增長(zhǎng)，加劇醫(yī)院資源配置不合理現(xiàn)象，難以保障公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。第三，部分公立醫(yī)院未能深入做好財(cái)政預(yù)算編制工作，導(dǎo)致實(shí)際的財(cái)政預(yù)算編制科學(xué)性不足，沒(méi)有從公立醫(yī)院的公益性角度出發(fā)做好預(yù)算項(xiàng)目科學(xué)性和可行性評(píng)估工作，醫(yī)院自己也沒(méi)有建立以定性和定量為主的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)助資金的利用價(jià)值。

醫(yī)保支付制度激勵(lì)約束不足 第一，雖然新醫(yī)改制度要求醫(yī)保預(yù)算需秉承“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，要求醫(yī)院嚴(yán)格約束自身行為，但是公立醫(yī)院的實(shí)際預(yù)算額度會(huì)根據(jù)醫(yī)院上一年度的實(shí)際費(fèi)用支出情況以及其他因素來(lái)確定，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院每年的費(fèi)用支出均超出了本年度的醫(yī)保預(yù)算，一些成本支出費(fèi)用低、經(jīng)營(yíng)成效佳的醫(yī)院反而會(huì)受醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制的“牽連”，在下一年度的預(yù)算管理中受到影響。第二，部分公立醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌水平不足，也沒(méi)有全面落實(shí)預(yù)付制改革工作，一定程度上降低了醫(yī)保支付在醫(yī)療費(fèi)用控制以及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效工作上的效能。

醫(yī)院處于高成本經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 我國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院依然沿用傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“管辦不分”模式，導(dǎo)致公立醫(yī)院的管理模式粗放，出現(xiàn)了醫(yī)療資源被浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效較低等問(wèn)題。新醫(yī)改背景下，取消了醫(yī)院的耗材補(bǔ)助，也對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平提出了更高的要求，但是依然有部分公立醫(yī)院沒(méi)有健全和完善自我補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院連年虧損，負(fù)債率不斷攀高，雖然政府發(fā)文要求醫(yī)院嚴(yán)禁負(fù)債擴(kuò)張，但是卻難以遏制公立醫(yī)院負(fù)債擴(kuò)張現(xiàn)象。隨著醫(yī)院結(jié)余資金數(shù)額不斷下降，大幅提升了公立醫(yī)院的負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至?xí)T發(fā)財(cái)政危機(jī)。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)用優(yōu)化建議

加大財(cái)政補(bǔ)助力度 首先，為了有效彌補(bǔ)過(guò)往財(cái)政補(bǔ)助不足的問(wèn)題，地方政府要根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況制度增加補(bǔ)償金額。針對(duì)公立醫(yī)院要繼續(xù)保留基礎(chǔ)的財(cái)政性補(bǔ)助，嚴(yán)格按照中央政策規(guī)定的六項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)助，嚴(yán)禁出現(xiàn)擠占補(bǔ)助投入的行為。其次，政府部門要做好責(zé)任劃分工作，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付要盡量向運(yùn)營(yíng)效率佳、經(jīng)營(yíng)難度高、效益好的公立醫(yī)院傾斜。各地方政府要根據(jù)區(qū)域公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)成效、收支差異等參數(shù)合理規(guī)劃，地方政府可以構(gòu)建以成本績(jī)效為導(dǎo)向的財(cái)政資金配置體系，不斷細(xì)化和優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。最后，地方政府部門要及時(shí)向公立醫(yī)院撥付財(cái)政資金，并同步做好資金用途、流向監(jiān)管工作，切實(shí)提升財(cái)政資金使用效率，讓公立醫(yī)院通過(guò)合理應(yīng)用財(cái)政資金提升醫(yī)療服務(wù)水平。

構(gòu)建合理的價(jià)格調(diào)整機(jī)制 第一，公立醫(yī)院在健全和完善補(bǔ)償機(jī)制的過(guò)程中，必須依靠財(cái)政衛(wèi)生支出。要求公立醫(yī)院要對(duì)自身的收費(fèi)機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化和完善，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和價(jià)格不匹配的情況。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是以供方為主體的市場(chǎng)，公立醫(yī)院在完善補(bǔ)償機(jī)制的過(guò)程中，可以結(jié)合自身的實(shí)際情況構(gòu)建對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，根據(jù)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值適當(dāng)增加醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)價(jià)格，然后構(gòu)建對(duì)應(yīng)的價(jià)格反饋機(jī)制，根據(jù)反饋結(jié)果不斷調(diào)整價(jià)格，突出價(jià)格體系的合理性和適用性。第二，公立醫(yī)院可以適度降低部分高成本醫(yī)療檢查項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制其利潤(rùn)率，這樣一方面可以穩(wěn)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，另一方面還可以有效緩和醫(yī)護(hù)人員和患者之間的矛盾，讓公立醫(yī)院投入更多精力服務(wù)患者，提升醫(yī)療服務(wù)水平。第三，公立醫(yī)院可以優(yōu)化和調(diào)整內(nèi)部組織架構(gòu)，通過(guò)優(yōu)化組織架構(gòu)提高內(nèi)部管理質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，在滿足醫(yī)院收入增長(zhǎng)需求的同時(shí)達(dá)成財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)目標(biāo)，借此來(lái)調(diào)整醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和精神需求二者之間的關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)制的核心價(jià)值，有效緩解市場(chǎng)機(jī)制和價(jià)格機(jī)制二者之間的矛盾。公立醫(yī)院還可以系統(tǒng)參考相關(guān)制度和規(guī)范，明確醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制范疇，調(diào)整補(bǔ)償力度。第四，公立醫(yī)院在優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制的過(guò)程中，還可以通過(guò)應(yīng)用商業(yè)保險(xiǎn)等措施來(lái)緩解醫(yī)院的收支壓力。公立醫(yī)院可以結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平健全和細(xì)化審核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用支出精細(xì)化管理，切實(shí)提升公立醫(yī)院的管理成效。

健全績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制 第一，公立醫(yī)院要立足于財(cái)稅體制，不斷健全和完善補(bǔ)償機(jī)制，然后通過(guò)優(yōu)化原來(lái)的預(yù)算績(jī)效管理模式來(lái)確保各科室能夠充分履行自身的支出責(zé)任，不斷提升公立醫(yī)院的內(nèi)部資源配置效率和資源利用率。第二，公立醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際情況明確發(fā)展規(guī)劃，并深入做好預(yù)算績(jī)效管理工作。例如，公立醫(yī)院可以建立健全預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，并借此來(lái)有效緩解醫(yī)院資金籌集難的問(wèn)題，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。第三，公立醫(yī)院可以將財(cái)務(wù)預(yù)算管理考核和財(cái)政補(bǔ)助有效銜接，通過(guò)強(qiáng)有力的約束來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的資金使用動(dòng)向進(jìn)行監(jiān)管。

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革 第一，公立醫(yī)院要深入做好醫(yī)保支付方式改革工作，改變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，切實(shí)提升醫(yī)療資源使用率，最大限度實(shí)現(xiàn)讓病人少花錢，醫(yī)保基金少支出。鑒于此，公立醫(yī)院可以嘗試推行以疾病種類付費(fèi)為主、按病床付費(fèi)等組合式醫(yī)?；鹬Ц赌Ｊ?。醫(yī)院還可以大力推廣DRG/DIP支付模式，進(jìn)一步提升醫(yī)院成本控制質(zhì)效，從規(guī)范診療、規(guī)范用藥、規(guī)范檢查等環(huán)節(jié)入手，切實(shí)提升公立醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。第二，公立醫(yī)院可以嘗試構(gòu)建醫(yī)?；痤A(yù)付制度，相關(guān)部門可以通過(guò)調(diào)取往年數(shù)據(jù)，在每年年初向公立醫(yī)院撥付一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)資金，借此來(lái)緩解醫(yī)院因提前墊付資金產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力。

加強(qiáng)醫(yī)院成本管理 公立醫(yī)院如果想要從財(cái)稅體制改革層面入手不斷健全和完善補(bǔ)償機(jī)制，就一定要做好成本管理工作。新醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療體系改革工作提出了更高要求，要求公立醫(yī)院必須優(yōu)化和健全管理模式，逐步減少醫(yī)院內(nèi)部藥品加成問(wèn)題，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償方式。公立醫(yī)院在開(kāi)展成本管理的過(guò)程中，政府部門要積極參與其中，嚴(yán)格管控醫(yī)院成本，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)容制定和價(jià)格調(diào)整工作，并以此為基礎(chǔ)細(xì)化成本管控方案。鑒于此，公立醫(yī)院可以從以下幾方面入手開(kāi)展成本管理：

首先，公立醫(yī)院要逐步完善補(bǔ)償機(jī)制，并以此為基礎(chǔ)增強(qiáng)成本管理力度。①公立醫(yī)院需要以財(cái)稅體制改革工作為切入點(diǎn)開(kāi)展相關(guān)工作。當(dāng)?shù)卣块T和管理機(jī)構(gòu)要明確自身的職能定位，充分履職，積極主動(dòng)地參與到公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)工作之中，結(jié)合當(dāng)前的新醫(yī)改政策和制度制定相應(yīng)的成本管控方案，凸顯公立醫(yī)院的公益性和服務(wù)性特征，助力公立醫(yī)院健康發(fā)展。②公立醫(yī)院在健全補(bǔ)償機(jī)制的過(guò)程中，要結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)做好補(bǔ)償機(jī)制政策解讀工作，確保補(bǔ)償機(jī)制的合理性以及科學(xué)性，嚴(yán)格按照政策規(guī)定內(nèi)容做好基礎(chǔ)服務(wù)建設(shè)工作。③考慮到公立醫(yī)院在補(bǔ)貼改革環(huán)節(jié)中的參與性不足，公立醫(yī)院可以從資金統(tǒng)籌規(guī)劃工作入手，集中精力做好醫(yī)院財(cái)政資金優(yōu)化使用工作，打破公立醫(yī)院財(cái)政資金使用效率低的局面。④公立醫(yī)院可以結(jié)合自身情況對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整，在滿足醫(yī)院發(fā)展需求的前提條件下合理定價(jià)，助力公立醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展。

其次，公立醫(yī)院要逐步優(yōu)化和完善成本核算模式。公立醫(yī)院要構(gòu)建符合醫(yī)院實(shí)際情況的核算機(jī)制，為補(bǔ)償機(jī)制的落實(shí)夯實(shí)基礎(chǔ)。公立醫(yī)院的管理層要迎合“新醫(yī)改”潮流，做好政策和形勢(shì)分析工作，從新醫(yī)改政策層面入手將成本管理工作和市場(chǎng)機(jī)制有效銜接在一起，借此來(lái)提升公立醫(yī)院的成本管理水平。在實(shí)際的成本管理環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院要不斷優(yōu)化成本核算模式，并構(gòu)建對(duì)應(yīng)的成本核算體系，用科學(xué)的成本核算方法減少非必要成本費(fèi)用支出，減少醫(yī)院高成本負(fù)荷運(yùn)行現(xiàn)象。最后，公立醫(yī)院要健全成本管理體系。公立醫(yī)院本質(zhì)上就屬于一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，在日常的經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院既要彰顯公益性特征，又要在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中充分滿足各方的需求。公立醫(yī)院必須采取對(duì)應(yīng)措施解決醫(yī)院負(fù)債率過(guò)高和財(cái)政虧損等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的成本效益目標(biāo)。例如，公立醫(yī)院要重點(diǎn)做好成本核算管理工作，結(jié)合實(shí)際的成本管理工作開(kāi)展情況細(xì)化成本核算方案，必要時(shí)公立醫(yī)院還可以成立專門的成本核算管理小組或部門，將管理責(zé)任落實(shí)到部門或個(gè)人，有效提升公立醫(yī)院的成本管理質(zhì)量。

綜上所述，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分之一，做好補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)工作對(duì)助力醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展有著重要作用。公立醫(yī)院要立足于當(dāng)前的新醫(yī)改政策，通過(guò)做好內(nèi)部資源優(yōu)化配置、加強(qiáng)成本管理以及構(gòu)建合理的價(jià)格調(diào)整機(jī)制等工作來(lái)有效提升公立醫(yī)院的管理服務(wù)質(zhì)效，確保公立醫(yī)院可以在政府部門的幫助下完善補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。