機器人輔助腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的研究進展

蔣啟濤 金巍巍 牟一平

胰腺是重要的腹膜后器官，不僅和胃、脾臟、腎臟等器官毗鄰，更被脾血管、腸系膜血管等大血管圍繞，胰腺手術(shù)難度高、患者術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高[1]。胰體尾部腫瘤占胰腺腫瘤的25%～35%[2]，胰體尾切除術(shù)又稱遠端胰腺切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP），是治療胰體尾腫瘤的標準術(shù)式。目前DP 術(shù)式主要包括胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS）、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）和根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）等，而SPDP 根據(jù)是否保留脾血管又分為Kimura 法和Warshaw 法。

微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimally invasive distal pancreatectomy，MI-DP）主要包括腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）和機器人輔助腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（robotic distal pancreatectomy，RDP）。與腹腔鏡相比，機器人系統(tǒng)提供了多項進步，包括放大10 倍的3D 成像、手術(shù)器械540°的運動范圍、改進的靈活性、震顫消除和復(fù)雜操作（如血管解剖和體內(nèi)縫合）的精確度等[3]。

既往文獻報道，與開放胰體尾切除術(shù)（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP 失血量更少，住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，且功能恢復(fù)更快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[4]。而與LDP 相比，RDP 的圍術(shù)期結(jié)果和腫瘤學結(jié)果目前似乎相當[5]。因此，RDP 有可能成為未來傳統(tǒng)手術(shù)的替代方案，但機器人胰腺手術(shù)在技術(shù)上更復(fù)雜，具有明顯的學習曲線，且缺乏多中心前瞻性數(shù)據(jù)支持，效益存在爭議。本文通過回顧性分析國內(nèi)外有關(guān)RDP 的文獻報道，對RDP 的現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。

1 RDP 的發(fā)展

MI-DP 相對于其他微創(chuàng)手術(shù)起步較晚，這可能與其解剖位置有關(guān)，例如接近主要血管和腹膜后位置，都限制了微創(chuàng)技術(shù)在胰腺區(qū)域的應(yīng)用。自Cuscheri等[6]在1996 年進行了首例LDP 后，腹腔鏡在胰體尾疾病中開始應(yīng)用并隨之流行，胰腺外科進入微創(chuàng)時代。隨后學者們分別報道了離斷和保留脾臟血管的保脾胰體尾切除術(shù)，證實LDP 安全可行。為了獲得更高的R0 切除率（距切緣1 mm 組織內(nèi)無腫瘤細胞浸潤，為R0 切除）及淋巴結(jié)清掃率，Strasberg 等[7]于2003 年提出RAMPS；且其技術(shù)在腹腔鏡下完全可行，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多（14 個，P＜0.05）[8]。2000 年后，LDP 蓬勃發(fā)展，至今相關(guān)的文獻報道已經(jīng)超過1 000 篇。

在對治療效果滿意的前提下，患者提出了創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的需求，使得微創(chuàng)外科得到了迅速的發(fā)展，其中達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)就是微創(chuàng)外科的重大進步。第1 例RDP 是由Melvin 等[9]于2003 年完成的。同年Giulianotti 等[10]報道了初期13 例機器人輔助胰腺手術(shù)，其中5 例為DP（保留脾臟2 例），其后越來越多研究開始關(guān)注RDP 的安全可行性。2016 年，Gavriilidis等[11]發(fā)表了第1 個RDP 與LDP 的Meta 分析，涵蓋了637 例患者（246 例RDP 和391 例LDP），結(jié)果表明RDP患者住院時間更短（P＜0.05），且B 級以上胰瘺發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率與LDP 相當。

2009 年開始國內(nèi)一些研究中心開始嘗試RDP，周寧新等[12]率先報道了3 例RDP（包括聯(lián)合脾臟切除2例）。2012 年上海瑞金醫(yī)院隨之報道了33 例機器人胰腺手術(shù)，其中包括DP 10 例（5 例保留脾臟）[13]，并于2014 年率先報道了64 例RDP、44 例LDP 和90 例ODP的比較分析，認為無論是在住院天數(shù)[（20.0±10.7）d比（19.7±10.4）d 比（24.4±19.4）d，P＞0.05]、胰瘺率（28.1%比36.4%比36.7%，P＞0.05）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（28.1%比40.9%比41.1%，P＞0.05）上，RDP 都應(yīng)得到肯定[14]。

2 RDP 的安全性與可行性分析

根據(jù)《邁阿密胰腺微創(chuàng)手術(shù)國際循證指南》，對于所有良性和低度惡性腫瘤患者，均應(yīng)考慮微創(chuàng)DP 而非開放DP[15]。RDP 的主要適應(yīng)證是良性囊性病變（43%），其次是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（29%）和胰腺導(dǎo)管腺癌（18%）[5]。

近年來隨著LDP 在臨床的蓬勃發(fā)展，LDP 中保脾率可達到50%～85%[16,18]，明顯高于ODP（RR=2.380，P＜0.05，I2=73.2%）[19]。而機器人操作系統(tǒng)的出現(xiàn)更擴大了微創(chuàng)的優(yōu)勢，Rompianesi 等[20]的Meta 分析中機器人組顯示出優(yōu)于腹腔鏡組的結(jié)果，脾臟保留失敗風險差為0.24（95%CI：0.15～0.33）。無獨有偶，多中心傾向評分匹配研究中也顯示RDP 與LDP 相比具有更高的脾臟保存率（81.4%比62.9%，P＜0.05）[16]。保脾手術(shù)較聯(lián)合脾臟切除手術(shù)而言，手術(shù)時間更短,中轉(zhuǎn)率更低，并在術(shù)后并發(fā)癥方面相當[5]。

2.2 腫瘤學結(jié)果比較 腫瘤學結(jié)果在比較不同術(shù)式方面也尤為重要，MI-DP 在腫瘤學結(jié)果方面與ODP 相當，但不同微創(chuàng)術(shù)式的腫瘤學結(jié)果比較則未得到共識。有研究表示RDP 可以獲取相同或更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和更高的R0 切除率（79%，P＜0.05）[5,21]。而Chopra 等[22]對比了88 例RDP、17 例LDP 和41 例ODP，雖在切緣陽性率（37.5%比23.5%比34.1%）、淋巴結(jié)切除總數(shù)（27 個比21 個比20 個）、淋巴結(jié)陽性率（58.0%比52.9%比65.9%）等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，但RDP 的淋巴結(jié)獲取率和R0 切除率等腫瘤學結(jié)果應(yīng)當?shù)玫娇隙ā?/p>

綜上，幾種技術(shù)不是互相替代關(guān)系，而是互相補充和協(xié)同發(fā)展的關(guān)系。近幾年RDP 相關(guān)的論文發(fā)表數(shù)以及大樣本研究都有突破性發(fā)展，雖然關(guān)于RDP 的前瞻性研究較少，但各種報道表示大容量胰腺中心開展RDP 治療胰體尾占位性疾病是安全可行的，無論是近期療效還是遠期生存率至少不差于LDP 和ODP，而在保脾率和中轉(zhuǎn)開腹率上，RDP 甚至更有優(yōu)勢。

3 RDP 的學習曲線

RDP 因其手術(shù)難度學習曲線較長，與外科醫(yī)生的專業(yè)知識、臨床能力相關(guān)。參考Shakir 等[23]提出的40例RDP 的學習曲線，絕大多數(shù)單位仍在開展早期，未能完成學習曲線，臨床實踐中可能存在較高的并發(fā)癥和一定的死亡率。Chen 等[24]報道在32 例RDP 后手術(shù)時間下降，從262 min 下降到217 min，與LDP 接近，且住院時間更短，胃腸道功能恢復(fù)更快，在B～C 級胰瘺、術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等方面與LDP 比較差異也無統(tǒng)計學意義。機器人的使用簡化了腹腔鏡手術(shù)，使不做腹腔鏡的外科醫(yī)生也能夠克服學習曲線，對于大容量中心的胰腺外科專家來說，在10～20 例后即能達到最佳手術(shù)時間。Takahashi 等[25]在43 例RDP 的第5 例手術(shù)后就報道了手術(shù)時間的下降，這與大型胰腺中心的技術(shù)經(jīng)驗與配套學習密切相關(guān)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)計劃和機器人課程的引入，手術(shù)時間不再是RDP 發(fā)展的限制因素。在當前條件下，手術(shù)量較小和沒有經(jīng)驗豐富醫(yī)生指導(dǎo)的中心，可能需要在實施機器人手術(shù)前聘請外部教練或派遣相關(guān)人員在經(jīng)驗豐富的中心進行培訓(xùn)，受監(jiān)督的特定培訓(xùn)可促進外科醫(yī)生成功實施RDP，并縮短患者住院時間，且不對患者安全產(chǎn)生不利影響[26]。

4 RDP 的費用問題

目前限制機器人手術(shù)發(fā)展的主要瓶頸是住院費用和能否國產(chǎn)機器替代。對于機器人手術(shù)而言，成本是一個無法避免的問題，目前醫(yī)院開展機器人主要靠當?shù)卣呢斦a貼。RDP 的成本可達到LDP 的1.5～2 倍[27]，雖有文獻表示通過縮短住院時間可使RDP 成為一種具有成本效益的選擇[28]，但根據(jù)目前的研究，縮短住院時間和手術(shù)時間并不會帶來顯著的成本降低[29-30]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院報道的55 例RDP 患者平均住院費用為95 000 元，對比LDP 所需的56 000 元，差異有統(tǒng)計學意義[31]。統(tǒng)計筆者單位于2020 年1 月至2022 年12 月完成的DP 手術(shù)，RDP 住院費用平均為97 425 元，而同時期LDP 住院費用平均為58 460 元。因此，國產(chǎn)機器人系統(tǒng)能否代替和應(yīng)用或許是RDP 廣泛開展的第一步。

5 小結(jié)

綜上所述，RDP 作為新興技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)等微創(chuàng)優(yōu)點，安全性和可行性已初步形成統(tǒng)一意見，但其與LDP 的近遠期療效對比目前尚有爭論，仍需多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究和更長的隨訪時間來進一步驗證。機器人輔助胰腺手術(shù)由于學習曲線、技術(shù)難度、費用等原因只在一些大型中心開展，但隨著相關(guān)政策的支持和國產(chǎn)機器人的替代，RDP 或?qū)⑦M一步得到普及與發(fā)展，使更多患者能從中受益。