輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后妊娠期子宮破裂2 例

汪敏敏 羅瓊

妊娠期子宮破裂是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，根據(jù)子宮破裂程度分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂，完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通，部分胎兒和羊膜囊進入腹腔[1]。引起妊娠期子宮破裂最常見的原因為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮腺肌瘤挖除術(shù)等術(shù)后瘢痕[2]，輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后瘢痕導(dǎo)致的子宮宮角部破裂少見。本文回顧性分析杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院收治的2 例輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后妊娠期子宮破裂患者診治經(jīng)過，以期為臨床醫(yī)師早期識別該病癥提供借鑒。

例136 歲。因“停經(jīng)35 周，夜間進食小龍蝦后腹痛伴嘔吐2 h，解爛便1 次”于2022 年4 月6 日就診于本院?；颊邅碓\時生命體征平穩(wěn)，胎心150～170 次/min，腹軟，偶及宮縮，上腹部壓痛可疑陽性。孕3 次，產(chǎn)1 次，患者2014 年在安徽省因“羊水過少”行足月剖宮產(chǎn)術(shù)；2020 年1月29 日在安徽省行“腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)宮角楔形切除術(shù)”，術(shù)中見右輸卵管間質(zhì)部呈紫藍色外突，形成包塊直徑約3 cm，包塊漿膜層菲薄，雙極凝切該側(cè)輸卵管至右宮角，沿包塊根部楔形完整切除，1-0 可吸收線連續(xù)雙層縫合創(chuàng)面?；颊呷朐汉蠼逞a液，腹痛稍緩解，次晨B 超檢查提示“宮內(nèi)單活胎，母體子宮右前方可見局部肌層連續(xù)性中斷，可見一大小約7.6 cm×5.0 cm 的囊性塊向包膜外隆起。右下腹腔見一大小約12.7 cm×6.2 cm 的囊性塊，內(nèi)見絮狀回聲，與子宮肌層緊貼。腹腔及肝腎間隙、肝脾間隙均見液性暗區(qū)，較深處約3.5 cm”。監(jiān)測患者Hb 水平最低68 g/L，F(xiàn)ib 在正常范圍?；颊哂诩痹\全麻下行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮破裂修補術(shù)。術(shù)中見積血及血凝塊300 ml，子宮右側(cè)宮角部一長約6 cm 破口，羊膜囊及部分胎盤自破口處凸出，活動性出血，子宮下段切口處未見明顯破裂及出血。頭位娩出一活嬰，重2 600 g，Apgar評分10分。1-0 可吸收線間斷+連續(xù)縫合子宮破裂口，兩層連續(xù)非鎖邊縫合子宮切口。術(shù)中總失血量3 000 ml。術(shù)后診斷：孕3 產(chǎn)2孕35 周LOA 剖宮產(chǎn)，單胎活產(chǎn)，子宮破裂，兇險性前置胎盤，產(chǎn)后出血，高齡產(chǎn)婦，妊娠合并輕度貧血，妊娠合并子宮瘢痕，盆腔粘連，胎盤粘連，早產(chǎn)，早產(chǎn)兒，臍帶繞頸。患者成功保留子宮，早產(chǎn)兒存活?；颊咝g(shù)后1 周出院，出院1 個月電話隨訪術(shù)后恢復(fù)可，患者無再生育需求。

例233 歲。因“停經(jīng)26 周，下腹痛4 h余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補液治療后腹痛無緩解”于2022 年6 月18 日120 急救車轉(zhuǎn)至本院?；颊呷朐簳r心率101 次/min，血壓87/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），休克貌，全腹壓痛明顯，有反跳痛，腹腔抽出5 ml 不凝血，未及宮縮，胎心140 次/min。孕3 次，產(chǎn)0 次，患者2005 年在江西省因“輸卵管妊娠”行腹腔鏡下一側(cè)輸卵管切除術(shù)，失血性休克行輸血治療，具體不詳；2021 年8 月妊娠12 周難免流產(chǎn)1次。本次妊娠未建冊產(chǎn)檢?；颊呷朐呵巴庠築 超檢查示“宮內(nèi)孕單活胎，母體腹腔內(nèi)見中量液性暗區(qū)，暗區(qū)透聲欠佳”，入本院后急診B 超檢查示“腹腔見大量游離液性暗區(qū)，測得盆腔深約4.5 cm，肝周2.0 cm，脾周3.5 cm”。監(jiān)測患者Hb 水平最低65 g/L，F(xiàn)ib 1.930 g/L?；颊哂诩痹\全麻下剖腹探查，術(shù)中見積血及血凝塊2 000 ml，子宮右側(cè)宮角部見一長約6 cm 破口，羊膜囊及部分胎盤自破口處凸出，活動性出血。取出一死胎，重300 g。1-0 可吸收線鎖邊+連續(xù)縫合子宮破裂口，兩層連續(xù)非鎖邊縫合子宮切口。術(shù)中總失血量2 500 ml。術(shù)后診斷：孕3 產(chǎn)0 孕26 周，子宮破裂，死胎，胎盤粘連，產(chǎn)后出血，失血性休克，繼發(fā)性貧血?；颊叱晒ΡＡ糇訉m，術(shù)后1 周出院，出院1 個月電話隨訪術(shù)后恢復(fù)可，無明確回復(fù)有無再生育需求。

討論妊娠期子宮破裂少見，發(fā)生率為0.04%～0.09%[3]，但母兒死亡率高，尤其是圍生兒死亡率高達50%～70%[4]。因此，早期識別子宮破裂征象，及時剖腹探查，對挽救母兒性命、改善妊娠結(jié)局十分關(guān)鍵。子宮破裂有多種原因，瘢痕子宮作為主要原因，形成不同，表現(xiàn)不一。剖宮產(chǎn)瘢痕多為子宮不完全性破裂；子宮微創(chuàng)手術(shù)瘢痕多表現(xiàn)為子宮完全性破裂，母兒預(yù)后更差[5]。例1 患者前次手術(shù)情況詳實；2 例患者到院時休克貌，病史不完善，增加了診斷難度。回顧分析，兩例患者均為輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后，子宮完全性破裂，出血量多，病情急危重。

輸卵管間質(zhì)部妊娠不多見，約占異位妊娠的2%～4%[6]，其治療多采用傳統(tǒng)術(shù)式“腹腔鏡下患側(cè)輸卵管+楔形宮角切除術(shù)”。周應(yīng)芳[5]提出，無論用何種手術(shù)方式去除輸卵管間質(zhì)部妊娠物，均需對宮角部創(chuàng)面進行縫合。Stanirowski 等[7]則指出，對宮角肌層過度縫合反而會導(dǎo)致肌層缺血增加，影響瘢痕愈合，減弱肌層彈性；并提出傳統(tǒng)術(shù)式患者再次妊娠容易發(fā)生子宮破裂，破裂部位多在子宮宮角瘢痕處。不恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面縫合，腹腔鏡下電凝器械產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)，是此類患者子宮破裂的主要原因。該2 例患者術(shù)中所見支持文獻報道，警醒臨床醫(yī)生，合理選擇術(shù)式，改善手術(shù)操作，嚴格術(shù)后監(jiān)管，有利于降低輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后患者再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險。

面對此類孕婦，及早掌握既往手術(shù)情況，有利于縮短診斷時間?？焖偻暾杉∈穼υ缙谧R別妊娠期子宮破裂非常重要。臨床上有典型臨床癥狀的完全性子宮破裂少見，國內(nèi)外文獻對其首發(fā)癥狀的描述不一。Guiliano 等[8]認為胎心監(jiān)護異常是完全性子宮破裂患者最常見的癥狀。而Andersen 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胎心監(jiān)護異常在子宮破裂患者和剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩患者中的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。該2 例患者以腹痛為主要癥狀，胎心監(jiān)護異常并未體現(xiàn)，筆者認為胎心監(jiān)護異常不宜作為預(yù)測子宮破裂發(fā)生的首要因子。Walsh 等[10]曾提出，子宮破裂的患者可出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀，易被誤診為胃腸功能紊亂等疾病，延誤診治時機。例1 患者是一次典型提醒，妊娠期腹痛伴胃腸道癥狀，務(wù)必警惕子宮破裂的發(fā)生。

子宮破裂的首選診斷方法是超聲檢查，其靈敏度為0.90～0.99，特異度約為0.97[11]。妊娠期子宮破裂的超聲直接表現(xiàn)為子宮肌層連續(xù)性中斷，或胎兒破入腹腔及收縮子宮聲像；間接表現(xiàn)是進行性增多的盆、腹腔積液及胎兒心率不明原因緩慢等[12]。該2 例患者術(shù)前超聲檢查，為典型的子宮破裂影像。盡早進行超聲檢查，關(guān)注盆腹腔積液變化及子宮肌層連續(xù)性，是診斷子宮破裂的可靠手段。對于子宮破裂口小、破裂部位隱蔽、無明顯妊娠物凸出的孕婦，超聲診斷靈敏度下降，可以MRI 檢查代替。后者對胎兒安全，圖像清晰，不受解剖位置干擾影響，更有診斷優(yōu)勢。該2 例患者缺乏MRI 影像支持，大多基層醫(yī)院無法實現(xiàn)快速MRI 檢查，難以將其作為篩查妊娠子宮破裂的常規(guī)檢查方法。

妊娠期子宮破裂一經(jīng)診斷，無論胎兒是否存活，應(yīng)立即在搶救休克的同時盡快手術(shù)。多學(xué)科聯(lián)合診療模式的開展對母兒后續(xù)的治療和預(yù)后至關(guān)重要。如術(shù)中出血量可控，無子宮切除高危因素，應(yīng)把子宮修補術(shù)作為其首選的手術(shù)方案[13]。這需要的不僅僅是快速反應(yīng)的產(chǎn)科團隊。該2 例患者出血量達到2 500～3 000 ml，病情急危重，最終均成功完成子宮破裂修補術(shù)，得以保留子宮，得益于綜合醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合診療模式的熟練開展運用，危重孕產(chǎn)婦搶救團隊的及時啟動，多科室的全力支持。

Sugawara 等[14]在妊娠中期發(fā)現(xiàn)子宮破裂的情況下，排除胎盤植入后，對破裂口進行修補，延長孕周至34 周，獲得活產(chǎn)結(jié)局。這樣的治療手段，為生育需求強烈的患者帶來了新的希望，但它需要強大的產(chǎn)科治療團隊和胎兒醫(yī)學(xué)團隊支撐，難度系數(shù)大。例2 患者妊娠中期發(fā)生子宮破裂，術(shù)前休克貌，術(shù)中見大量腹腔積液，生命體征不平穩(wěn)，難以實現(xiàn)子宮破裂修補術(shù)延長孕周的可能性。

Eshkoli 等[15]回顧性地分析了46 例子宮破裂患者術(shù)后妊娠情況，15.2%的患者發(fā)生了再次子宮破裂。因此，對于有子宮破裂史的患者原則上不推薦其進行再次妊娠。若患者生育欲望強烈，需向其反復(fù)強調(diào)再次妊娠母兒不良結(jié)局的高風(fēng)險，建議其嚴格避孕2 年后行全面評估后再行商議，強調(diào)再次妊娠期的多學(xué)科嚴密監(jiān)管，指導(dǎo)孕期產(chǎn)檢及終止妊娠時機、方式。