基于病案分析陸曙教授使用越鞠丸治療心血管疾病的藥物加減及合方規(guī)律

趙佳婧，陸 曙，彭 健

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，江蘇 無(wú)錫 214071)

當(dāng)今社會(huì)中，心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）已成為影響人類健康的重要危險(xiǎn)因素之一，心血管疾病不僅是許多人猝死的重要原因，更是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病[1]。心血管疾病的診治一直是醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，近幾年來(lái)，中醫(yī)治療心血管疾病的方案逐漸完善與多樣化。從中醫(yī)的角度出發(fā)，心為君主之官，主神明、主血脈，是人行神合一，體魄強(qiáng)健的根本。陸曙教授善治心血管疾病，臨床處方中用越鞠丸的頻率較高，為總結(jié)陸曙教授用越鞠丸治療心血管疾病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，筆者通過(guò)對(duì)其病案分析，總結(jié)越鞠丸的藥物加減及合方思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以2012-2020 年無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院陸曙門診就診患者病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)有明確療效的患者的門診處方醫(yī)案進(jìn)行總結(jié)整理，建立案例數(shù)據(jù)庫(kù)。共統(tǒng)計(jì)897 例病案，其中男538 例，女359 例，年齡18～89 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷中患者的診斷明確；②處方完整需包含明確的藥物名稱、劑量、劑數(shù)和煎煮方法；③治療效果有效的案例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案信息不完整；②記錄錯(cuò)誤或者重復(fù)病案。1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化 將所錄的中藥名參照《中華人民共和國(guó)藥典》及《中藥學(xué)》的藥名進(jìn)行統(tǒng)一，如“焦梔子”規(guī)范為“梔子”，“麩炒蒼術(shù)”規(guī)范為“蒼術(shù)”。

1.4 錄入與核對(duì) 先由1 人將上述篩選的案例錄入Microsoft Excel 2010 中，完成后再由1 人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核工作，以確保錄入數(shù)據(jù)的可靠性。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘方法 數(shù)據(jù)錄入前后均由雙人對(duì)納入研究的患者四診資料、檢查結(jié)果、中西醫(yī)診斷、中藥處方等數(shù)據(jù)進(jìn)行查對(duì)，采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件V2.5（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供）處理。于程序中完成中藥名的規(guī)范并按照中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)所要求的格式進(jìn)行編輯、校正，通過(guò)中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)中“數(shù)據(jù)分析”，導(dǎo)出癥狀頻次、證型頻次、癥狀分布。應(yīng)用“聚類分析”等模塊分析用藥規(guī)律、用藥頻次，導(dǎo)出加減藥物核心組合在組方規(guī)律分析時(shí)設(shè)定相應(yīng)支持度，懲罰度等參數(shù)。方劑分析中的“關(guān)聯(lián)規(guī)則分析”中的“A 藥物->B 藥物”表示當(dāng)使用左側(cè)的藥物時(shí)，出現(xiàn)右側(cè)藥物的概率。設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析?；趶?fù)雜系統(tǒng)熵聚類和改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果，約束相關(guān)度與懲罰度，運(yùn)行軟件，導(dǎo)出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 疾病及證型證候結(jié)果 陸曙教授用越鞠丸治療的心血管疾病前2 種是眩暈病、不寐病，出現(xiàn)頻次分別為377 和346，其次為心悸病、胸痹心痛，見(jiàn)表1。證型出現(xiàn)頻次在70 以上的共4 種，分別是肝郁脾虛、痰瘀痹阻、腎虧痰瘀、肝郁痰瘀，使用頻數(shù)及排序見(jiàn)表2。通過(guò)癥狀頻數(shù)分析，897 個(gè)醫(yī)案中共包含153 條癥狀，出現(xiàn)頻次≥30 次的癥狀有10 個(gè)。癥狀分布以失眠、頭暈、神疲乏力居多，見(jiàn)表3。

表1 疾病頻次

表2 證型頻次

表3 癥狀分布

2.2 基于癥狀的聚類分析 陸曙教授在使用越鞠丸治療心血管疾病的過(guò)程中，癥狀較多的為“失眠”與“頭暈”?！邦^暈口干”患者常伴有耳鳴、苔白、弦滑脈等；同時(shí)，“失眠”“緊張”癥狀多苔白齒印、脈弦、脈細(xì)。具體核心組合見(jiàn)表4。

表4 中醫(yī)癥狀核心組合表

2.3 基于加減藥物的聚類分析 在統(tǒng)計(jì)所有病案中，897 首處方中包含229 味中藥。頻次＞100 次的藥物有32 味，越鞠丸組成香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲，其他藥物頻次排名前10 分別是丹參、甘草、砂仁、五味子等，見(jiàn)表5。所有病案中包含47 首加減合方，頻次＞50 次的藥物有9 首，加減合方以丹參飲、百合地黃湯、交泰調(diào)脈方為主，見(jiàn)表6。根據(jù)聚類分析得出加減藥物4 類核心組合，見(jiàn)表7。

表5 藥物使用頻次表

表6 加減方劑使用頻次表

表7 藥物加減核心組合表

2.4 加減藥物的四氣、五味、歸經(jīng) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：溫性藥物最多，涼、熱性藥物較少；五味中，以甘味藥最多，其次為辛味藥，酸、咸味藥較少；從藥物歸經(jīng)上看，出現(xiàn)頻次較高的為脾經(jīng)（3824 次）、肺經(jīng)（3455次），其次為肝經(jīng)和心經(jīng)，見(jiàn)表8～表10。

表8 四氣統(tǒng)計(jì)

表9 五味統(tǒng)計(jì)

表10 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

3 討論

越鞠丸首見(jiàn)于《丹溪心法》，為朱丹溪通治六郁的代表方。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為經(jīng)典方劑之一?，F(xiàn)代藥理表明，越鞠丸具有抗抑郁，保護(hù)胃腸道、肝臟、心臟，調(diào)節(jié)代謝等作用。在當(dāng)今社會(huì)快節(jié)奏的生活下，越來(lái)越多的患者常出現(xiàn)不同程度的情志傾向及心理疾病，因此越鞠丸的使用范圍也大大增加，在內(nèi)科、男科、婦科、兒科等多個(gè)科室中均有使用[2]。

3.1 瘀阻心脈，亦補(bǔ)亦活 瘀血在心血管疾病中是重要的因素，近年來(lái)瘀血已經(jīng)成為心血管疾病中西醫(yī)結(jié)合研究的重點(diǎn)，不論是在發(fā)病原因、體質(zhì)因素、治療方案制定等方面，瘀血一再成為眾多醫(yī)家討論的話題，尤其是冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓等[3]。中醫(yī)認(rèn)為瘀血是指體內(nèi)血液停滯不能正常運(yùn)行而成。臨床常表現(xiàn)為心悸、緊張、胸痛、舌質(zhì)紫暗有瘀斑等。在加減組方中可以看到陸曙教授在心血管疾病臨證過(guò)程中常用活血化瘀之方如丹參飲、交泰調(diào)脈方等。在癥狀核心組合中可齒痕質(zhì)紫暗是較多的舌象，在加減藥物中陸曙教授之丹參使用頻次也是居于最高。丹參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦、性微寒，歸心、肝二經(jīng)，主產(chǎn)于河北、山西、陜西、山東、河南、江蘇、浙江、安徽等地，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰的功效。丹參主治胸痹心痛、脘腹脅痛、心煩不眠、月經(jīng)不調(diào)、瘡瘍腫痛等，是臨床上常用的活血化瘀類藥物。由于丹參對(duì)血液以及心血管系統(tǒng)的作用非常顯著，近年來(lái)，醫(yī)藥學(xué)界對(duì)丹參的研究越來(lái)越廣泛，其改善微循環(huán)、抗凝血、抗血栓、降壓等作用也已得到臨床證實(shí)[4]。陸曙教授在治療心血管疾病導(dǎo)致的失眠患者中自創(chuàng)交泰調(diào)脈方，基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析交泰調(diào)脈方可能通過(guò)調(diào)控PI3K-Akt信號(hào)通路，以調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞凋亡和血管新生等心臟重構(gòu)過(guò)程，改善心肌細(xì)胞低氧耐受水平，加強(qiáng)心肌缺血再灌注損傷的心肌保護(hù)作用，且降脂、降糖、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，以治療冠心病等心血管疾病[5]。

3.2 雙心同調(diào)，擅用經(jīng)方 在心血管疾病中，受病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等多種因素影響，很多心血管疾病患者常表現(xiàn)為不同程度的情緒問(wèn)題以及心理問(wèn)題。其中表現(xiàn)最為明顯的即是失眠之證，在心血管疾病并發(fā)失眠癥狀中，“雙心同調(diào)”已經(jīng)成為目前中西醫(yī)結(jié)合臨床研究中的重點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中雙心醫(yī)學(xué)是一門由心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉綜合形成的學(xué)科，具有與不良情緒或心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴器質(zhì)性心血管疾病的情況即被歸為“雙心疾病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“心主神明”與“心主血脈”的論述，也為心血管疾病的“雙心同調(diào)”提供了理論基礎(chǔ)。目前雙心同調(diào)有專家使用柴胡疏肝散、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等處方治療[6]，陸曙教授臨證時(shí)常以越鞠丸為主方。在處方加減中可以看出，陸曙教授常以經(jīng)方百合地黃湯、甘麥大棗湯作為加減。其中，百合地黃湯出自于《金匱要略》，是張仲景治療“百合病”的重要方劑，原書中用于治療“百合病不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者”，在當(dāng)代臨床上其應(yīng)用范圍很廣，除了用于符合上焦心肺陰虛內(nèi)熱病機(jī)的精神疾患之外，由于百合、地黃兩味藥不僅可以養(yǎng)心肺之陰，而且可以養(yǎng)胃陰，“金水相生”之功，又可“清金制木”之用，因此百合地黃湯也多用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，以及多用于治療抑郁癥、失眠、焦慮、心理亞健康等病癥[7]。而甘麥大棗湯也同樣出自《金匱要略》，原方本為治療婦人“臟躁”疾病的經(jīng)典方劑，主治“婦人臟燥，喜悲傷欲哭泣，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，經(jīng)現(xiàn)代研究表明[8]，甘麥大棗湯對(duì)于抑郁、焦慮等多種心理疾病均有較好的治療作用，因此在臨床上的使用也十分廣泛。陸曙教授認(rèn)為，甘麥大棗湯藥味精簡(jiǎn)，藥效確切，在心血管臨證過(guò)程中“雙心同調(diào)”尤為重要的經(jīng)方之一。

3.3 六郁之治，尤重于脾《醫(yī)方集解》云越鞠丸“統(tǒng)治六郁胸膈痞悶，和酸嘔吐，飲食不消。六郁氣郁，血郁，痰郁，火郁，濕郁，食郁也，六者之中，以氣為主，氣行則散矣”，因而本方著重于行氣解郁，使氣行則血暢火清、濕化食消痰除，諸郁自解。丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣”“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕是治其本”，故未刻意加祛痰藥取治病求本之意，藥雖五味，卻解六郁。因此越鞠丸中并無(wú)半夏、茯苓等祛痰之藥，卻也能解痰氣之郁。而其組方中蒼術(shù)可燥濕健脾，神曲可消積化食。在心血管疾病中，有多個(gè)危險(xiǎn)因素均與“痰濕”相關(guān)，其中包括肥胖、糖尿病、血壓波動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、與睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均有一定的關(guān)系[9，10]。中醫(yī)認(rèn)為，脾虛易生痰飲，正所謂“脾為生痰之器”[11，12]，臨證常表現(xiàn)為腹脹、腹?jié)M、胸悶、納呆、神疲乏力、舌淡苔膩等，在核心癥狀組合中可見(jiàn)脈滑尺弱視為脾虛生痰之象[13]。在陸曙教授使用越鞠丸的病案中，其中以眩暈癥狀為之最。在其處方加減中，歸經(jīng)為脾，性味甘溫之品的藥物也居最多，足可見(jiàn)六郁之化，當(dāng)從痰氣為主。在藥物加減以及處方加減中多包含半夏、厚樸、砂仁處方為主，失眠者多用半夏秫米湯，眩暈者則多用半夏白術(shù)天麻湯，胸痹心痛則多以瓜蔞薤白半夏湯為多。厚樸的處方則包括梔子厚樸湯、白術(shù)厚樸湯等。

3.4 參合運(yùn)氣，應(yīng)時(shí)而治 五運(yùn)六氣，簡(jiǎn)稱運(yùn)氣，是基于天人相應(yīng)的“六氣六律”和“五氣更立”的周期變化理論[14，15]，探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病的影響，進(jìn)而研究把握自然動(dòng)態(tài)周期規(guī)律進(jìn)行診治疾病與養(yǎng)生治未病方法的一門學(xué)問(wèn)，也是龍砂醫(yī)學(xué)流派最為重要的學(xué)術(shù)特色之一[16]。陸曙作為龍砂醫(yī)學(xué)流派非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承人，在心血管疾病臨證中也常以運(yùn)氣理論指導(dǎo)診治。其處方加減中也常以運(yùn)氣方參合為治[17，18]。在所加減的處方中，敷合湯、白術(shù)厚樸湯、牛膝木瓜湯均較為常見(jiàn)。在2019 年土運(yùn)不及、厥陰風(fēng)木司天多用敷合湯與白術(shù)厚樸湯加減[19]，2020 年金運(yùn)太過(guò)則多以牛膝木瓜湯加減。陸曙教授在運(yùn)氣方藥的使用上重在厘清運(yùn)氣之常與變，并切合運(yùn)氣之不用采用運(yùn)氣方、運(yùn)氣靶向藥等治療[20]。

綜上所述，越鞠丸為治療郁證的重要方劑，目前已經(jīng)被廣泛地運(yùn)用于多個(gè)系統(tǒng)的多種疾病。陸曙教授在心血管疾病診療過(guò)程中也常以越鞠丸為主方。本文通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及聚類的方式對(duì)于陸曙教授使用越鞠丸的經(jīng)驗(yàn)以及組方加減思路進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)陸曙教授使用越鞠丸多從痰瘀治療、雙心同調(diào)、參合運(yùn)氣的不同方面進(jìn)行加減，其學(xué)術(shù)特色鮮明，值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)并深入研究。