主動(dòng)脈夾層修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)

張娜娜 付茂亮 耿希華

【摘 要】主動(dòng)脈夾層是各種原因引起的患者的主動(dòng)脈血管腔出現(xiàn)撕裂破口，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從內(nèi)膜撕裂口處涌入主動(dòng)脈的中膜內(nèi)，使主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層分離形成假腔，可能會(huì)沿主動(dòng)脈的長(zhǎng)軸方向進(jìn)行性的擴(kuò)展，必須及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以及手術(shù)治療，若治療護(hù)理措施不及時(shí)，則死亡率高達(dá)91%。本文從多個(gè)方面闡述主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要點(diǎn)，旨在為主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期患者護(hù)理提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；圍手術(shù)期；血壓控制；心率控制；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；胸肺物理治療；營(yíng)養(yǎng)支持；心理護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）03-0136-03

Summary of Perioperative High Quality Nursing Points of Aortic Dissection Repair

ZHANG Na-na， FU Mao-liang， GENG Xi-hua

（Department of Critical Medicine， Donge County Peoples Hospital， Liaocheng 252200， Shandong， China）

【Abstract】Aortic dissection is caused by a variety of reasons in patients with aortic lumen tear break， the blood in the aortic lumen from the intimal tear into the aortic media， so that the aortic intima and middle separation to form a false lumen， may be along the long axis of the aorta direction of the expansion， must be timely and strict perioperative quality care services and surgical treatment， if the treatment and nursing measures are not timely， the mortality rate is as high as 91%. This paper expounds the key points of high quality nursing in perioperative period of aortic dissection from many aspects， aiming to provide some reference for perioperative nursing of patients with aortic dissection.

【Key words】Aortic dissection； Perioperative period； Blood pressure control； Heart rate control； Sedation and analgesia； Chest and lung physical therapy； Nutrition support； Psychological nursing

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是各種原因引起的患者主動(dòng)脈血管腔出現(xiàn)撕裂破口，血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口處涌入主動(dòng)脈的中膜內(nèi)，將主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層分離形成假腔，并沿主動(dòng)脈的長(zhǎng)軸方向進(jìn)行性的擴(kuò)展，撕裂范圍累及整個(gè)主動(dòng)脈弓，若不及時(shí)手術(shù)治療救亡率高達(dá)91%。主動(dòng)脈夾層最常見于65～75歲人群中，影響因素包括高血壓、血脂異常及遺傳因素涉及的結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征）等[1]?？焖俚拇_診、恰當(dāng)?shù)闹委?、高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)該類患者至關(guān)重要。目前優(yōu)化常規(guī)護(hù)理，使護(hù)理方案更加科學(xué)、綜合和個(gè)性化是臨床治療護(hù)理的熱點(diǎn)[2]。主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后護(hù)理工作多由重癥監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)士實(shí)施，通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及各種康復(fù)治療護(hù)理措施的實(shí)施促使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期?，F(xiàn)將其治療期間的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 護(hù)理措施

1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 患者入院后立即給予心電圖監(jiān)測(cè)，給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)治療?；颊叩男穆蕬?yīng)當(dāng)控制在60～80次/min，通過控制心率降低左室的射血分?jǐn)?shù)，從而降低收縮壓，避免射血分?jǐn)?shù)過大導(dǎo)致假腔撕裂出血或嚴(yán)重低心率帶來的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肢體缺血。注意心電監(jiān)護(hù)需選用監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確、報(bào)警音完好、擁有有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)模塊的監(jiān)護(hù)儀[3]。

1.2 嚴(yán)格控制患者收縮壓范圍 主動(dòng)脈夾層患者入科后給予有創(chuàng)血壓穿刺，整個(gè)治療過程持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，控制收縮壓在100～120 mmHg。有創(chuàng)血壓穿刺部位建議雙側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺前進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)有經(jīng)驗(yàn)的穿刺者進(jìn)行穿刺，穿刺過程中不要反復(fù)穿刺，減少穿刺疼痛對(duì)于患者的刺激以及刺激帶來的高血壓。條件允許給予患者四肢有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)[4]。

1.3 提高患者圍手術(shù)期舒適度 主動(dòng)脈夾層最主要的臨床表現(xiàn)是疼痛，疼痛嚴(yán)重影響了患者的心理及精神狀態(tài)，加重其焦躁、恐懼心理；此外，疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮，造成肌肉、血管收縮，血壓升高，有導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步破裂的潛在危險(xiǎn)[5]?；颊哌M(jìn)入ICU后立即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，原則為先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜。一般選用鎮(zhèn)痛藥物枸櫞酸舒芬太尼注射液，配置方法：0.9% NS 48 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg，負(fù)荷劑量：0.1～0.2 μg/kg，維持劑量：0.07～1μg/kg，根據(jù)患者疼痛評(píng)分進(jìn)行調(diào)整，控制疼痛評(píng)分為0～2分[6]。鎮(zhèn)靜藥物一般選擇丙泊酚+右美托咪定注射液聯(lián)合應(yīng)用，丙泊酚誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量：5 μg/kg/min，右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜配置方法：0.9% NS 48 ml+右美托咪定200 μg，維持劑量0.2～0.7 μg/kg/h，根據(jù)患者疼痛評(píng)分進(jìn)行調(diào)整，控制疼痛評(píng)分為0～2分[7]。右美托咪定作用于主動(dòng)脈夾層的患者，不僅能夠發(fā)揮其抗交感神經(jīng)活性的作用，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層破裂，同時(shí)還能夠發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜作用。另外右美托咪定極少導(dǎo)致呼吸抑制發(fā)生，較傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物更加安全有效。急性的劇烈疼痛會(huì)增加全身血管的阻力，興奮交感神經(jīng)，使血壓升高和心率增快，患者機(jī)體難以承受血壓的大幅度波動(dòng)，增加了主動(dòng)脈夾層撕裂的危險(xiǎn)，使病情難以控制。研究表明[8]，右美托咪定能夠有效降低心輸出量及心臟前后負(fù)荷、減慢心率、降低心肌耗氧量、增加心內(nèi)膜血液供應(yīng)，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保護(hù)作用。及時(shí)給予患者有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有利于心率和血壓的控制，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物還可提高控制心率及血壓藥物的治療效果。

1.4 建立血管通路，保障藥物輸入途徑通暢 患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后應(yīng)盡快建立至少兩條血管通路。建立中心靜脈導(dǎo)管通路，選擇三腔中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管單獨(dú)一個(gè)腔用于勻速輸入血管活性藥物（降壓藥），進(jìn)行勻速的降壓及控制心率的藥物的泵入，更換降壓藥物時(shí)選擇雙泵更換，原泵逐步降低泵入速度，更換泵逐步增加泵入速度，保證控制心率及降壓藥物的勻速輸入，控制心率及血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)。

1.5 遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，控制患者心率及血壓在安全范圍 入科后根據(jù)患者實(shí)際的心率情況，遵醫(yī)囑選用泵入艾司洛爾注射液控制心率，配置方法為艾司洛爾注射液0.5 g原液配置50 ml，負(fù)荷劑量1 mg/kg快推30 s，維持劑量0.15～0.3 mg/kg/min，艾司洛爾注射液同時(shí)具備控制心率及降壓的作用，根據(jù)患者心率及血壓情況進(jìn)行調(diào)整。急性期高血壓遵醫(yī)囑選擇使用鹽酸烏拉地爾注射液進(jìn)行快速降壓，配置方法0.9% NS 30ml+鹽酸烏拉地爾注射液100 mg，負(fù)荷劑量12.5 mg靜推，維持劑量9 mg/h，嚴(yán)密觀察患者血壓變化。惡性高血壓難以控制遵醫(yī)囑選擇給予硝普鈉持續(xù)泵入，硝普鈉禁止靜推，配置5%葡萄糖50 ml+硝普鈉50 mg，初始泵入速度0.5 μg/kg/min，常用3 μg/kg/min，最大劑量不超過10 μg/kg/min，術(shù)后24 h患者遵醫(yī)囑給予添加口服藥物，控制心率血壓，可加用止痛藥物逐步停止血管活性藥物的應(yīng)用。

1.6 控制體溫穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生 患者圍手術(shù)期可給予控溫毯將患者體溫控制在36 ℃～37 ℃，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低體溫導(dǎo)致患者的心率及血壓下降；此外，過高熱可導(dǎo)致患者心率增快，血壓升高，控制體溫有利于減少患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

1.7 給予胸肺物理治療，促進(jìn)肺功能快速康復(fù)術(shù)前給予患者高流量氧氣吸入，保證患者氧供以及氣道加溫加濕。術(shù)中及術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸患者，氣管插管患者每4 h進(jìn)行次氣囊壓監(jiān)測(cè)，正常值25～30 cmH2O，氣囊壓力不可過大，以免帶來氣道壓傷以及不舒適?；颊咔逍押蟊M早拔除氣管插管，給予高流量氧氣吸入，避免長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管帶來的痛苦以及恐懼和焦慮。病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者呼吸功能鍛煉，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮，嚴(yán)格控制心率及血壓，避免過度刺激[9，10]。

1.8 早期康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后盡早給予患者康復(fù)功能鍛煉，24～48 h臥床期間由康復(fù)師給予康復(fù)功能訓(xùn)練。術(shù)后48 h盡早下床活動(dòng)，早期床旁坐位，逐步過渡到輪椅功能訓(xùn)練、床旁站立、獨(dú)自行走[3]?？祻?fù)治療師及責(zé)任護(hù)士陪伴康復(fù)鍛煉，同時(shí)邀請(qǐng)家屬每日上午與下午各30 min陪同鍛煉，緩解患者焦慮，有利于提高滿意度[11-13]?？祻?fù)鍛煉期間患者應(yīng)避免心情過于激動(dòng)，避免進(jìn)行激烈的運(yùn)動(dòng)，全程嚴(yán)密控制心率及血壓，若出現(xiàn)勞累及胸悶不適立即終止康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)。

1.9 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前清流飲食，術(shù)后24 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從清流飲食逐步過渡到普通飲食。對(duì)于消化功能不良的患者可以給予中藥貼敷胃腸動(dòng)力貼治療，促進(jìn)胃腸道功力恢復(fù)。指導(dǎo)患者多食用富含膳食纖維的食物，杜絕用力排便，必要時(shí)予以開塞露協(xié)助排便，以免用力導(dǎo)致的一過性高血壓，造成血管再度撕裂[14-17]。

1.10 心理健康教育 向患者講解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后的注意事項(xiàng)，特別是心率及血壓的控制以及口服藥的相關(guān)注意事項(xiàng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者按照計(jì)劃進(jìn)行定期復(fù)查[12]。嚴(yán)密觀察患者的心理和情緒的變化，及早進(jìn)行心理疏導(dǎo)及健康教育，增加家屬陪伴的時(shí)間，給予患者以及家屬心理指導(dǎo)，緩解患者及家屬焦慮的心情，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 總結(jié)

應(yīng)用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施并制定個(gè)性化合理護(hù)理方案對(duì)提高主動(dòng)脈夾層修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期患者生活質(zhì)量具有重要意義。優(yōu)質(zhì)護(hù)理主要包括術(shù)前及術(shù)后高質(zhì)量護(hù)理，術(shù)前護(hù)理主要目標(biāo)為降低患者心臟負(fù)荷及血壓等，具體措施包括絕對(duì)臥床休息、心理護(hù)理，飲食以清淡易消化飲食為主，保持大、小便通暢等，一定程度上可緩解患者的夾層癥狀。但主要依靠使用藥物降低患者的血壓及心率，正確及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)行規(guī)范化的疼痛護(hù)理，可有效緩解患者的疼痛。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為繼續(xù)控制好患者的心率、血壓以及呼吸道管理、加強(qiáng)胸肺物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)以及循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理措施，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)觀察患者手術(shù)穿刺部位是否存在出血、血腫或動(dòng)靜脈瘺等情況發(fā)生。臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際實(shí)施合理護(hù)理措施，以降低患者疼痛感、死亡率，協(xié)助患者快速康復(fù)，盡早回歸家庭與社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊愛花，胡剛.1例急性DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐探索[J].全科護(hù)理，2019，17（31）：3972- 3973.

[2] 李志芹，吳穎，畢淑娟.主動(dòng)脈夾層患者急診室救治的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2019，26（10）：98-100.

[3] 韋志英.高血壓合并主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（34）：153.

[4] 孟美婷.B型主動(dòng)脈夾層護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（9）：156，160.

[5] 顧志莉，章杰.舒適護(hù)理對(duì)主動(dòng)脈夾層患者急性期疼痛的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（4）：521-523.

[6] 王樂，徐風(fēng)，鄭梅，李璐.非手術(shù)期主動(dòng)脈夾層患者實(shí)施規(guī)范化疼痛護(hù)理的效果研究[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2019，26（5）：41-44.

[7] 張娟紅，蘇娜.綠色通道護(hù)理流程對(duì)急診科主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（11）：187-188，196.

[8] 趙海濤，曹福羊，李亮，等.右美托咪定用于心臟瓣膜置換術(shù)心肌保護(hù)作用研究[J].人民軍醫(yī)，2013，56（10）：1176-1177.

[9] 劉慧.胸痛中心急診綠色通道護(hù)理流程對(duì)提高主動(dòng)脈夾層病人治療效果的作用[J].護(hù)理研究，2017，31（31）：4026-4028.

[10] 王遠(yuǎn)清，歐陽萍.心理護(hù)理聯(lián)合健康宣教對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者情緒及治療依從性的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2019，26（3）：136-138.

[11] 楊瑛，李瑞，何斌，李艷，范培宇，鄧翠蓮.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式在Stanford B型主動(dòng)脈夾層住院患者中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（2）：145-148.

[12] 栗林，郭麗霞，郭萬鵬.加速康復(fù)外科在主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（8）：1362-1364.

[13] Mustafa SF，Balla AK，Chapman J，et al.Acute aortic dissection presenting with transient paraplegia[J].J Am Coll Cardiol，2020，75（11）：2523.

[14] 陳亞紅，馬玉聰，劉曉蓉.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在主動(dòng)脈夾層介入手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（13）：145-146.

[15] 張楠，郭向紅.復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（1）：133-134.

[16] Koechlin L，Macius E，Kaufmann J，et al.Aortic root and ascending aorta dimensions in acute aortic dissection[J]. Perfusion，2020，35（2）：131-137.

[17] 范芹.循證護(hù)理對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥與生活狀況的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（18）：56-58.

編輯 劉雯