醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在結(jié)腸鏡腸道準備中的應(yīng)用效果分析

黃美雪 余雪平

作為臨床常用評估系統(tǒng)流程的方法，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析具有前瞻性等特點，通過對根本原因進行分析并改進流程等方式能夠降低缺陷發(fā)生率[1-2]。作為臨床常用腸道疾病的診斷方法，電子結(jié)腸鏡檢查具有簡單、有效等特點。結(jié)腸鏡檢查前進行腸道準備能夠減少腸腔內(nèi)細菌含量及糞便殘渣，有助于順利進鏡并清晰觀察腸道黏膜、摘取活檢組織或標本以及進行結(jié)腸息肉切除等操作[3-4]。因此，腸道準備效果對腸鏡檢查結(jié)果可產(chǎn)生直接影響。當前，腸道準備方法日趨標準，盡管如此，仍有部分患者無法保證結(jié)腸鏡檢查前準備工作的充分性，腸道準備失敗容易造成結(jié)腸鏡檢查失敗或者導致漏診風險升高，再次檢查可加重患者的身心痛苦以及經(jīng)濟負擔[5]。福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院自2020年1月起應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理工具分析采用結(jié)腸鏡檢查與治療的患者腸道準備失效原因，根據(jù)原因制定針對性防護措施，取得了較為理想的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取974例2020年1—12月在福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查及治療的住院患者，男性497例、女性477例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者89例、腹瀉患者67例，腸鏡檢查511例、息肉治療463例。隨機選取879例2019年1—12月在福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查及治療的患者，男性449例、女性430例，年齡27～79歲，平均（47.56±5.03）歲，便秘患者81例、腹瀉患者62例，腸鏡檢查473例、息肉治療406例。兩組患者年齡、性別等基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。所有患者接受檢查及治療前均需做腸道準備工作，患者了解研究方案并自愿參與，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：所選患者均無結(jié)腸鏡檢查禁忌。排除標準：（1）合并不全腸梗阻、有結(jié)腸手術(shù)史等可能對腸道準備造成影響者。（2）腸道準備不耐受者。（3）不能配合完成檢查者。（4）存在腸道狹窄或者腸鏡檢出彌漫性病變者等可能對腸道清潔效果產(chǎn)生影響者。

1.2 方法

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院自2020年1月起依照醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法明確結(jié)腸鏡檢查與治療前失效模式與相關(guān)原因。采取針對性措施解決需要優(yōu)先解決的問題并對比和分析改進措施前后患者抑郁、焦慮等不良心理狀況發(fā)生情況；評價患者對飲食及用藥管理依從率、患者與護士對腸道清潔度的判斷情況、腸鏡醫(yī)師對實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析前后腸道準備效果。

1.2.1 成立醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析項目團隊

團隊成員包括內(nèi)鏡室醫(yī)生、消化科醫(yī)生、護理部主任、護士長、護士等，主要負責采取有效措施提高結(jié)腸鏡檢查治療前患者腸道準備成功率，對團隊成員進行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析系統(tǒng)培訓，應(yīng)用醫(yī)療消失模式與效應(yīng)分析系統(tǒng)步驟分析評估腸道準備失敗原因并通過團隊成員討論等方式不斷改進方案。

1.2.2 腸道清潔程度判定標準[6]

Ⅰ級：腸道準備理想且全結(jié)腸無潴積或者糞渣，可見清澈液體且量較少，視野清晰度較高，對進鏡及觀察等均不會造成影響；Ⅱ級：腸道準備良好，有少量潴積或糞渣，可見清澈液體且量相對較大，視野基本清晰，對進鏡及觀察等基本不會造成影響；Ⅲ級：腸道準備不佳，腸壁上黏附較多糞便或者存在明顯的潴積表現(xiàn)，混濁糞便液體較多，視野模糊，對進鏡及腸壁觀察等均會造成影響；Ⅳ級：腸道準備差，腸壁內(nèi)有大量糞水及糊狀便，嚴重影響進鏡及觀察。由檢查醫(yī)生對腸道清潔度進行客觀評價，腸道清潔：Ⅰ級及Ⅱ級，腸道不潔：Ⅲ級及Ⅳ級。

1.2.3 結(jié)腸鏡檢查治療前腸道準備效果評價流程

檢查及治療前由責任護士對患者實施全面評估，包括心理評估及生理評估，有針對性地進行護理方案和計劃制定并據(jù)此實施護理方案，于檢查及治療前10 min評價患者腸道準備有效性。

1.2.4 結(jié)腸鏡檢查與治療前腸道準備失效原因分析

（1）護士宣教不全面且不同護士宣教水平存在較大的差異，所取得的護理效果也存在一定差異，宣教不全面導致患者對腸鏡檢查流程以及注意事項了解不足，部分患者容易出現(xiàn)情緒波動、精神緊張等負性情緒，對其便意可造成一定程度的影響。（2）隨著時間延長患者記憶力減退，可能會出現(xiàn)遺忘醫(yī)囑等現(xiàn)象，無法準確按醫(yī)囑用藥。此外，患者知識水平、受教育程度、理解能力等存在較大差異，護士未對患者實施針對性護理，部分患者理解能力受限，無法全面掌握腸道準備相關(guān)信息，難以保證治療前腸道準備的充分性。（3）科室腸道前準備干預(yù)工作實施路徑較為單一，效果不明顯；路徑未充分考慮患者遺忘曲線規(guī)律并及時給予患者提醒和指導，患者易出現(xiàn)忘記用藥或者用藥劑量錯誤等現(xiàn)象；對護士培訓不到位，護士護理技能較差，難以取得理想的護理效果。

1.2.5 明確及腸鏡檢查與治療前失效模式及原因

根據(jù)臨床實際工作并依照美國國家安全中心嚴重評估及發(fā)生概率評估準則對發(fā)生概率評分標準與嚴重度評分標準進行修訂。發(fā)生概率等級如下：經(jīng)常發(fā)生（每天均可能發(fā)生）：4分；偶爾發(fā)生（每周均可能發(fā)生）：3分；不經(jīng)常發(fā)生（每月均可能發(fā)生）：2分；極少發(fā)生：1分。失效模式包括患者依從性不高、疾病因素、記憶力；護士用藥宣教不全面、飲食指導不全面、心理指導不到位；藥物口干不佳。嚴重度等級如下：嚴重，結(jié)腸鏡無法進入且無法觀察，對患者診療可造成極大的不良影響：4分；具有豐富經(jīng)驗的操作人員可進鏡，但是觀察難度較大，患者可能需要重新進行腸道準備：3分；可進鏡并觀察，但是檢查結(jié)果準確性會受到較大的影響：2分；可進鏡并掛差，但是檢查結(jié)果準確性會受到輕微影響：1分。優(yōu)先控制環(huán)節(jié)為危急值≥8分的失效環(huán)節(jié)，參考《檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識（成人）》[7]進行評估。

1.2.6 結(jié)腸鏡檢查、治療前腸道準備失效措施

1.2.6.1 加強健康宣教 結(jié)腸鏡檢查前健康宣教內(nèi)容與力度與腸道清潔度存在重要關(guān)聯(lián)，因此，護士必須充分重視結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的健康宣教工作。護士應(yīng)依照患者年齡、受教育程度、職業(yè)背景等對患者實施針對性健康教育，采用簡單易懂的語言向患者詳細介紹結(jié)腸鏡檢查操作過程、目的、重要性以及配合技巧，避免使用晦澀難懂的語言，除此之外，還需要向患者介紹檢查后常見的并發(fā)癥，以免出現(xiàn)并發(fā)癥后患者出現(xiàn)恐慌情緒，引發(fā)不必要的心理及生理應(yīng)激，常見并發(fā)癥包括腹痛、腹脹等，通常在患者耐受范圍內(nèi)，穿孔及出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低。檢查前需要傾聽患者主訴以便對其檢查依從性進行評估并根據(jù)評估情況做好檢查前各項必要的準備工作，如服藥指導及飲食準備等，再次向患者強調(diào)飲食準備的重要性和必要性，取得患者的理解，積極配合各項準備工作，如短時間內(nèi)大量飲水，能夠完全按照相關(guān)要求做好相應(yīng)的準備工作。將腸道準備相關(guān)內(nèi)容拍攝成視頻以便宣教后患者再次觀看，也可通過微信推送等方式便于患者隨時查閱，有助于規(guī)范患者的行為，提高腸道準備成功率。檢查期間需為患者提供連續(xù)、動態(tài)、系統(tǒng)且有針對性的健康教育，增強患者的信心，更加主動積極地配合檢查。

1.2.6.2 解釋指導流程化與具體化 護士耐心向患者講解用藥目的、藥物作用、用藥方法以及用藥后反應(yīng)情況，于檢查前一天晚上8—9時各喝瀉藥1盒，次日檢查前5～6 h各喝藥1盒，均泡750～1 000 mL溫開水服用。喝完4盒瀉藥后服喝西甲硅油（以200 mL溫開水稀釋）。若患者用藥后存在嚴重腹脹等不適感，可適當減緩喝水速度并適量走動、按摩腹部，能夠促進胃內(nèi)藥液排空，待癥狀好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)用藥。若用藥后出現(xiàn)嘔吐等異常反應(yīng)時應(yīng)及時補充藥液，以免飲用量不足影響腸道準備效果。

1.2.6.3 實施個案護理 于標準流程的基礎(chǔ)上為患者提供個案護理，充分掌握患者病情，胃腸功能較差或患有慢性便秘的患者存在腸動力障礙及腸道宿便等表現(xiàn)，對腸道準備質(zhì)量會造成一定程度的影響，因此應(yīng)于檢查前應(yīng)先評估患者平時的排便情況，必要時為患者提供胃動力藥物、導瀉藥等口服，以使腸道準備成功率獲得提高?；颊叻脼a藥后30 min可通過適量運動及按摩腹部的方式促進腸胃蠕動，可促進大腸節(jié)奏型、推進性收縮，同時還能夠使腸道對水分的重吸收得到減少，易于糞便排出。若患者不能起床活動，可指導其進行腹部按摩、翻身等床上活動，以右手掌自患者右下腹至左下腹進行按摩，控制好力度，由輕及重，避免用力過度。若患者排便效果不佳，可遵醫(yī)囑為患者提供協(xié)助。

1.2.6.4 為患者提供飲食指導 向患者與其家屬強調(diào)合理飲食的必要性和重要性并通過書面形式幫助患者了解具體的檢查時間以及飲食準備的具體要求，叮囑患者不可進食薯類、水果、蔬菜等高纖維食物，如紫菜、青菜、木耳、海帶、芹菜等，尤其不能進食香瓜、西紅柿及火龍果等帶籽或者帶皮的水果，對自控力不佳的患者加強督查力度。若患者有長期便秘史，需及時告知臨床醫(yī)生，于檢查前24 h進食半流食。單獨控制飲食不能完全取得腸道準備效果，臨床應(yīng)根據(jù)患者排便情況配合應(yīng)用其他輔助排便方法。

1.2.6.5 檢查前進行有效評價 排出物無糞質(zhì)且呈清水樣為腸道準備有效標準，檢查前告知患者再次排空大便，患者無便意也需如廁以促進腸道水分排出，護士對排出物情況進行觀察以便判斷腸道清潔度。

1.3 觀察指標

（1）分析失效模式，包括患者因素、護士因素以及藥物因素，統(tǒng)計危急值＞8分失效模式并分析潛在原因[8]。（2）對比醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實施前后腸道準備效果[9]，評價指標包括患者飲食及用藥依從性差（經(jīng)醫(yī)護人員安慰患者鼓勵后患者對飲食或者用藥仍然存在強烈的抵觸情緒，配合積極性不高）、患者存在不良心理、腸道清潔度判斷錯誤以及醫(yī)生滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。應(yīng)用計算器V1.70進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 失效模式分析

危急值＞8分失效模式共計6項，分別為患者不按要求用藥、長期便秘或者腸胃功能較差、患者遺忘腸道清潔度要求，不能準確判斷、患者不能按照要求用藥、患者存在焦慮或緊張等情緒以及服用藥物后出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，導致用藥量不足。見表1。

表1 失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

2.2 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實施前后腸道準備效果對比

實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后會患者飲食及用藥依從性及醫(yī)生滿意度明顯高于實施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯誤率明顯更低，實施前后腸道準備效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析實施前后腸道準備效果[例（%）]

3 討論

當前，受人們飲食結(jié)構(gòu)及飲食習慣不斷改變等因素的影響，腸道疾病發(fā)生率日益升高，腸鏡檢查為臨床進行腸道疾病診治的必要手段，保證腸道準備的充分性方能夠確保結(jié)腸鏡檢查與治療工作順利開展，而腸道準備清潔效果可對結(jié)腸鏡檢查結(jié)果產(chǎn)生直接影響。現(xiàn)階段，結(jié)腸鏡腸道準備失敗率較高，不但影響患者的舒適度和結(jié)腸鏡檢查依從性，還容易造成病情延誤，導致患者治療滯后，容易導致醫(yī)患關(guān)系惡化，引發(fā)醫(yī)患矛盾和糾紛。對腸道準備失效模式原因及效應(yīng)進行分析有助于明確需要優(yōu)先解決的相關(guān)問題并據(jù)此提出有針對性的整改措施，對于提高結(jié)腸鏡檢查治療前腸道準備工作的成功率有重要意義[10-12]。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析屬于科學、高效的管理方法，可通過提供基本數(shù)據(jù)以及持續(xù)改進等方式進行管理，更加注重自我管理，強調(diào)發(fā)揮自身的主觀能動性[13]。作為持續(xù)質(zhì)量控制過程，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠?qū)Ω鱾€失效模式效應(yīng)以及引發(fā)原因進行分析和匯總，同時能夠?qū)κＪ降娘L險程度實施排序，從而能夠更加有針對性地采取針對性措施，首先控制主要危險因素，有助于推動風險管理的標準化，可使結(jié)腸鏡檢查的有效性以及安全性得到提高[14-15]。除此之外，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析更加注重事前預(yù)防，能夠在第一時間內(nèi)將風險因素排除在外，可最大程度的提高安全系數(shù)。

本次研究中，團隊成員對腸道準備失效模式進行了前瞻性地分析并通過醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析進行量化分析后得出危害評分不低于8分的失效模式共計6項，主要包括藥物口感不佳、患者用藥依從性不高、患者腸道功能欠佳、用藥指導及飲食指導不全面。研究結(jié)果表明，實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后會患者飲食及用藥依從性及醫(yī)生滿意度明顯高于實施前，患者不良心理及腸道清潔度判斷錯誤率明顯更低，實施前后腸道準備效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析能夠為患者提供針對性干預(yù)措施，如自患者依從性、疾病、記憶力以及護士用藥宣教、飲食指導、心理指導以及藥物口感等各個方面進行針對性干預(yù)，能夠提高患者的腸道清潔度，對于縮短患者結(jié)腸鏡檢查時間、減輕患者不適感以及提高患者與其家屬的滿意度均有重要價值。

綜上所述，應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對患者進行評估能夠及時發(fā)現(xiàn)患者進行腸道準備時所出現(xiàn)的各類問題，有助于護士給予針對性和個體化的指導，同時還能夠獲得患者與其家屬的配合及支持，有利于使患者腸道準備的依從性得到顯著提高，進而可使腸道清潔度獲得提高，對于提高結(jié)腸鏡診療成功率大有裨益。文章中體現(xiàn)了中國消化內(nèi)境診療相關(guān)腸道準備指南的臨床參考或執(zhí)行標準。