PDCA循環(huán)法在病案首頁質(zhì)控中的應(yīng)用

陳錦霞 黃倩倩 陸燕燕

在質(zhì)量管理活動(dòng)中，應(yīng)用PDCA循環(huán)法，具有重要意義和積極作用。將PDCA循環(huán)法融入醫(yī)療衛(wèi)生信息管理工作之中，能夠帶來諸多生機(jī)和活力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理質(zhì)量的持續(xù)增強(qiáng)[1]。在醫(yī)療文書中，病案首頁占據(jù)重要位置，其不僅能夠起到目錄的作用，也具有一定的匯總作用，為醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確、有效地提供患者的相關(guān)醫(yī)療信息。而一旦病案首頁出現(xiàn)問題，比如缺失或者是破損等，勢(shì)必會(huì)帶來不同程度的影響，阻礙相關(guān)醫(yī)務(wù)工作的良好開展，嚴(yán)重情況下還可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療事故，損害患者的生命健康[2]。在這樣的情況下，做好病案首頁質(zhì)控是非常有必要的。以往，基于常規(guī)病案首頁質(zhì)控管理之下，病案首頁質(zhì)量還有待提升。PDCA循環(huán)法的出現(xiàn)，能夠進(jìn)一步保障病案首頁信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的顯著增強(qiáng)。鑒于此，文章主要探討PDCA循環(huán)法在病案首頁質(zhì)控中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年3月寧德師范附屬學(xué)院寧德市醫(yī)院110例患者病案資料，2020年10月—2021年6月實(shí)施常規(guī)質(zhì)控管理的55例患者病案資料作為常規(guī)組，2021年7月—2022年3月實(shí)施PDCA循環(huán)法的55例患者病案資料作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組中有骨科病案20例，心血管內(nèi)科病案20例，泌尿外科病案15例；常規(guī)組中有骨科病案25例，心血管內(nèi)科病案15例，泌尿外科病案15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)質(zhì)控管理。簡單來說，相關(guān)工作人員需要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定，遵守相關(guān)制度，對(duì)病案首頁填寫情況進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)的檢查和有效規(guī)范，不斷完善病案首頁數(shù)據(jù)。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，采取PDCA循環(huán)法。（1）計(jì)劃階段。首先，需要針對(duì)目前醫(yī)院病案首頁信息進(jìn)行有效分析和研究，并且需要明確病案首頁質(zhì)量問題，將主要存在的問題進(jìn)行有效整理和詳細(xì)歸納。病案首頁質(zhì)量問題不在少數(shù)，以病案首頁書寫不規(guī)范為主，還存在病案首頁書寫描述遺漏的情況。同時(shí)，也存在診斷明確原因未填寫等突出問題。在發(fā)現(xiàn)這些問題以后，需要深挖具體原因。從臨床醫(yī)師的角度來看，主要是其忽視病案首頁書寫質(zhì)量，沒有認(rèn)識(shí)到病案首頁數(shù)據(jù)的重要性，從思想上就沒有提起足夠的重視。加之部分醫(yī)師的資歷尚淺，工作經(jīng)驗(yàn)不足，在上級(jí)醫(yī)師沒有嚴(yán)格審查的情況下，很容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息錯(cuò)誤的問題。與此同時(shí)，由于各科室之間的溝通和交流不夠通暢，臨床醫(yī)護(hù)人員本身的溝通能力也有一定問題，使得病案首頁質(zhì)量受到不同程度的影響。此外，針對(duì)一些具體問題來說，比如信息記錄填寫不完整，主要原因在于臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁內(nèi)容的熟悉程度不足。而出現(xiàn)診斷編碼填寫錯(cuò)誤或者是漏編的情況，主要原因在于編碼員的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)。所以，需要有針對(duì)性地制定計(jì)劃措施。在建立病案首頁質(zhì)量目標(biāo)的同時(shí)，成立病案首頁質(zhì)控小組，對(duì)小組成員的工作任務(wù)進(jìn)行明確，使其有序開展相關(guān)工作。同時(shí)，需要注意開展培訓(xùn)工作，促使全體醫(yī)務(wù)人員有效認(rèn)知病案首頁的重要性，并通過重點(diǎn)講解，加強(qiáng)病案首頁書寫的規(guī)范性，使其注重書寫細(xì)節(jié)，避免內(nèi)容疏漏。（2）執(zhí)行階段。一方面，需要按照計(jì)劃，進(jìn)行病案首頁質(zhì)控制度的不斷完善，有效增強(qiáng)質(zhì)控小組成員的管理責(zé)任，將責(zé)任明確到人。另一方面，需要重點(diǎn)開展培訓(xùn)活動(dòng)，積極組織全體醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)學(xué)習(xí)疾病編碼填寫等相關(guān)知識(shí)，以此最大程度地減少相關(guān)問題的發(fā)生率。（3）檢查階段。以多種檢查方式相結(jié)合的方式，其中，既要由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員自行檢查病案首頁書寫情況，并及時(shí)修改和完善，也要由質(zhì)控小組成員進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)地檢查，將檢查出來的問題進(jìn)行及時(shí)記錄，同時(shí)指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改正。除了定期檢查以外，還要注重隨機(jī)抽查，促使二者相結(jié)合，同時(shí)需要在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，實(shí)施重點(diǎn)檢查，以此實(shí)現(xiàn)檢查的全面性。（4）處理階段。對(duì)以上階段的工作內(nèi)容進(jìn)行深入分析和全面總結(jié)，將有效措施進(jìn)行積極采取，并納入到下一個(gè)循環(huán)之中。同時(shí)，需要結(jié)合具體的檢查結(jié)果，按照相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)行有效處理，以此達(dá)到激勵(lì)、約束醫(yī)務(wù)人員的目的，最大程度地減少病案首頁問題。此外，對(duì)于依舊存在的問題，也要納入到下一個(gè)循環(huán)之中，致力于有效解決。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病案首頁質(zhì)控情況，主要包括病案首頁書寫不規(guī)范、診斷明確原因未填寫、記錄錯(cuò)誤、化驗(yàn)結(jié)果分析不完善、病案首頁書寫描述遺漏、患者及家屬聯(lián)系方式不明、患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼錯(cuò)誤。

比較兩組臨床工作質(zhì)量評(píng)分，應(yīng)用本院自制臨床工作質(zhì)量表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示質(zhì)量越好。

比較兩組病案管理工作滿意度，應(yīng)用本院自制滿意度問卷表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，超過80分表示非常滿意，60～80分表示一般滿意，低于60分表示不滿意?？倽M意率=（非常滿意+一般滿意）/總數(shù)×100%。

比較兩組甲級(jí)率。甲級(jí)率=甲級(jí)病案/總數(shù)×100%。

比較兩組責(zé)任評(píng)分，應(yīng)用寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院自制責(zé)任評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示質(zhì)控人員的病案首頁質(zhì)控能力越強(qiáng)。主要包括積極性、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力以及解決問題能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組病案首頁質(zhì)控情況

實(shí)驗(yàn)組病案首頁質(zhì)控情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病案首頁質(zhì)控情況[份（%）]

2.2 比較兩組臨床工作質(zhì)量評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組臨床工作質(zhì)量評(píng)分為（91.24±2.41）分，明顯高于常規(guī)組（81.12±2.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.436，P＜ 0.05）。

2.3 比較兩組病案管理工作滿意度

實(shí)驗(yàn)組病案管理工作滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病案管理工作滿意度評(píng)價(jià)[份（%）]

2.4 比較兩組甲級(jí)率

實(shí)驗(yàn)組甲級(jí)率98.18%（54/55）明顯高于常規(guī)組85.45%（47/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。

2.5 比較兩組責(zé)任評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組責(zé)任評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組病案責(zé)任評(píng)分結(jié)果（分，）

表3 兩組病案責(zé)任評(píng)分結(jié)果（分，）

組別 例數(shù) 積極性 團(tuán)隊(duì)精神 溝通協(xié)調(diào)能力 解決問題能力實(shí)驗(yàn)組 55 91.24±2.41 92.33±2.21 93.44±1.43 94.22±1.11常規(guī)組 55 81.12±2.32 82.22±2.05 80.17±1.77 82.45±1.44 t值 - 22.435 24.873 43.249 48.009 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在醫(yī)院中，病案首頁信息是非常重要的，其是將患者的住院信息進(jìn)行高度濃縮，屬于整個(gè)病歷的精華，是醫(yī)務(wù)人員了解患者情況的重要依據(jù)，也是醫(yī)院服務(wù)綜合水平的有效體現(xiàn)[3]。在醫(yī)院管理中，需要重點(diǎn)關(guān)注病案首頁數(shù)據(jù)，并通過有效分析和研究，對(duì)醫(yī)院的整體診療技術(shù)水平進(jìn)行全面了解?；诓“甘醉摂?shù)據(jù)之下，既可以應(yīng)用于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，也可以應(yīng)用于醫(yī)院績效考核，同時(shí)，在醫(yī)院病種分析過程中，病案首頁數(shù)據(jù)也能夠起到一定的作用[4]。在這樣的情況下，對(duì)于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，具有非常高的要求。醫(yī)院方面需要做好病案首頁質(zhì)控，全方面、多角度地分析目前存在的病案首頁管理問題，致力于病案首頁質(zhì)量的持續(xù)增強(qiáng)[5]?，F(xiàn)階段，PDCA循環(huán)法受到醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注，將其引入病案首頁管理工作之中，具有突出價(jià)值。PDCA循環(huán)法主要包括4個(gè)階段，并且是相對(duì)的，其以全面質(zhì)量管理為思想基礎(chǔ)，對(duì)相關(guān)質(zhì)量管理活動(dòng)起到一定作用。關(guān)注每個(gè)階段，可以發(fā)現(xiàn)，其中包含很多小循環(huán)[6-7]。這些階段相互影響，并且小循環(huán)之間相互推進(jìn)，由此保證質(zhì)量。在P（plan）階段，也就是計(jì)劃管理階段，主要有4個(gè)步驟，首先是進(jìn)行資料的搜集，然后是找出問題，其次是確定主要問題，最后是制定計(jì)劃措施。在D（do）階段，也就是實(shí)施階段（執(zhí)行階段），只有一個(gè)步驟，按照上一個(gè)階段提出的計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)任務(wù)的下達(dá)，并且需要嚴(yán)格按照計(jì)劃要求實(shí)施。在C（check）階段，也就是檢查階段，也只有一個(gè)步驟，對(duì)實(shí)際結(jié)果進(jìn)行檢查，獲取成功經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)失敗教訓(xùn)[8-9]。在A（act）階段，也就是處理階段，主要包括兩個(gè)步驟，一個(gè)步驟是通過制定標(biāo)準(zhǔn)，有效鞏固措施。另一個(gè)步驟是全方面、多角度的尋找遺留問題。在這一階段結(jié)束以后，會(huì)轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，由此循環(huán)往復(fù)。每一個(gè)循環(huán)都是一次質(zhì)量的提升，在循環(huán)不止的情況下，質(zhì)量也會(huì)持續(xù)增強(qiáng)[10]。

文章研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病案首頁質(zhì)控情況、病案管理工作滿意度均明顯優(yōu)于常規(guī)組；實(shí)驗(yàn)組臨床工作質(zhì)量評(píng)分、甲級(jí)率以及責(zé)任評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，在病案首頁管理工作中引入PDCA循環(huán)法，不僅能夠有效降低病案書寫錯(cuò)誤率，也可以在一定程度上減少病案首頁缺項(xiàng)率，促進(jìn)病案首頁質(zhì)量的持續(xù)增強(qiáng)[11-12]。通過PDCA循環(huán)法，可以將病案首頁書寫過程中存在的各種問題進(jìn)行有效明確，以此提出有針對(duì)性的措施，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)問題，促進(jìn)質(zhì)控工作質(zhì)量的顯著增強(qiáng)[13-14]。與此同時(shí)，PDCA循環(huán)法更為強(qiáng)調(diào)管理過程，通過責(zé)任制的有效落實(shí)，促使相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的明確，自主開展病案首頁書寫和檢查工作[15-16]。此外，作為病案首頁質(zhì)控小組成員，需要積極轉(zhuǎn)變思想，從根本上認(rèn)識(shí)到病案首頁的重要性，并主動(dòng)投身于病案首頁質(zhì)控工作之中，加強(qiáng)自身的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供良好培訓(xùn)，使其規(guī)范書寫，自覺規(guī)避常見的病案信息錯(cuò)誤[17-18]。

綜上所述，在病案首頁質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)法，具有良好效果，能夠顯著提高病案質(zhì)量。