腎病兒童的飲食指導(dǎo)

舒芬華　黃萍

合理飲食是兒童腎病管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，目的是促進(jìn)患兒正常發(fā)育，矯正機(jī)體內(nèi)的某些分解代謝異常，保護(hù)殘留的腎臟功能，減少代謝廢物在體內(nèi)潴留和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，提高患兒的生活質(zhì)量，延緩腎病發(fā)展。

照顧者需要根據(jù)腎臟疾病類型、腎功能狀況和蛋白尿的程度，同時(shí)密切關(guān)注患兒的血壓、水腫及病情變化，制定合理的飲食，鼓勵(lì)積極配合，保證所需營(yíng)養(yǎng)成分的均衡攝入，以促進(jìn)腎病兒童的康復(fù)。以下列舉幾個(gè)有代表性的疾病供讀者參考。

是一組由多種原因引起腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征，臨床有四大特點(diǎn)：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、不同程度水腫。

在疾病急性期有低白蛋白性水腫時(shí)，照顧者要鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物（每千克體重1.5～2克／日），蛋白質(zhì)攝入量不低于患兒年齡膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRI，見(jiàn)附表1）。食物蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚(yú)、雞、蛋清、奶、瘦肉等；給予高維生素、低脂肪、易消化飲食，如蔬菜、水果等。大量蛋白尿者，三餐蛋白質(zhì)分配應(yīng)重點(diǎn)放在晚餐，配餐時(shí)注意食物的色、香、味，以免患兒厭食。

高脂血癥患兒，膳食脂肪限制在每日總能量的30%以內(nèi)（一般不必要使用他汀類藥物治療）。少食含飽和脂肪酸食物，如動(dòng)物油脂類，豬油、肥肉、牛油等；多食富含可溶性纖維、不飽和脂肪酸的食物，如燕麥、米糠、豆類、芝麻、油菜等。服用糖皮質(zhì)激素期間，多補(bǔ)充含維生素D、鈣的食物，如鱈魚(yú)、雞蛋、牛奶、蝦皮、海帶、堅(jiān)果等；少食多餐，適當(dāng)控制食量，少吃含糖高的食物。

腎病綜合征患兒急性期雖有水腫，但一般以血鈉降低者多見(jiàn)，因此多不需要限制鈉鹽攝入；反而應(yīng)根據(jù)血鈉水平，在醫(yī)生監(jiān)測(cè)下調(diào)整鈉鹽攝入量，防止嚴(yán)重低鈉血癥。對(duì)高血壓及血鈉水平增高者應(yīng)控制鈉鹽的攝入，鈉鹽每日不超過(guò)2～3克（半啤酒瓶蓋），少食腌菜、火腿、咸肉、方便面、薯片、咸味餅干、即食熟食等，癥狀消失后恢復(fù)普通飲食。

在急性期尿量減少、水腫明顯的狀態(tài)下應(yīng)控制飲水量，每日進(jìn)水量約為尿量+500毫升－輸液量為宜。

簡(jiǎn)稱急性腎炎，臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿、高血壓為主要表現(xiàn)，并常伴少尿，腎功能減退。

急性期尿量減少狀態(tài)下應(yīng)控制水量的攝入。注意患兒水腫程度變化和尿量，少尿或無(wú)尿時(shí)需限制液體攝入量，每日進(jìn)水量約為尿量+500毫升－輸液量為宜。持續(xù)少尿、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者，要避免含鉀高的食物，如香蕉、橙子、哈密瓜、土豆.干豆類、堅(jiān)果等，供給各種富含維生素的食物，尤其是含維生素C豐富的蔬菜和水果。

急性腎炎的患者水腫絕大部分為水鈉潴留。有水腫及高血壓者應(yīng)當(dāng)限制鈉鹽的攝入，根據(jù)其程度的不同，限制飲食中食鹽用量2克／日（或醬油10毫升）。禁用含鈉高的食物，如醬菜、咸菜、腐乳、咸蛋、香腸、火腿、臘肉、罐頭和方便食品。

適當(dāng)控制蛋白質(zhì)攝入。起病前3～6天，因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，產(chǎn)生一過(guò)性氮質(zhì)潴留，需限制蛋白質(zhì)飲食，多食水果、蔬菜，減少魚(yú)、肉、蛋類的攝入，米面等主食可不加限制；如果持續(xù)高氮質(zhì)血癥，限制蛋白質(zhì)0.6克／千克體重／日，首選魚(yú)、肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。

曾被稱為紫癜性腎炎，是以全身小血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥為主要病理改變的疾病，臨床以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、胃腸病和腎損害為主要表現(xiàn)。

雖然本病的起病實(shí)際上與過(guò)敏無(wú)關(guān)，但在本病急性期特別是病程前2個(gè)月，癥狀易反復(fù)出現(xiàn)。此時(shí)各種誘發(fā)患兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)反應(yīng)的因素都有可能導(dǎo)致疾病癥狀反復(fù)。因此要控制患兒飲食，避免攝入疑似致敏原的食物，限制高蛋白，禁食生冷辛辣食物，如魚(yú)、蝦、雞蛋、牛奶、生蔥、干姜、胡椒，葷菜可選少量不易過(guò)敏的豬肉和禽肉等；飲食應(yīng)細(xì)軟易消化、營(yíng)養(yǎng)充足，如米粥、面條、肉末、新鮮蔬菜、水果等。部分伴有便血及嘔吐癥狀較重患兒，需暫時(shí)禁食，待癥狀消失后再根據(jù)病情給予營(yíng)養(yǎng)、易消化食物。從稀到稠過(guò)渡，流質(zhì)（如米湯類）一半流質(zhì)（如米粥類）一軟食（如軟飯類）一普食（如米飯類）。并發(fā)腎臟損害伴高度水腫及血壓增高者，限制水和鈉攝入，食鹽每日少于2～3克，少食腌菜、火腿等食物。水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)普通飲食，注意衛(wèi)生，避免腸道感染。

恢復(fù)期合理調(diào)配飲食，逐步恢復(fù)正常飲食。動(dòng)物蛋白飲食逐步添加，最好選擇在上午添加，小量開(kāi)始食肉類、禽類，逐步添加雞蛋、乳類、魚(yú)蝦等，每添加一種食物需觀察2～3天，吃后無(wú)反應(yīng)再加第二種、第三種……易致敏食物和辛辣刺激性食物應(yīng)待病情徹底穩(wěn)定后再逐漸添加。

尿檢異常或腎臟異常持續(xù)三個(gè)月以上即可診斷慢性腎臟病，本文涉及的主要是進(jìn)展到3期以上腎功能已經(jīng)明顯受損的慢性腎臟病患者。

慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)方案較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病情及并發(fā)癥嚴(yán)重程度、患者營(yíng)養(yǎng)狀況不斷調(diào)整。原則是充足能量、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低磷飲食。根據(jù)病情、腎功能水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、攝食量及消化能力、飲食習(xí)慣等情況，制定合理的飲食方案。

由于自發(fā)性食物攝入量下降，晚期腎病患兒常出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。飲食提供的能量應(yīng)達(dá)到根據(jù)年齡、活動(dòng)水平和身型計(jì)算預(yù)估值的100%；蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少是同年齡同身型兒童DRI的100%（見(jiàn)附表1），晚期CKD患兒的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少為DRI的140%。大約60%～70%的蛋白質(zhì)應(yīng)來(lái)源于優(yōu)質(zhì)蛋白，如畜禽肉、魚(yú)、雞蛋、牛奶、奶酪（雞蛋、牛奶、奶酪可能會(huì)因其含磷酸鹽而被限制食用）。沒(méi)有證據(jù)表明限制兒童患者蛋白質(zhì)攝入對(duì)延緩腎臟疾病的進(jìn)展或推遲開(kāi)始透析的時(shí)間有益。接受透析的患兒需要更多的蛋白質(zhì)，尤其是嬰兒和腹膜透析后腹膜炎的患者（見(jiàn)附表2）。

伴有高血壓、高度水腫或心衰者，要限制鈉的攝入，每日少于2～3克。避免比薩、熱狗、薯?xiàng)l、油脂糕餅等高熱量食物及油炸食物，適當(dāng)限制飲水，一般24小時(shí)進(jìn)水量（包括輸液、進(jìn)食等）=前一日尿量+500毫升+顯性失水量；透析患者每日進(jìn)水量=前一日尿量+500毫升+透析超濾的水量（透析脫水量／透析間隔天數(shù)）。

尿少時(shí)應(yīng)限制含鉀高的食物，如香蕉、橙子、干果（葡萄干、杏干、香蕉）椰子、桂圓、無(wú)花果、牛油果、菠羅蜜、棗、土豆、口蘑、葵花籽、花生、南瓜子、堅(jiān)果等。限制含磷高的食物，如堅(jiān)果類（花生、核桃、開(kāi)心果、栗子）、蛋黃、魚(yú)肉類（動(dòng)物內(nèi)臟、干貝、魷魚(yú)、蝦皮、小魚(yú)仔、魚(yú)子、魚(yú)松、肉松等）、全谷物（糙米、麥片、薏仁胚芽米等）、大豆類、雜豆（紅豆、綠豆、蠶豆）、菌菇類、牛奶及奶制品（奶片、奶酪、奶粉、冰激凌）、朱古力、巧克力、可樂(lè)等。

從事臨床護(hù)理及管理工作30余年，在兒科危重癥護(hù)理方面有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主攻兒童腎臟風(fēng)濕免疫護(hù)理。在國(guó)家級(jí)、省級(jí)等刊物發(fā)表科普文章40余篇，獲中華、省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)科普征文獎(jiǎng)2項(xiàng)：完成實(shí)用新型專利5項(xiàng)，省級(jí)及院級(jí)新技術(shù)多項(xiàng)，參與多項(xiàng)省級(jí)項(xiàng)目研究；全國(guó)及亞太地區(qū)學(xué)術(shù)交流文章20余篇，主編、參編醫(yī)學(xué)專著5部，發(fā)表科研論文20余篇，多次獲省級(jí)優(yōu)秀論文、成果創(chuàng)新及市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果獎(jiǎng)等榮譽(yù)。

黃萍，湖南省兒童醫(yī)院副主任營(yíng)養(yǎng)師，擅長(zhǎng)兒童青少年肥胖、嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、嬰幼兒喂養(yǎng)、兒童及青少年的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)第六屆體重管理協(xié)作組委員、湖南省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會(huì)肥胖防控分會(huì)副理事長(zhǎng)、湖南省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)理事、湖南省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)委員、湖南省健康管理學(xué)會(huì)體重管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。

坐診時(shí)間：每周一、三、四全天門(mén)診