帕金森病的外科治療

周衛(wèi)東

帕金森病是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，65歲以上老年人發(fā)病率達(dá)到1.7%，80歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)10%。臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉發(fā)僵、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)障礙等。帕金森病最主要的治療方法為藥物治療，例如左旋多巴、金剛烷胺等。當(dāng)治療病程較長(zhǎng)時(shí)，有些病人出現(xiàn)開(kāi)關(guān)現(xiàn)象或療效不佳時(shí)，就需要考慮手術(shù)治療。目前常見(jiàn)的帕金森病的手術(shù)治療方法包括深部腦電刺激術(shù)（腦起搏器）和立體定向腦消融術(shù)（磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)、伽馬刀消融術(shù)、射頻消融術(shù)）。

有以下幾種情況的帕金森病患者可以考慮手術(shù)。

①出現(xiàn)帕金森病癥狀至少4年；②盡管堅(jiān)持常規(guī)藥物治療，經(jīng)常出現(xiàn)開(kāi)關(guān)波動(dòng)現(xiàn)象；③出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙；④不能耐受帕金森治療藥物的副作用；⑤嚴(yán)重的震顫，經(jīng)最好的藥物治療仍不能控制；⑥對(duì)藥物治療特別是卡比多巴一左旋多巴反應(yīng)良好，盡管持續(xù)時(shí)間可能不夠長(zhǎng)；⑦在有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)障礙專(zhuān)業(yè)神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用過(guò)多種藥物組合治療；⑧帕金森病癥狀嚴(yán)重影響日常生活。

1.深部腦刺激（DBS）

是一種治療帕金森病某個(gè)方面的外科手術(shù)，其主要功能是改善帕金森病的運(yùn)動(dòng)功能障礙和藥物治療的某些副作用。DBS還能夠改善帕金森病的某些非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括睡眠異常、肌肉酸痛、排尿過(guò)急。值得注意的是，DBS只能改善帕金森病的癥狀，并不能治愈或者停止帕金森病的進(jìn)展。美國(guó)FDA1997年批準(zhǔn)DBS可以治療帕金森病的震顫癥狀，2002年批準(zhǔn)DBS可以治療嚴(yán)重的帕金森病的癥狀，2016年批準(zhǔn)DBS可以治療相對(duì)較早期的帕金森?。ɑ寂两鹕≈辽?年，且運(yùn)動(dòng)癥狀用藥物不能有效控制）。

DBS是左旋多巴問(wèn)世以來(lái)帕金森病治療的最重要的治療新方法。其治療效果最佳的方面主要是嚴(yán)重影響生活的震顫、藥物劑末現(xiàn)象發(fā)作、藥物介導(dǎo)的異動(dòng)癥。DBS療效通常能持續(xù)至少5年。當(dāng)然，DBS也并不是適合所有的帕金森病人。對(duì)那些明顯出現(xiàn)言語(yǔ)問(wèn)題、吞咽困難、認(rèn)知障礙、凍結(jié)步態(tài)的帕金森病人，DBS反應(yīng)療效并不如意。

如其他外傷手術(shù)一樣，DBS也同樣存在較小的感染、中風(fēng)、癲癇風(fēng)險(xiǎn)。有研究提示DBS手術(shù)可能與言語(yǔ)不清晰或找詞困難有關(guān)。少數(shù)病人在DBS手術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，特別是那些在術(shù)前已經(jīng)存在認(rèn)知下降的患者。

2.立體定向腦消融術(shù)（損毀術(shù)）

這是20世紀(jì)50年代美國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)的帕金森病外科治療方法，我國(guó)20世紀(jì)90年度末開(kāi)始臨床應(yīng)用。主要損毀靶點(diǎn)集中在丘腦和蒼白球兩個(gè)部位。通常根據(jù)病人的癥狀選擇毀損術(shù)靶點(diǎn)。丘腦腹中間核（Vim）適用于治療各種震顫；內(nèi)側(cè)蒼白球（CPi）適用于緩解帕金森病核心運(yùn)動(dòng)癥狀，減少藥物用量，對(duì)異動(dòng)癥改善明顯，合并認(rèn)知障礙和或情緒障礙者優(yōu)先；丘腦底核（STN）靶點(diǎn)則適用于緩解帕金森病核心運(yùn)動(dòng)癥狀，減少藥物用量?jī)?yōu)先。立體定向腦消融術(shù)（毀損術(shù)）目前主要有三種技術(shù)路徑，患者可在醫(yī)生建議下選擇。

3.磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)

2018年美國(guó)FDA批準(zhǔn)該方法用于治療帕金森病。近年國(guó)內(nèi)已經(jīng)引進(jìn)并開(kāi)展臨床應(yīng)用。技術(shù)的進(jìn)步特別是聚焦超聲與磁共振測(cè)溫儀的結(jié)合，提供了有關(guān)腦組織加熱水平和位置的實(shí)時(shí)反饋，從而可以精確升高所需靶標(biāo)內(nèi)的溫度，使得治療更精準(zhǔn)化。正常腦組織于57攝氏度持續(xù)1秒即可造成蛋白質(zhì)變性，從而消融毀損靶點(diǎn)組織；通常單次消融時(shí)間曲線為20秒，有效消融溫度52～60攝氏度持續(xù)2～3秒。整個(gè)過(guò)程可能需要重復(fù)多次，以確保覆蓋預(yù)定的治療區(qū)域。磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)與深部腦刺激術(shù)治療帕金森病作用相當(dāng)。國(guó)外有前瞻性研究，51例開(kāi)展磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)，靶點(diǎn)為蒼白球丘腦束，術(shù)后3個(gè)月UP-DRSⅢ評(píng)分下降7%（開(kāi)期）、47%（關(guān)期）；術(shù)后1年MDS-UP-DRSⅢ評(píng)分下降46%（開(kāi)期）、54%（關(guān)期），其中震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩分別下降84%、70%、73%，左旋多巴每日等效劑量下降55%（用藥減少），而軸性癥狀、認(rèn)知功能無(wú)明顯變化。不過(guò)，磁共振相關(guān)幽閉恐懼癥、難以耐受臥位、過(guò)度肥胖、體內(nèi)有磁性金屬異物等原因限制選擇該方法治療。不良反應(yīng)以感覺(jué)障礙、步態(tài)和平衡障礙為主，其他還包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言障礙（Vim），以及認(rèn)知障礙、視野障礙（GPi）、偏側(cè)投擲癥（STN）等，以上不良反應(yīng)大部分呈一過(guò)性（與局部水腫改變有關(guān)），在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)多可逐漸消失。

4.伽馬射線消融術(shù)

早在1967年就開(kāi)始選用鈷-60作為該消融術(shù)的放射源。鈷-60經(jīng)B衰變成為穩(wěn)定的鎳-60放射性核素，同時(shí)釋放1個(gè)電子（315 kev）和2個(gè)伽馬粒子（1.17 MeV、1.33 MeV），其中伽馬射線的生物學(xué)效應(yīng)可用于特定組織的消融?，F(xiàn)代設(shè)備可以使伽馬射線聚焦于一個(gè)小的焦點(diǎn)，毀損特定的精細(xì)腦區(qū)。接受伽馬射線（俗稱(chēng)伽馬刀）消融術(shù)治療的帕金森病人通常在術(shù)后2～3個(gè)月出現(xiàn)臨床改善，之后臨床癥狀還可以進(jìn)一步改善。磁共振影像可以看到術(shù)后的改變，改變通常出現(xiàn)在3個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月時(shí)可能出現(xiàn)最明顯的改變。伽馬刀消融術(shù)的不良反應(yīng)，通常在術(shù)后6～8個(gè)月甚至更晚才出現(xiàn)。伽馬刀不良反應(yīng)多表現(xiàn)為暫時(shí)性且可逆的輕癱、麻木、構(gòu)音障礙等，較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙如偏癱、偏盲、步態(tài)障礙等通常與患者的高敏反應(yīng)有關(guān)。

5.射頻消融術(shù)

美國(guó)費(fèi)城醫(yī)生Spiegel及Wycis最早設(shè)計(jì)出針對(duì)腦部手術(shù)的立體定位儀，并于1954年最先嘗試與射頻熱效應(yīng)結(jié)合消融Vim靶點(diǎn)，治療PD相關(guān)性震顫。術(shù)中患者肢體震顫立即消失，且無(wú)明顯不良反應(yīng)；術(shù)后患者日常生活能力明顯改善，治療效果可長(zhǎng)期維持。之后半個(gè)多世紀(jì)的世紀(jì)里，射頻消融術(shù)不但成為帕金森病外科治療的重要手段，也為其后更先進(jìn)的手術(shù)治療方法奠定了理論基礎(chǔ)。大量研究表明，射頻消融術(shù)治療帕金森病療效肯定。其中對(duì)丘腦腹中間核（Vim）靶點(diǎn)射頻消融結(jié)果顯示，以震顫為主的帕金森病患者術(shù)后震顫可以立即緩解60%～100%，長(zhǎng)期可維持57%～90%的療效；對(duì)內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi）靶點(diǎn)的消融結(jié)果顯示，PD患者震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)、異動(dòng)、平衡功能均不同程度改善，UPDRSⅢ總分平均降低30%；對(duì)丘腦底核靶點(diǎn)消融結(jié)果顯示，帕金森病患者在術(shù)后1年、2年、3年的關(guān)期UPDRS Ⅲ評(píng)分分別降低50%、300/0、18%，而左旋多巴藥物相當(dāng)劑量分別減少45%、36%、28%；雙側(cè)射頻消融的獲益比單側(cè)更大。

帕金森病人手術(shù)治療后通常仍然需要服用藥物，很多人術(shù)后帕金森的癥狀減輕而且服藥量明顯減少。術(shù)后癥狀減輕的程度和藥物減少的程度可能因人而異，總體來(lái)說(shuō)，服用藥物減少后，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)如異動(dòng)癥等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯降低。

帕金森病手術(shù)通常有約1%～3%的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如感染、卒中或腦部出血以及麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。最好和病人的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生討論手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。如果伴隨基礎(chǔ)疾病如糖尿病、心肺疾病，都可能影響帕金森病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度并影響是否手術(shù)治療的決定。