《外鼻缺損修復(fù)重建方法的研究進(jìn)展》點(diǎn)評

葉信海

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻是維持面部形態(tài)和功能的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，先天性畸形、外傷、燒傷、腫瘤切除等都能導(dǎo)致外鼻的缺損，其缺損的類型依解剖分為單純皮膚缺損、組織全層缺損、部分或者全鼻缺損。治療的主要手段仍然是修復(fù)重建手術(shù)。然而，由于兼顧到鼻功能和美學(xué)兩個方面，故在臨床上，這類修復(fù)仍然是很棘手的難題。同時，因鼻部的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜且組織移動范圍小，過度牽拉周圍組織極易導(dǎo)致繼發(fā)性畸形，因此，多數(shù)的外鼻缺損不能進(jìn)行一期直接拉攏縫合，需要借助皮瓣修復(fù)。目前，雖然臨床上有多種方法應(yīng)用于外鼻缺損修復(fù)重建，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此實(shí)際皮瓣選擇需要綜合考慮實(shí)際外鼻缺損情況和患者的要求，同時也要結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇最佳的手術(shù)方法?！锻獗侨睋p修復(fù)重建方法的臨床進(jìn)展》通過文獻(xiàn)綜述對外鼻缺損修復(fù)重建的手術(shù)方法進(jìn)行了較全面的分析，筆者結(jié)合自身在臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，對這一綜述中的內(nèi)容作進(jìn)一步的點(diǎn)評。

1 外鼻缺損修復(fù)重建的原則

文中詳細(xì)描述了外鼻缺損修復(fù)重建的基本原則。首先，鼻部亞單位分類是臨床手術(shù)設(shè)計的重要參考因素之一，Burget等[1]將鼻分為鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟組織三角和鼻小柱等多個亞單位，是國際上應(yīng)用范圍較廣的分類方法。然而，東西方人種的外鼻也存在著不同，日本學(xué)者Yotsuyanagi等[2]結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)將外鼻分為眉間、鼻背、鼻尖和兩個鼻翼等5個亞單位，該分類更適合于東方人的外鼻缺損修復(fù)重建。其次，分層重建是鼻部全層缺損修復(fù)重建最基本的原則，尤其是襯里的修復(fù)，必須選擇血運(yùn)良好和質(zhì)地柔軟、較薄的組織，同時要求無張力縫合，襯里修復(fù)成功將是避免通氣功能障礙的關(guān)鍵。另外，外鼻修復(fù)首要的核心問題是確保成活，因此在修復(fù)中要避繁就簡，選擇可靠的手術(shù)方法，同時也要兼顧功能學(xué)和美學(xué)。當(dāng)然不同的患者對修復(fù)的要求存在著差異性，術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通以了解其對修復(fù)術(shù)后的期望值。最后，對于腫瘤惡性程度較高、缺損范圍較大、需要進(jìn)行復(fù)雜修復(fù)的患者，要充分權(quán)衡利弊，必要時在腫瘤切除術(shù)后先行曠置術(shù)，待術(shù)后隨訪半年以上無復(fù)發(fā)時再次進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。總之，外鼻缺損修復(fù)重建在實(shí)際操作中要充分考慮病變性質(zhì)、缺損范圍、患者需求等多方面因素，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在遵循基本修復(fù)原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)變化，選擇合適的手術(shù)方案進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù)。

2 外鼻缺損的修復(fù)方法

外鼻缺損修復(fù)手術(shù)方法有很多，同時隨著不同皮瓣的改良和研究深入，新的手術(shù)方法也層出不窮，但是每種手術(shù)方法都有其不同的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際臨床工作中要根據(jù)外鼻缺損范圍，選擇合適的治療方法。較小的外鼻缺損主要應(yīng)用皮片移植、局部皮瓣和復(fù)合耳廓組織游離移植等多種方法修復(fù)； 對于較大的鼻缺損，額部皮瓣是目前主要的修復(fù)方法。局部鄰接皮瓣可通過推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)和交錯等單一方式或多種方式結(jié)合在一起，設(shè)計成大小和形狀相匹配的皮瓣修復(fù)外鼻缺損。在設(shè)計皮瓣過程中要充分考慮到皮瓣蒂部的血供，雖然頭面部的血供較豐富，皮瓣的長寬度比例可以適當(dāng)設(shè)計得大一些，但是要保證蒂部不能存在較大的張力和扭曲度。除了文中所提到的應(yīng)用于外鼻缺損修復(fù)的局部皮瓣外，也有一些改良的新方法涌現(xiàn)。另外在應(yīng)用局部皮瓣時，要注意東西方人種的差異，如鼻背皮瓣應(yīng)用于東方人后一般會在鼻背部形成比較明顯的瘢痕，要謹(jǐn)慎使用。復(fù)合耳廓組織移植修復(fù)外鼻缺損最大的優(yōu)點(diǎn)是其與鼻翼組織解剖結(jié)構(gòu)存在相似性，但是它的主要血供來源是創(chuàng)緣的滲出液，因此，移植體的大小受到了極大的限制。我們的經(jīng)驗(yàn)是，直徑2.0 cm 大小的復(fù)合耳廓組織移植后可以完全成活[3]。

文中所寫的鼻唇溝皮瓣和額部皮瓣是臨床中較常用的2種皮瓣[4-5]。鼻唇溝區(qū)的主要血供是面動脈和內(nèi)眥動脈形成的交通支，兩動脈分支在皮下層又形成了豐富的血管網(wǎng)，這種立體交叉的豐富血供網(wǎng)，使得在臨床操作上可制備出長寬比高達(dá)4:1的超長皮瓣，并且可以設(shè)計成以各個方向?yàn)榈俚钠ぐ?，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用。在手術(shù)操作中，要注意保護(hù)好主要的穿支血管，蒂部保留一定的筋膜脂肪組織以保證靜脈回流。鼻唇溝皮瓣取材供區(qū)位于自然皺褶處，直接拉攏縫合后瘢痕隱蔽性好，特別是老年皮膚松弛者，鼻唇溝區(qū)可提供更多的移植量。鼻唇溝皮瓣是修復(fù)鼻下部缺損的首選方法。額部皮瓣是鼻再造手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，它的優(yōu)點(diǎn)在于可以獲取較大面積的皮瓣，且其色澤、質(zhì)地和厚度與鼻部相近，一般分2期手術(shù)完成。額部的血供豐富并且存在相互吻合的血管網(wǎng)，在手術(shù)操作中可靈活設(shè)計，遠(yuǎn)端可進(jìn)行適當(dāng)修薄后形成不同厚薄的皮瓣，也可進(jìn)行折疊形成襯里結(jié)構(gòu)。目前在臨床中較多應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行鼻再造術(shù)，供區(qū)可直接拉攏縫合，減少了額部植皮帶來的并發(fā)癥。

全鼻再造術(shù)優(yōu)先考慮肋軟骨，可有效降低感染率，僅在自體取材不足或者不易進(jìn)行復(fù)雜取材時，才考慮人工材料。而對于支架需求量較少的鼻軟骨缺損，首選與其生物學(xué)特性相似的鼻中隔軟骨和耳甲軟骨。組織工程軟骨目前是鼻修復(fù)再造中最有應(yīng)用前景的鼻支架材料，體外擴(kuò)增獲取大量組織和3D打印精確塑形的優(yōu)勢使其能夠更高效地提供相匹配的支架材料。但是組織工程軟骨在生物相容性、維持植入體內(nèi)后的形態(tài)和安全性評估等方面也面臨著一些挑戰(zhàn)。組織工程軟骨在臨床上目前還處于探索階段，培養(yǎng)過程復(fù)雜，缺乏一個統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，目前不適合于臨床普遍應(yīng)用。

襯里的選擇主要考慮其血供、臃腫度和后期攣縮性，鼻部殘留的組織翻轉(zhuǎn)作為襯里是首選材料，但是在接受放射治療(簡稱放療)患者中要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)榉暖熀笸鶗嬖谘┎?，不利于成活。需要指出的是，鼻部是一個美學(xué)和功能學(xué)兩者兼?zhèn)涞钠鞴伲瑔渭冃缘慕M織成活并不能代表修復(fù)的成功，精細(xì)鼻外形的重建和鼻通氣功能的恢復(fù)才是外鼻修復(fù)重建所追求的目標(biāo)。

總之，外鼻缺損的修復(fù)和重建目前還是一個富有挑戰(zhàn)性的臨床難題，在手術(shù)設(shè)計中，要兼顧外觀美學(xué)的重塑和鼻通氣功能的維持。基于上述原則，根據(jù)鼻缺損的實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)治療方法，才能達(dá)到美學(xué)和功能相得益彰。