外鼻缺損修復重建方法的臨床進展

于金超 張?zhí)煊?/p>

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

外鼻缺損可由先天性畸形、外傷或燒傷、外鼻腫瘤切除術等引起，表現(xiàn)為部分鼻或全鼻缺損。鼻在面部位置突出[1]，是維持顏面部形態(tài)和功能的重要結(jié)構(gòu)之一。因此，即使是輕度缺損也會對面部美觀產(chǎn)生較大影響，給患者帶來較嚴重的心理性和生理性問題。外鼻缺損的修復要求較高，需要考慮修復后鼻的色澤、質(zhì)地、三維立體結(jié)構(gòu)和鼻腔通氣功能等[2]，是一個富有挑戰(zhàn)性的臨床難題之一[1,3-4]。在制訂手術方案時，要充分綜合考慮鼻部缺損的位置和范圍、修復術后的外形變化，以達到理想的美學和功能學重建。自從幾千年前印度醫(yī)師首次進行外鼻重建手術以來[5]，多種手術方法被應用于外鼻缺損修復中[6-7]，在皮瓣修復、襯里改進和支架選擇上進行了多種改進和發(fā)展，以多個鼻部亞單位指導修復重建理念的提出更是進一步豐富了鼻缺損修復手術[5,8]。本文主要針對外鼻缺損修復重建的手術方法進行綜述。

1 外鼻缺損修復重建的原則

1.1 外鼻亞單位修復重建 外鼻包括鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟組織三角和鼻小柱等多個亞單位[8-9]。外鼻亞單位分區(qū)是外鼻缺損修復重建設計的重要關鍵因素之一，在鼻下1/3部分缺損修復中尤為重要，鼻翼、鼻尖、鼻小柱、軟組織三角等凸起性結(jié)構(gòu)的瘢痕更加明顯，影響面部外形。但是完全徹底地切除整個鼻部亞單位又會面臨更大的缺損面積和需要進行更加復雜的皮瓣修復，因此，在保留皮膚色澤、紋理和鼻輪廓的前提下，通常不需要嚴格遵守鼻部亞單位的原則[2,10]。

1.2 分層重建 在外鼻缺損修復重建中需要對覆蓋的皮膚軟組織、支架和襯里分別進行修復[9-10]。根據(jù)皮膚缺損的位置和范圍，選擇適當?shù)钠ぐ旰徒M織移植物進行修復，同時需要充分評估修復術后瘢痕攣縮等導致的不良后果。

1.3 缺損處同物相濟原則 選擇與缺損處皮膚特性相近的組織進行移植修復。在選擇局部鄰接皮瓣、前額皮瓣和游離皮瓣進行鼻部亞單位修復時，皮膚色澤、厚度和質(zhì)地等因素都需要考慮在內(nèi)[10]。

1.4 美學和功能學的雙重要求 鼻是面部美學的一個重要結(jié)構(gòu)，同時也是一個功能性器官。因此，外鼻缺損修復重建的手術設計既要保證鼻外形的良好修復，也要注重鼻腔通氣功能的改善[7]。

1.5 患者因素 在手術設計中要充分考慮疾病本身的特性和患者對美學修復的期望值。高齡、吸煙史和缺損范圍大的患者存在較高的并發(fā)癥風險[11]，在修復時要綜合考慮在內(nèi)，選擇合適的方法。

綜上所述，鼻缺損存在復雜多樣性，個體差異性較大，要結(jié)合具體情況，制訂個性化的修復方案。在鼻修復過程中，靜態(tài)美學、立體美學和通氣功能是需要解決的主要問題。為了達到理想的修復效果，要嚴格遵守覆蓋皮膚軟組織、支架和襯里分層重建的原則，充分合理利用與鼻部色澤、厚度和質(zhì)地相似的組織進行分區(qū)修復。分區(qū)修復有利于隱藏瘢痕和獲取更好的美學效果，但是對于部分鼻部亞單位缺損的患者，是否對整個鼻部亞單元進行修復重建需要權(quán)衡利弊，更大范圍的切除意味著更大的缺損，因此，實際手術操作中并不一定需要完全遵守鼻部亞單位原則。對于皮瓣的選擇，保證存活是前提，同時也要注意設計的皮瓣不能過于臃腫，以免造成面部外形不佳和鼻通氣功能障礙。

2 外鼻缺損的修復方法

在整形外科，缺損創(chuàng)面修復要遵循避繁就簡原則，采用階梯式重建模式，在保證類似效果的前提下，依次選擇游離皮片移植、局部皮瓣、遠位皮瓣和游離皮瓣[1]，手術方法越簡單，相應的手術風險越低，恢復越快。但是這種階梯式模式并不適合外鼻缺損修復重建。一期直接拉攏縫合術是最簡單的手術操作，但是僅適用于缺損較小且皮膚松弛的區(qū)域，如皮膚松弛的老年患者[9]，臨床應用中非常有限。鼻背和鼻側(cè)壁＜1 cm范圍的缺損在創(chuàng)周游離后可直接拉攏縫合，但同時要注意其對周圍組織局部牽拉的影響[12]，不適合于臨床上常見的鼻部缺損。鼻的組織致密，移動范圍小，多數(shù)創(chuàng)傷需要進行修復。目前應用于鼻修復的手術方法很多，本文基于文獻證據(jù)和作者臨床經(jīng)驗，總結(jié)外鼻缺損修復的幾種主要手術方法。

2.1 皮膚軟組織的重建方法

2.1.1 游離皮片移植術 全厚皮片移植適合于較小的表淺皮膚缺損[1,10]，理想的取皮位置為耳后、額部、鎖骨上區(qū)、鼻唇溝區(qū)等[13]。方法簡便且創(chuàng)傷小，但愈合后外形往往較差，限制了其應用范圍，主要應用于襯里完整、未暴露軟骨、對外觀要求不高的患者，也適用于創(chuàng)傷后需要快速覆蓋創(chuàng)面或者外鼻缺損修復時不宜進行復雜手術操作的患者。斷層皮片缺乏全厚皮片和皮瓣所攜帶的附件結(jié)構(gòu)，而且太薄，伴有明顯的收縮，應盡量避免使用[9]。

2.1.2 游離復合耳廓組織移植術 Konig在1902年首次報道了復合耳廓組織移植修復鼻畸形，但是直到1943年，Gillies報道耳甲軟骨和皮膚復合物移植重建鼻后，這項技術才被廣泛接受和應用[14]。復合耳廓組織的皮膚具有與鼻部相似的顏色、質(zhì)地和厚度，可很好地重建鼻部亞單元和精細解剖[13]，對于部分鼻缺損患者，2.0 cm大小移植后仍可很好地成活并達到理想的修復效果[15]。然而，游離復合耳廓組織在血管重建之前的血供來源于創(chuàng)緣的滲出液，取材太大可能會面臨皮瓣壞死的風險，因此，僅適合于修復較小面積的鼻遠端組織缺損。

Uchinuma等[16]首次報道了顳淺動脈額支逆行耳廓島狀皮瓣修復鼻翼缺損，Bakhach等[17]利用帶蒂的耳廓島狀皮瓣修復了7例鼻尖和鼻翼復合亞單位缺損，豐富了耳廓島狀皮瓣的應用范圍。這個以顳淺動脈逆行為血供的軸型皮瓣可以切取的面積較大，但是蒂部較長，設計和制備較復雜，瘢痕較明顯。錢云良等[18]應用吻合顳淺血管的耳廓瓣游離移植再造鼻翼取得了較好的臨床效果，其優(yōu)點在于可以修復大面積的外鼻缺損，而且顳淺血管口徑較大，解剖較恒定，手術成功率高。Zhang等[19]利用這種方法修復了63例多個亞單位的全層鼻缺損，取得了很好的治療效果。

2.1.3 局部皮瓣 局部皮瓣色澤、質(zhì)地和厚度與受區(qū)相似，具有良好的匹配度[6]，是輕中度外鼻缺損常用的方法之一[6,20]。根據(jù)缺損的位置、范圍、深度和周圍組織特性，設計出多種不同類型的推進皮瓣用于修復鼻缺損[6,21-23]，對于直徑＜2 cm的外鼻缺損具有較好的修復效果，但是由于鼻部組織的松動性和可移動性有限，限制了其在較大面積鼻缺損修復中的應用，特別是對于襯里缺損的病例，不能應用局部皮瓣進行修復，要選擇帶血管的軸型皮瓣[3]。

推進皮瓣是利用鼻缺損周圍皮膚的可移動性，將單側(cè)或雙側(cè)組織向創(chuàng)面滑行封閉創(chuàng)面來修復創(chuàng)面，推進方式可設計為矩形、三角形或者半圓形 等[6,21-22,24]，僅適合于面積不大的鼻部缺損[21-22,24]，如鼻翼或鼻尖直徑約1 cm的缺損[23]、輕中度鼻尖外側(cè)部缺損[24]。推進皮瓣的優(yōu)點在于一期完成、切口線設計簡單、色澤和質(zhì)地匹配良好。

雙葉皮瓣是Esser首創(chuàng)并經(jīng)過Zitelli改進后的雙轉(zhuǎn)位旋轉(zhuǎn)皮瓣[4,6]。在鼻缺損附近設計2個葉狀皮瓣，第1個皮瓣靠近缺損區(qū)，面積與創(chuàng)面一致，用于修復缺損，第2個皮瓣面積小于第1個皮瓣，用于修復第1個皮瓣轉(zhuǎn)移后的繼發(fā)性缺損，第2個皮瓣的缺損直接拉攏縫合，皮瓣選擇角度為90°[6,10]。在設計皮瓣時要注意，第2個皮瓣如果在內(nèi)眥或眉間會影響該位置的美觀[25]，不推薦應用這種方法進行修復。雙葉皮瓣常用于鼻部下1/3的缺損修復[10,25]，特別適合于缺損深達或超過皮下脂肪的鼻缺損[25]，也可應用于鼻背或鼻側(cè)壁缺損的修復[10]。與傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)皮瓣相比，雙葉皮瓣能將張力分散更廣，但是瘢痕較長、隱蔽性較差，可能導致鼻塞或鼻部不對稱畸形[4,6,25]。

鼻背皮瓣是一種旋轉(zhuǎn)推進皮瓣，適合于直徑＜ 2 cm的鼻尖和鼻背遠端缺損[10]。Rieger在1967年將其應用于臨床，之后Marchac、Rohrich等進行了改進，在實際應用中根據(jù)缺損處的位置和范圍不同可進行相應的改良。鼻背皮瓣是利用眉間皮膚下移覆蓋缺損達到修復目的，角動脈終末支為其血供，因此也可以認為它是一個以角動脈為蒂的軸型皮瓣。Rieger、Marchac主張在眉間使用V-Y閉合術和Z形成形術，向下平行延伸至鼻頰交界處，皮瓣松松地覆蓋于創(chuàng)面；而Rohrich則主張堅持亞單位修復重建原則，在鼻根處橫向切開，并延長至鼻背外側(cè)切口，以消除眉間的垂直性瘢痕[6]。Rohrich改良皮瓣僅限于直徑＜2 cm、距鼻翼邊緣至少1 cm、位于鼻尖上方的病變[6]。鼻背皮瓣制備簡便，血運可靠，瘢痕隱藏于交界線內(nèi)，可1期完成，但對鼻翼缺損過大或者合并有全鼻小柱缺損的患者不適合。

2.1.4 鼻唇溝皮瓣 鼻唇溝皮瓣是鼻部修復中最常用和應用時間較長的方法之一[26-27]。鼻唇溝的血供較豐富，存在面動脈和內(nèi)眥動脈的雙重血供，眶下動脈、眼動脈和橫動脈也參與此處的血液供應，其真皮下有致密的血管網(wǎng)分布，因此，在臨床實際應用中，根據(jù)鼻缺損的需要可設計成以面動脈、內(nèi)眥動脈為蒂的島狀軸型皮瓣，也可設計成不含知名血管的局部隨意皮瓣，切取后轉(zhuǎn)移方便，易于成活，色澤和質(zhì)地匹配較佳，瘢痕隱蔽，適合于鼻側(cè)、鼻小柱/鼻尖、鼻背、軟三角和鼻翼等多個亞單位缺損的修復[28]。鼻唇溝皮瓣在制備時需要剔除部分皮下脂肪，術中需要拉攏縫合供區(qū)以避免繼發(fā)性缺損，在供區(qū)較大的肥胖患者會較難操作，中老年人皮膚較松弛，皮下脂肪量少，更適合應用鼻唇溝皮瓣進行鼻修復。鼻唇溝皮瓣修復術后可能會存在皮瓣臃腫，需要進行二次手術修復，最嚴重的并發(fā)癥是血管損傷和皮瓣壞死，因此在制備過程中要注意保護好血管結(jié)構(gòu)，不能將蒂部設計得太窄長或者過薄，同時要充分評估患者的身體狀況(包括糖尿病、吸煙等)[27]。

2.1.5 額部皮瓣 額部皮瓣廣泛應用于大面積、復雜性、半鼻或全鼻缺損，其色澤、質(zhì)地和厚度與鼻部接近，同時額部血供豐富，主要供應動脈為眶上、滑車上和顳淺動脈[29-30]，血管之間相互吻合形成了豐富的血管網(wǎng)，因此，可以獲取較大面積的皮瓣?；嚿蟿用}在額部上1/3淺層至真皮下脂肪組織淺 層[31]，可以對皮瓣遠端進行修薄后制備成較薄的含有部分皮下組織的額部皮瓣[32]。另外滑車上動脈在眶緣上1.0～2.0 cm處出現(xiàn)與對側(cè)有交通支的同走向皮支，這表明皮瓣設計時無需拘泥于滑車上動脈主干的淺行范圍，可根據(jù)受區(qū)情況靈活設計皮瓣[33]。因此，以血管及其分支的走行范圍為基礎，根據(jù)鼻缺損修復的需要可設計成額正中皮瓣、額部旁正中皮瓣、額部階梯狀皮瓣等，同側(cè)皮瓣修復鼻畸形距離較短，而對側(cè)皮瓣容易旋轉(zhuǎn)[30]。

一般情況下，額部皮瓣分2個階段完成[30]：1期手術切取額部皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋修復創(chuàng)面；2期手術于第1次手術后3周或4周進行，斷蒂，修整皮瓣，并將蒂部回復至眉間。Menick[34]在其10年鼻再造經(jīng)驗總結(jié)的基礎上，提出分三期手術進行鼻再造術：1期手術，將額部全層肌皮瓣切取后轉(zhuǎn)移至鼻缺損處；2期手術，于第1次手術后3周，掀起皮瓣，去除額肌和部分脂肪，減積削薄，同時植入或修整支架；3期手術，于第1次手術后6周，斷蒂并進行修整。三期手術的優(yōu)點是保證了血供，提高了額部皮瓣的存活率，術后美觀性更佳[30,34-35]，但是增加了手術次數(shù)，延長了手術周期。二期和三期手術均是重度鼻缺損修復安全有效的方法，三期手術可能對較大復雜的鼻缺損和有血運風險的患者更有利，但是在臨床實際工作中，要根據(jù)實際缺損情況和臨床經(jīng)驗選擇合適的治療方法[35]。

Zuker等[36]在1996年報道應用擴張的額部皮瓣行全鼻再造，Ni等[37]報道了22例采用擴張的額部皮瓣修復鼻缺損，大多數(shù)患者療效明確，鼻修復后外形佳。額部擴張皮瓣缺損鼻修復可獲取較多的皮膚組織量，額部供區(qū)可直接拉攏縫合，避免了植皮帶來的色素沉著和局部凹陷不平，擴張的皮瓣變薄也有利于鼻部塑性，但手術周期較長，不適合惡性腫瘤手術一期修復的患者。

綜上所述，較小的鼻缺損可以用皮膚移植、局部皮瓣、軸型皮瓣和復合移植物等多種方法修復。在遵循鼻部亞單位重建和分層重建的原則下，選擇損傷較小的方法，進行靈活改良，可以獲取較佳的美學效果。較大的鼻缺損目前主要采用額部皮瓣進行修復。額部皮瓣易獲取、易塑形，可根據(jù)缺損情況靈活設計成不同形狀的皮瓣，遠端可翻轉(zhuǎn)為襯里，應用較廣泛，在條件允許的情況下，擴張的額部皮瓣行全鼻再造術可獲取更佳的手術效果。

2.2 支架的選擇 支架主要為了維持鼻腔通氣結(jié)構(gòu)和鼻部外形，關鍵點在于穩(wěn)定的鼻背支撐、足夠的鼻側(cè)壁和三維立體的鼻外形。多種材料可供選擇，包括自體肋骨肋軟骨移植、同種或異種軟骨和骨、硅膠和Medpor等人工合成材料[1,10,38]。使用骨組織的優(yōu)點是，能提供足夠的支撐力，但有被吸收的風險。自體鼻中隔軟骨或者耳廓軟骨取材量小，僅適合于鼻中隔撐開延長、鼻小柱支撐、鼻尖盾形結(jié)構(gòu)等較小的支架修復。肋軟骨是鼻再造術的最佳供區(qū)，取材后進行塑形具有一定的三維立體感，是應用范圍最廣和療效最明確的支架材料[39]，但年齡較大的患者肋軟骨會骨化，彈性較差，不能很好地進行塑形制備。

選擇合適的支架有利于減少鼻部畸形的發(fā)生，改善鼻外形和通氣功能。鼻骨性支架的缺損修復首選自體肋骨，軟骨支架的缺損修復首選與其生物學相似的鼻中隔軟骨和耳甲腔軟骨進行修復，而全鼻再造所需支架材料較多，優(yōu)先考慮應用肋軟骨進行雕刻搭建。人工合成材料不需要進行供區(qū)取材，不受取材量的限制，操作簡便，但是存在感染率高的風險，不能作為首選材料，在自體取材不足、存在取材禁忌或者不易進行供區(qū)復雜的取材手術時，可以用于鼻支架修復，但必須考慮使用足量的自體軟組織包裹，避免排異、感染情況發(fā)生。

組織工程軟骨由于修復重建組織結(jié)構(gòu)較單一，得到了較快速的發(fā)展。Fulco 等[40]在2014年首次將組織工程軟骨應用于鼻翼修復，為鼻修復重建帶來了新的選擇。理想的組織工程鼻軟骨在減輕患者損傷的同時，提供了更好的支架材料，降低了手術難度，減少了手術時間和鼻修整次數(shù)[41]。與傳統(tǒng)手術相比，組織工程軟骨避免了繁瑣的肋軟骨支架搭建，而是通過少量細胞進行體外擴增后獲取較大的組織，并且3D打印支架可進行精確塑形，在鼻軟骨缺損修復上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，近年來已有應用于臨床的病例報道。這些獨特的優(yōu)勢使其成為目前鼻修復再造中最有應用前景的方法，但是仍有許多問題有待進一步研究，如體外培養(yǎng)過程中的細胞變化、控制組織工程軟骨在體內(nèi)的炎癥反應、維持組織工程軟骨在體內(nèi)的生物學特性、體內(nèi)植入后的形態(tài)可控性等，目前一些研究處于動物實驗水平，在臨床還處于探索階段，未能大規(guī)模應用于臨床。

2.3 襯里修復方法 對于全層鼻部缺損，襯里的修復對鼻修復重建具有重要的作用，沒有足夠的襯里，可能會導致鼻腔攣縮，影響鼻通氣功能[1,10]。理想的襯里選擇需要考慮以下幾個方面[1,42-44]：①血運良好，保證成活和滋養(yǎng)軟骨或骨支架；②質(zhì)地柔軟且足夠薄，避免阻塞鼻腔引起通氣功能障礙；③無張力縫合，減少術后攣縮。根據(jù)鼻缺損不同情況可選用多種不同的襯里進行修復，包括局部殘余組織、皮片/黏膜移植物、遠端皮瓣折疊、游離皮瓣等[42,44]。鼻部殘留組織具有血供豐富和柔韌度好的優(yōu)勢，只要足夠多，是修復襯里的首選材料[43]。這種方法簡便、損傷小，減少了取材量，縮短了手術時間，降低了手術風險，翻轉(zhuǎn)皮瓣時注意要保證血供，因為一旦壞死就有支架暴露的風險[42]。皮片移植物雖然質(zhì)地柔軟、足夠薄、易于獲取，但是缺乏血供，后期攣縮可導致鼻腔縮小[43]。額部皮瓣折疊修復襯里可減少一個供區(qū)，但需要去除部分表皮和進行折疊，增加了遠端皮瓣的壞死率[43]。預制皮瓣法可提供薄、柔軟、血運良好的襯里組織，在一定程度上避免了皮瓣攣縮的發(fā)生，也是一種較好的修復方法[42-43]。

合適的襯里選擇需要結(jié)合鼻缺損的位置、范圍、襯里的需求量和周圍殘余組織綜合考慮，在周圍殘余組織量足夠多的情況下，首選將周圍殘留組織翻轉(zhuǎn)進行襯里修復，但是如果殘余組織血運不佳，經(jīng)歷過放射治療或者反復手術后瘢痕嚴重，則需要考慮利用折疊皮瓣或者雙皮瓣進行修復襯里，同時也要綜合考慮皮瓣厚度對鼻通氣的影響，必要時進行再次或者多次手術修整。

3 展望

外鼻缺損因鼻部對面部外形和通氣功能的影響決定了鼻修復手術要求較高，是一個富有挑戰(zhàn)性的臨床難題之一。鼻修復手術方法很多，同時隨著不同皮瓣的改良和研究深入，新的方法層出不窮，但是每種方法都有其適應證和優(yōu)缺點，應在堅持襯里、支架、外被分層重建的原則下，根據(jù)患者鼻缺損的實際情況，結(jié)合術者的臨床經(jīng)驗，選擇合適的手術治療方法。雖然有很多方法可供臨床選擇，但是仍有一些問題亟待解決，如皮瓣血供的評估、鼻腔通氣功能、術后美學和功能學評估等。相信隨著各學科對鼻修復的認知增加和積極合作，外鼻缺損修復手術會更加完美。