胰十二指腸切除術(shù)中精準(zhǔn)解剖要點

李 汛，宋曉靜，鄭 燕，丁方回，，倪海旭，駱 偉

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 普外科（蘭州730000）；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蘭州 730000）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭、鉤突及壺腹周圍良惡性腫瘤的重要手段之一[1-2]，在治療胰頭與壺腹周圍腫瘤方面，標(biāo)準(zhǔn)或擴大的PD為其常規(guī)術(shù)式[3]。隨著機器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的技術(shù)積累及手術(shù)器械的完善，多種技術(shù)手段回哺、充實了胰十二指腸切除技術(shù)。使得PD圍手術(shù)期總體死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低[4-5]。即便如此，PD 手術(shù)操作的復(fù)雜程度及圍手術(shù)期病人管理的高風(fēng)險性仍給廣大外科同道帶來困惑。因此，本文將圍繞PD 手術(shù)過程中胰腺鉤突完整切除、海德堡三角清掃、聯(lián)合血管重建等難點分別進行解析。通過對各中心經(jīng)驗進行評述，強調(diào)“動脈優(yōu)先或鉤突先行”理念下圍繞腸系膜血管進行精細解剖的重要性，以期為臨床術(shù)中抉擇提供借鑒。

1 完整的胰腺鉤突切除

1.1 胰腺鉤突完整切除的必要性

PD手術(shù)過程中主要包括殘胃、膽管、胰腺頸部、空腸及后腹膜五個切緣。其中前四個切緣已受到外科同道重視，做到R0切除也較容易。而胰腺鉤突被完整切除與否對于之后腹膜可實現(xiàn)R0 切除與否起著重要作用[6-7]。另外，若未實現(xiàn)鉤突完整切除，留存的胰腺鉤突會在腹腔內(nèi)暴露，易造成術(shù)后引流液淀粉酶增高，引發(fā)單純性胰漏，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)延遲[8]，并增加腹腔內(nèi)感染[9]，圍手術(shù)期腹腔延遲出血[10]等并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，無論從腫瘤學(xué)角度還是解剖學(xué)角度來講，完整的切除胰腺鉤突意義重大。

1.2 胰腺鉤突完整切除操作要點

胰腺鉤突經(jīng)右后環(huán)繞于腸系膜上血管，其血供也經(jīng)數(shù)支血管發(fā)出于腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）后方而回流于腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）右側(cè)及后方。不管機器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)還是開放的PD手術(shù)，胰腺鉤突的解剖和游離均是手術(shù)的關(guān)鍵所在，PD手術(shù)的主要風(fēng)險也存在于胰腺鉤突與腸系膜上血管的分離過程中。多數(shù)情況下，圍手術(shù)期的腹腔引流液淀粉酶升高的原因可能源于鉤突部分殘留。

PESSAUX 等[11]在2006 年針對鉤突完整切除首次建立了后入路的動脈優(yōu)先操作，率先對SMA進行游離，降低鉤突處理過程中的風(fēng)險。此后圍繞SMA進行上入路、前入路、右后入路和左后入路等陸續(xù)被報道[12-13]。多項實驗證實，SMA 動脈優(yōu)先入路除了有助于完整解剖游離鉤突，同時能夠較早評估累及動脈與否，防止姑息性切除，有助于減少術(shù)中出血量，還可使后續(xù)的聯(lián)合靜脈切除更具便捷性。綜上，SMA 優(yōu)先入路對PD中完整切除鉤突有利。此外，國內(nèi)外多項實驗結(jié)果也顯示，對胰腺鉤突行SMA 優(yōu)先入路處理，術(shù)后病理學(xué)檢查表明各標(biāo)本切緣皆呈陰性，較好地保證了手術(shù)根治效果[14-15]。

2 注重海德堡三角的清掃

2.1 海德堡三角的定義

“海德堡三角”是指腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、門靜脈所組成的三角形區(qū)域[16]。這一概念最早在2017年被德國海德堡大學(xué)醫(yī)院團隊所提出，該中心通過回顧性分析2006年7月至2014年6月就診的1 197例可切除胰腺癌病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)該三角形區(qū)域是腫瘤局部復(fù)發(fā)的高發(fā)區(qū)[17]，通過清除這一區(qū)域內(nèi)所有淋巴組織、血管及神經(jīng)組織，可以最大程度降低局部復(fù)發(fā)率[18]，改善病人預(yù)后。

2.2 海德堡三角清掃的操作要點

目前各種指南中針對胰腺癌根治術(shù)中R0/R1切緣的表述尚不完全一致[19]。我國通常采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，R0的標(biāo)準(zhǔn)為切緣內(nèi)1 mm 未見腫瘤細胞浸潤[20]。多項實驗結(jié)果顯示，清掃海德堡三角組76.9%病人組織標(biāo)本的陰性切緣在1 mm 以上，且較對照組顯著偏高，清掃海德堡三角能夠使胰頭癌根治術(shù)的R0 切除率大幅提升，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[21-22]。

行PD 手術(shù)時，清掃海德堡三角的概念與“擴大的淋巴結(jié)清掃”并不完全相同。多項研究[23-25]證實，清掃海德堡三角在提高R0切除率的基礎(chǔ)上，均會不同程度的增加手術(shù)時間，手術(shù)時間的長短與外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線、病人血管裸化難度存在聯(lián)系。此外，也有研究提示清掃海德堡三角后病人患淋巴瘺幾率大幅提升，而諸如出血、膽瘺與胰瘺等其它重要并發(fā)癥的發(fā)生率同對照組相比未見上升[26]。這可能與該三角區(qū)域內(nèi)多有淋巴管主干及較粗的淋巴管有關(guān)，而該類研究中多采用能量器械進行清掃，除了關(guān)鍵血管，行冷分離或經(jīng)由生物夾夾閉血管的幾率很低[27]，因此可考慮棄用能量器械，改用物理結(jié)扎（或縫扎）行直接離斷，從而防止淋巴瘺的出現(xiàn)。

3 聯(lián)合血管切除重建的時機與方式

3.1 聯(lián)合血管切除的分類

針對美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南界定的不可切除腫瘤，普遍認為應(yīng)避免采取聯(lián)合血管切除重建處理，僅當(dāng)需要實現(xiàn)R0 根治時，才建議采取聯(lián)合血管切除重建[28]。胰腺頭部及壺腹周圍腫瘤毗鄰大血管，隨著疾病進展容易侵犯周圍血管，外科手術(shù)中可能需要行血管切除重建。該處血管重建主要包括動脈和靜脈兩類。靜脈切除多見于SMV、門靜脈及脾靜脈受侵犯，動脈切除則以SMA最為常見[29]。臨床中已開始大量推行聯(lián)合靜脈切除，PD聯(lián)合動脈切除也有報道。

3.2 聯(lián)合血管切除的時機與治療抉擇

研究表明，就血管切除病人的預(yù)后而言，靜脈切緣陰性者和未累及靜脈者相同[30]。聯(lián)合動脈切除或重建，手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險則極高。2021 版NCCN 指南不推薦把聯(lián)合動脈切除當(dāng)作常規(guī)手段，對潛在獲益的病人可進行選擇性的使用[31]。

3.2.1 聯(lián)合靜脈切除重建指征 惡性腫瘤累及門靜脈（portal vein，PV）（或SMV）非PD 的手術(shù)禁忌證。若胰頭癌可切除，評估靜脈侵犯的標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤累及SMV（腸系膜上靜脈）或PV（門靜脈）＞180°，靜脈輪廓缺乏規(guī)則性、靜脈血栓，然累及區(qū)域的近、遠端具充足空間可用于安全的吻合[32]；②腫瘤累及下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）[33]。如果腫瘤累及PV 或SMV 不能重建，或累及空腸第一支的回流靜脈，若胰頭癌不可切除，那么判定為不可切除。

3.2.2 聯(lián)合動脈的切除重建指征 PD聯(lián)合動脈切除存在下述指征：未見遠端轉(zhuǎn)移、可實現(xiàn)R0切除、血管重建可安全完成的非高危病人。結(jié)合腹腔動脈切除尚包含下述指征：胃十二指腸動脈與胰十二指腸動脈環(huán)具完整性。評估動脈侵犯的標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤累及SMA 在180°以內(nèi)；腫瘤使不同的動脈結(jié)構(gòu)受累，包括副肝右動脈（right accessory hepatic artery，RHA）、替代RHA、替代肝總動脈（common hepatic artery，CHA）、替代動脈或副動脈的最下端[34]。胰頭癌不可切除標(biāo)準(zhǔn)中，動脈侵犯存在如下評估：腫瘤累及腹腔干或SMA ＞180°，或使空腸第一支動脈（J1A）受累。另外，PD 過程中常會見到變異RHA（含副RHA 與替代RHA），其總體發(fā)生率在20%以上。若腫瘤使副肝右動脈受累，可采取動脈切除處理，無需重建[35]；針對替代RHA，因其對肝功能存在較大影響，切除后應(yīng)實施動脈重建[36]。

4 以“動脈優(yōu)先或鉤突先行入路”為核心的精細解剖

4.1 “動脈優(yōu)先或鉤突先行入路”的核心

由于胰頭周圍腫瘤常侵犯臨近的后腹膜組織及腸系膜上動靜脈，而隨著血管吻合技術(shù)的進步，聯(lián)合靜脈切除重建多可實現(xiàn)[37-39]。因此，PD能否實施R0切除的核心在于累及SMA（腸系膜上動脈）與CA（腹腔干）與否。動脈優(yōu)先入路經(jīng)由早期探查SMA與CA，判斷切除性后[40]，切除掉以SMA與CA為軸的所有右側(cè)神經(jīng)與淋巴組織，這一理念關(guān)鍵不僅在于對SMA 根部的長程顯露，而且強調(diào)SMA周圍“胰腺系膜”的清除，以達到后腹膜R0切除的目的?！皠用}優(yōu)先或鉤突先行入路”核心是處理SMV與PV系統(tǒng)之前優(yōu)先探查或離斷SMA系統(tǒng)和CA與鉤突的連接。

4.2 “動脈優(yōu)先或鉤突先行入路”操作要點

目前，PD手術(shù)動脈入路方式共報道了6種，分別是右后方入路（P）、中部鉤突入路（R）、橫結(jié)腸系膜下入路（M）、左后方入路（L）、前入路（A）和上入路（S）[41-42]。主要有以下4項優(yōu)點：①明確動脈是否侵犯，判斷腫瘤可切除性，對SMV 或PV 可疑受侵病人，動脈優(yōu)先應(yīng)作為首選[43]；②長程顯露SMA 及CA 的根部，實現(xiàn)以腸系膜血管根部為軸的精細解剖，提前離斷胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），充分暴露鉤突血管、JA1、IPDA 等[44]，并可發(fā)現(xiàn)變異的肝右動脈等，進而降低鉤突完整切除的難度，避免副損傷；③通過清除SMA和CA右側(cè)神經(jīng)及淋巴組織，提高胰頭周圍腫瘤R0 切除率；④在動脈優(yōu)先的同時，將PV-SMV留在最后處理，以減少術(shù)中出血、縮短靜脈阻斷時間，便于靜脈切除重建，SMV及門靜脈可以得到充分顯露，進而降低了聯(lián)合靜脈切除的難度，提升了手術(shù)安全性。

動脈優(yōu)先或鉤突先行入路在腹腔鏡及機器人實踐過程中大量驗證，得到國內(nèi)外學(xué)者的普遍認同。戴夢華等[45]提出“十二指腸解螺旋”方式就符合這一理念；王巍等[46]提出“鉤突系膜薄層化、動脈先行”，即從SMA后方入路，可顯著縮短切除時間和出血量，提升手術(shù)安全性和腫瘤根治性；JIN 等[47]推薦以PV-SMV 為軸線，由左至右、由前至后、由足端至頭端，順序推進；陳慶民等[48]提出“結(jié)腸后入路-鉤突先行”的處理原則；譚志健[49]與KUROKI[50]等倡導(dǎo)的“No touch”及原位十二指腸切除中，在腹腔鏡下置入懸吊帶，分別再用結(jié)腸下區(qū)入路，右后側(cè)入路及正前方入路等多種途徑實現(xiàn)鉤突先行。

筆者建議在顯露的過程中應(yīng)以顯露SMA為核心，按“Easy First”的原則，不拘泥于某一種入路。根據(jù)實際情況必要時切開R 孔入路（右側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，結(jié)腸中動脈右側(cè)）或結(jié)合L 孔入路（左側(cè)橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)，結(jié)腸中動脈左側(cè)，此區(qū)域無重要血管），置入硅膠管提起腸系膜血管。沿著腸系膜血管鞘的后方從前向后，從左向右進行精細解剖，確切處理SMA發(fā)出供應(yīng)胰腺鉤突的各分支血管。

5 小結(jié)與展望

本述評就PD術(shù)中胰腺鉤突完整切除、海德堡三角清掃、聯(lián)合血管重建等操作的難點進行了解析，提出并強調(diào)“動脈優(yōu)先或鉤突先行入路”為核心的精準(zhǔn)解剖要點，對普外科及相關(guān)專業(yè)具有重要指導(dǎo)價值。PD手術(shù)經(jīng)過百余年的革新與發(fā)展，隨著LPD、RPD等胰腺微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗積累，多種理念及技術(shù)得到了長足的發(fā)展，但仍有很多新的問題被不斷提出，如胰腺全系膜切除、圍手術(shù)期腹腔出血、胰腸吻合的操作要點等。隨著技術(shù)的拓展，需要解決的新課題也越來越多，因此亟待開展更多高級別的臨床研究，以推進普外科及相關(guān)專業(yè)的深入發(fā)展。

（利益沖突：無）