多主體協(xié)同下城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務困境與對策研究
——基于南京市秦淮區(qū)的調(diào)查

王玲玲，季年芳，嚴 瑤，張騰姣

(河海大學公共管理學院，江蘇 南京 211100)

在人口老齡化、高齡化難題共存背景下，失能半失能老年人數(shù)量呈快速增長趨勢，探索適合我國國情的養(yǎng)老服務模式極為必要。2020年中國80歲及以上人口已達3660萬，預計2035年、2050年中國80歲及以上人口將分別增至8256萬人、15,962萬人，占總?cè)丝诒戎胤謩e達約6%、12%[1]。根據(jù)《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，2020年我國失能老年人達到4200萬，為實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的高效融合、增強基層老年醫(yī)療服務能力、彌補老年護理和康復服務短板，醫(yī)養(yǎng)結合無疑成為應對人口老齡化緊迫局面、實現(xiàn)健康老齡化戰(zhàn)略的積極選擇。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合作為一種整合照料，是以社區(qū)為中心，銜接社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務中心、衛(wèi)生服務部門，將社區(qū)內(nèi)的康復、護理等服務納入一體化管理平臺，既滿足老年人的居家養(yǎng)老心愿，又兼顧到老年人健康養(yǎng)老的需求，是值得在我國提倡的新型養(yǎng)老服務模式，本質(zhì)上是養(yǎng)老服務管理機制的創(chuàng)新再造和資源配置的優(yōu)化重組，其合作的達成通常發(fā)生在復雜的府際關系網(wǎng)絡中，涉及各部門在資源、目標、利益上進行的要素互動[2]。為此，剖析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式各利益主體在服務供給過程中的協(xié)同過程與效果，探究整個醫(yī)養(yǎng)結合服務供給機制存在的共性問題，可探索老齡化背景下醫(yī)養(yǎng)服務供需研究的紓困之道。

本文選取南京市醫(yī)養(yǎng)結合服務推行具有代表性的秦淮區(qū)作為調(diào)研區(qū)域，通過實地調(diào)查、重點訪談、網(wǎng)絡資料收集等方式，全面梳理南京市秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的實施現(xiàn)狀，了解當前秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展面臨的主要問題與原因，依托協(xié)同理論基礎，提出多主體參與實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源在社區(qū)內(nèi)有效整合的對策，完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務應用的不足與欠缺。

1 南京市秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務現(xiàn)狀

1.1 秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務基本情況

秦淮區(qū)是南京市最早開始探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的城區(qū)。通過對秦淮區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心走訪調(diào)查獲悉，2015年6月秦淮區(qū)衛(wèi)計委聯(lián)合民政局，以月牙湖、秦虹、紅花社區(qū)衛(wèi)生服務中心為試點，在全市率先開展“醫(yī)養(yǎng)融合家庭醫(yī)療服務規(guī)范”試點工作，推進秦淮區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)療服務的標準化、規(guī)范化。截至2019年，秦淮區(qū)全區(qū)12個街道的112個社區(qū)中共有14家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務已覆蓋全區(qū)63,786名社區(qū)養(yǎng)老人群。

1.1.1 南京市醫(yī)養(yǎng)結合服務相關政策

近年南京市先后出臺一系列推動醫(yī)養(yǎng)結合服務的制度政策與規(guī)定，見表1。

從各項政策內(nèi)容來看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策特點由普適性逐漸向?qū)Ｒ恍赃^渡。2012年南京市出臺《2012年民生意見》涉及醫(yī)養(yǎng)結合內(nèi)容極少；2015年《南京市智慧醫(yī)療項目實施方案》更多探討智慧型醫(yī)療服務，對醫(yī)養(yǎng)結合描述不多；2017年《關于推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的意見》的出臺代表著南京市在醫(yī)養(yǎng)結合領域內(nèi)有了有法可依的專門性文件，代表著醫(yī)養(yǎng)結合不再是養(yǎng)老服務業(yè)中的配套措施，已成為一項專項性、具體性的政策，為醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展提供政策保障，推動著養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展。

從各項政策意圖來看，2015年南京市出臺的兩項政策定位是將醫(yī)養(yǎng)結合作為發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的配套政策，2016年開始嘗試實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有效結合，2017年開始將具體要求細化提出發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的措施，2018年提倡在醫(yī)養(yǎng)結合服務中引入社會力量利用多種手段或方式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務，2019-2020年醫(yī)養(yǎng)結合型機構發(fā)展已經(jīng)置于相對重要的位置，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合開展的具體要求及標準不斷完善，標志著南京市醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展趨于成熟、系統(tǒng)。

表1 南京市醫(yī)養(yǎng)結合相關政策清單

1.1.2 服務設施

秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的服務設施主要分為社區(qū)養(yǎng)老服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。根據(jù)南京市秦淮區(qū)政府網(wǎng)站公示信息，截至2019年底，秦淮區(qū)內(nèi)共有110家社區(qū)衛(wèi)生服務中心符合南京市養(yǎng)老服務中心的建設標準，社區(qū)養(yǎng)老服務中心等級見表2。具體等級分布呈橄欖型結構，3A+級有21家(19.1%)，2A有52家(47.3%)，1A有37家(33.6%)。

表2 2019年秦淮區(qū)各街道不同等級社區(qū)養(yǎng)老服務中心分布數(shù)據(jù) 單位：家

老年人養(yǎng)老不僅需要生活照料護理也更加需要精神支持。秦淮區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合實踐中將家政、餐飲、衛(wèi)生、文化等多個服務資源進行整合，為社區(qū)內(nèi)老年人提供助餐、清潔打掃、精神慰藉等多方面的養(yǎng)老服務，區(qū)內(nèi)所有街道都設立了形式多樣的養(yǎng)老服務網(wǎng)點，為街道內(nèi)的老年人提供多層次、多元化養(yǎng)老服務。通過對秦淮區(qū)各街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務工作人員訪談得知，截至到2019年，秦淮區(qū)已有全區(qū)日間照料點35個、短期托養(yǎng)服務點22個、修腳服務點37個、康復訓練點20個、文體活動點114個，在醫(yī)療服務設施方面，秦淮轄區(qū)內(nèi)共有14家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。在家庭醫(yī)生簽約方面，秦淮區(qū)紅花街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前有1支專門的家庭醫(yī)生團隊，為社區(qū)內(nèi)的所有有醫(yī)護需求的老年人提供上門服務。同時，截止到2019年6月底，其中H社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)為轄區(qū)內(nèi)的100多位老年人建立了“家庭病床”。

1.1.3 服務方式

(1)構建醫(yī)療機構與社區(qū)養(yǎng)老服務中心的協(xié)助關系。這種實現(xiàn)方式主要是以社區(qū)養(yǎng)老服務中心或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，與社區(qū)周邊的其他醫(yī)療機構建立合作關系，開展社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療保健服務。這種服務方式的特點在于社區(qū)與醫(yī)療機構有直接的聯(lián)系，通過社區(qū)與大型醫(yī)療機構之間的合作，將部分的醫(yī)療功能下放至基層衛(wèi)生服務中心。

(2)“醫(yī)養(yǎng)結合”進家庭，建立家庭醫(yī)生、家庭病床合約制度和社區(qū)照料模式。這種實現(xiàn)方式是利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)及家庭之間的聯(lián)系實現(xiàn)。①家庭醫(yī)生合約制度讓老年人在不出門情況下享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，節(jié)省時間金錢成本，提高衛(wèi)生資源的利用效率。②家庭病床合約制度可以解決一部分失能和半失能老年人的養(yǎng)老需求，對其而言，如果接受住院治療或者在機構治療，需要有人能夠陪護，但是子女有自己的工作和生活，無法全天候陪伴老年人，且承擔的經(jīng)濟壓力較大。因此家庭病床合約制度的出現(xiàn)滿足了這部分老年人及其家屬的需求，享受到專業(yè)醫(yī)療照顧的同時實現(xiàn)不離家的養(yǎng)老愿景。③社區(qū)照料模式是在家庭醫(yī)生制度基礎上，依托社區(qū)養(yǎng)老服務站已有物質(zhì)條件資源，為社區(qū)有需求的老人提供日托、短托、短期照護服務項目[3]。

1.2 秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務相關主體

秦淮區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務是指依托秦淮區(qū)符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老等街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)服務機構，有效利用現(xiàn)有設施、醫(yī)療等資源，不斷提升居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務有機銜接，切實滿足轄區(qū)內(nèi)老年人健康和養(yǎng)老服務需求。即各個社區(qū)通過區(qū)政府人社和醫(yī)療衛(wèi)生部門的政策指導，統(tǒng)籌社區(qū)內(nèi)的資源為老年人創(chuàng)建良好的醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，積極開展豐富社區(qū)養(yǎng)老活動，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩方面發(fā)揮專業(yè)性的作用，社會力量積極整合人力與經(jīng)濟資源，家庭作為滿足老年人養(yǎng)老需求的重要載體發(fā)揮提供情緒價值、提供良好生存空間的功能。

1.2.1 政府

政府在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務中，主要擔當2個角色。一是作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的規(guī)范者和管理者，以宏觀站位為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展方向掌舵，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展提供良好的政策制度環(huán)境。秦淮區(qū)政府出臺引導相關組織行為的系列政策，規(guī)范各政府部門之間縱向與橫向協(xié)同合作，初步建立了衛(wèi)健和民政部門配合、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和養(yǎng)老機構對接的醫(yī)養(yǎng)結合工作機制，明確各自的權利與義務。二是作為各主體協(xié)同的組織者和合作者，政府引導非政府組織和民間企業(yè)、個體參與到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務中，利用政策引導、招標投標等方式吸引社會資本與政府合作，社會資本負責社區(qū)內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老基礎設施建設與運營，政府再給予財政支持等方式促進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展。

1.2.2 社區(qū)

在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務中，社區(qū)承擔著重要作用。一是社區(qū)作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的主體中介。根據(jù)社區(qū)照顧理論，為了讓老年人能夠在熟知環(huán)境中生活同時享受養(yǎng)老服務，社區(qū)充分利用地緣優(yōu)勢調(diào)動社區(qū)內(nèi)資源和力量開展服務。秦淮區(qū)首先開展醫(yī)養(yǎng)結合試點的紅花社區(qū)衛(wèi)生服務中心，采取了建立專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結合服務團隊、開通家庭醫(yī)生簽約服務、提供三甲醫(yī)院綠色轉(zhuǎn)診渠道等一系列有益舉措。二是社區(qū)作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的情感共同體，是提供認同感、歸屬感的環(huán)境載體，社區(qū)提供的日常起居、文化娛樂、環(huán)衛(wèi)保潔設施等能夠滿足老年人生活、衛(wèi)生及精神需求等。三是社區(qū)作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的人際平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是整個醫(yī)養(yǎng)結合網(wǎng)絡的基礎網(wǎng)底，最基礎的任務就是為轄區(qū)內(nèi)所有的居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心為老人建立家庭病床，提供專業(yè)醫(yī)療護理服務；居家養(yǎng)老服務站提供上門養(yǎng)老服務，同時與市醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作關系，切實提高社區(qū)內(nèi)老年人的養(yǎng)老質(zhì)量，有效降低養(yǎng)老醫(yī)護成本。

1.2.3 社會資本

根據(jù)準市場理論，社會資本的多元化是發(fā)展必然選擇，社會主體在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務體系中有力地促進了服務內(nèi)容和供給主體的多元化。市場高效率的服務有成為養(yǎng)老服務主要供給者的前景，可以滿足城市社區(qū)老年人多層次、多維度、全方位、立體化的服務需求[4]。秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務中心的家庭病床讓老年人在家住院，既能享受居家的便利與安心，又能解決高醫(yī)養(yǎng)需求的后顧之憂，率先全省啟動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，匯集線上線下養(yǎng)老資源，推進“一業(yè)一證”改革，進一步提高醫(yī)養(yǎng)服務效率與質(zhì)量，建立“專業(yè)社工+醫(yī)護人員”服務團隊，使社會主體憑借其特有的社會性、創(chuàng)新性及營利性三大優(yōu)勢介入養(yǎng)老服務供給[5]，推動醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。

1.2.4 家庭

家庭與老年人關系非常密切，是作為天然的代際養(yǎng)老主體，是老年人獲得足夠安全感和親情情緒價值的存在，是滿足“葉落歸根”的心理載體。費孝通教授曾提到，家是父母和子女之間的相互依存，根據(jù)家庭養(yǎng)老功能分化理論，家庭在養(yǎng)老固有的經(jīng)濟供養(yǎng)功能之外，也是現(xiàn)代社會家庭養(yǎng)老的本質(zhì)需求，即家庭不僅具備生活照料、精神關愛等傳統(tǒng)功能，還拓展到基本醫(yī)療、康復護理、安寧療護等[6]。打通養(yǎng)老最后一公里的家庭病床作為日常護理場所，推進了康復進程、減輕了家庭醫(yī)養(yǎng)成本。因此，家庭在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務中作為滿足老年人養(yǎng)老需求的重要主體，有效增進代際溝通，強化代際支持，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務效果的充分發(fā)揮奠定基礎。

依據(jù)秦淮區(qū)現(xiàn)行政策和各個主體作用，繪制出了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的相關主體互動關系圖，見圖1。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展需要政府、社區(qū)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務站)、社會資本、家庭的供給合力，其主體間的關聯(lián)性表現(xiàn)中，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務站屬于管理與互相監(jiān)督關系；社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務站與家庭的老年人的供需關系；社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)居家養(yǎng)老服務站與社會資本、家庭的協(xié)同與支持關系；政府和社區(qū)之間的管理與協(xié)同關系[7]，多個主體互相聯(lián)結的關系之外是整個服務運營機制，多主體協(xié)同整體作用的發(fā)揮從制度頂層設計、聯(lián)動管理、資源整合、監(jiān)督反饋等過程。

圖1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務相關主體協(xié)同參與體系

2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務所處困境及原因分析

我國醫(yī)養(yǎng)結合型社區(qū)在發(fā)展過程中已基本形成服務方式趨于多元化、服務質(zhì)量逐漸提高、管理趨向規(guī)范，一定程度能夠滿足老年人多元養(yǎng)老需求的完整體系[8]。但在人口老齡化、疫情常態(tài)化等社會問題沖擊下，復雜且相互聯(lián)結的因素仍是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合實現(xiàn)高水平發(fā)展的桎梏，亟待厘清與修正。

2.1 服務網(wǎng)絡運作效率低，管理主體責任模糊

醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡是一個有要素、有層級的系統(tǒng)，按照系統(tǒng)的整體性原理，管理部門應具有統(tǒng)一性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合是需由多方主體共同參與、多要素或環(huán)節(jié)互動構成的有機系統(tǒng)，各主體功能充分發(fā)揮及要素有效配合是系統(tǒng)高效運作的必要條件[1]。秦淮區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心和養(yǎng)老服務中心分屬衛(wèi)健委與民政局管轄范圍，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心來負責“醫(yī)”的專業(yè)部分，社區(qū)工作人員協(xié)同各社區(qū)養(yǎng)老服務中心負責開展養(yǎng)老的活動安排，具體實踐中社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務政府主體涉及衛(wèi)健委、民政局等共12個部門，板塊分割、多頭合作、溝通不足等造成服務內(nèi)容銜接不暢，以及政府職能部門間存在的責任推諉，無形增加了醫(yī)養(yǎng)供需雙方經(jīng)濟成本與醫(yī)養(yǎng)資源浪費。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務針對性不足，質(zhì)量提升受限等問題造成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡運作效率低，根本原因在于利益主體間信息不互通，責任權限難以明確劃分、管理主體模糊導致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務滿意度和運作效率難以提高。缺少統(tǒng)籌管理部門對所提供服務進行監(jiān)督與評估，政策要求未明確各主體責任，政府施權存在越位與主導不足的結構性矛盾，街道在一定程度上成為包辦社區(qū)服務的“衣食父母”。建議應明確主體責任，政府運用獨特的資源分配權力，輔以社區(qū)特有的地緣優(yōu)勢與親民屬性，拉進與接受醫(yī)養(yǎng)結合服務的老年人的社交距離，并讓社會資本的市場主體根據(jù)社會發(fā)展現(xiàn)狀和市場趨勢做出靈活反應[9]。

2.2 專業(yè)服務人才缺乏，行業(yè)生態(tài)建設不足

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務供給兼顧醫(yī)療和康復護理服務，比傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務更具有針對性和專業(yè)性，服務對象大多是高齡或身體失能半失能老年人，對服務人才的要求相對更高。政策支持與鼓勵院校增設相關專業(yè)和課程，開展人才培養(yǎng)，對從業(yè)者分級分類開展職業(yè)技能培訓。但受傳統(tǒng)職業(yè)觀念影響，醫(yī)養(yǎng)服務被認為是“伺候”無行為能力的老年人，具有耗體能、收入低、強度大、社會認同感低的從業(yè)特點，且護理人員多屬于年齡大且專業(yè)技能不足，護理業(yè)在擇業(yè)中嚴重失勢。

人才培養(yǎng)環(huán)境不夠成熟是制約社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的瓶頸，導致從業(yè)人員數(shù)量與質(zhì)量十分有限，極難實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務高水平發(fā)展。人力資源不足與人才培養(yǎng)的缺位造成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務困境，根本原因在于就業(yè)環(huán)境改進不足，行業(yè)生態(tài)有待建設。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合所涉及的主管部門和機構內(nèi)部的專業(yè)化服務人員缺乏統(tǒng)一而有效的整合，學科知識的分類與實際應用問題交叉，且做出合適的決策需要兼顧多個部門的行政特點，極不利于醫(yī)養(yǎng)服務的有效整合，總體來看醫(yī)養(yǎng)結合服務的就業(yè)生態(tài)亟需整理與建設。

2.3 服務擴面速度慢，信息化建設程度不足

完整的服務信息化建設是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務長效發(fā)展的關鍵。需建立完善的老年健康和醫(yī)養(yǎng)結合服務管理信息系統(tǒng)、“互聯(lián)網(wǎng)+健康養(yǎng)老”充分發(fā)展、標準化的健康養(yǎng)老綜合服務體系，實現(xiàn)數(shù)字賦能社區(qū)高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合。但秦淮區(qū)具體實踐中社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務信息化建設、養(yǎng)老與醫(yī)療信息整合管理信息化平臺功能開發(fā)不完全，“醫(yī)養(yǎng)”數(shù)據(jù)整合秩序性較弱，導致健康檢測、醫(yī)療咨詢等醫(yī)養(yǎng)結合的互聯(lián)網(wǎng)式養(yǎng)老服務無法全面的推廣。原因在于社區(qū)養(yǎng)老服務中心和衛(wèi)生服務機構結合不夠，養(yǎng)老和醫(yī)療信息依舊各自形成孤島，供給和需求反饋機制不完善、信息資源得不到有效利用，導致醫(yī)養(yǎng)結合服務范圍擴展艱難。

2.4 服務供需不平衡，結構性矛盾顯著

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務供需錯配問題顯著。實現(xiàn)資源與制度整合，醫(yī)療資源實現(xiàn)均衡配置至關重要?！丁笆奈濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》中強調(diào)“十三五”期間全國各類養(yǎng)老服務機構(包括養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機構)和設施從11.6萬個增加到32.9萬個，至2020年全國兩證齊全(具備醫(yī)療衛(wèi)生機構資質(zhì)，并進行養(yǎng)老機構備案)的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構5857家，床位數(shù)幾近達到158萬張，醫(yī)養(yǎng)資源供給不斷增加，但整體養(yǎng)老服務供給比率未達到社區(qū)內(nèi)滿足老年人需求的程度。據(jù)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，南京市秦淮區(qū)調(diào)查區(qū)域內(nèi)老年人在“養(yǎng)”方面的最高服務需求分別是家政服務及文體娛樂，分別占比83%和71%，而服務供給集中于送餐助餐服務；在“醫(yī)”方面老年人服務需求主要為診療護理服務，然而醫(yī)養(yǎng)結合服務供給集中于社區(qū)定期體檢服務，根本原因在于醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給與失能老年人實際需求間存在錯位，不僅造成資源浪費與供需結構失衡，而且隨著不同階段“醫(yī)”和“養(yǎng)”的需求程度呈動態(tài)變化，結構性矛盾只會更加凸出。

2.5 籌資渠道單一，主體參與不足

多元豐富的資金來源對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展有著至關重要的作用，是實現(xiàn)長效發(fā)展的關鍵。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務屬于準公共物品，應該落實政府的主體責任，鼓勵社會力量等多主體參與提供多層次、多樣化醫(yī)養(yǎng)結合服務，扶持建設志愿者團隊，支持公建民營、民辦公助方式等社會力量參與社會醫(yī)養(yǎng)結合體系，出資去完成前期基礎性建設，后期選擇公開招標等競爭方式引導社會資本注入。但由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構的服務性質(zhì)，秦淮區(qū)多家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構資金來源依舊主要是政府，長此以往極易落入缺乏競爭的窠臼，致使服務效率和服務質(zhì)量的下降，根本原因在于社會資源的市場主體的經(jīng)濟支持參與積極性仍舊不足。

3 多主體協(xié)同下完善城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的對策

針對制約社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的普遍性問題，以多元主體發(fā)揮協(xié)同作用環(huán)節(jié)為基礎，見圖1，提出以下建議，以期破解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸。

3.1 多主體協(xié)同完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的制度頂層設計

通過上述分析，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的健康、有序發(fā)展，加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結合體系的制度建設至關重要，政府應是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的總負責人。根據(jù)日本相對成熟的醫(yī)養(yǎng)結合服務經(jīng)驗，醫(yī)療、保健、服務部門整合到一個部門進行管理，減少職能交叉、責任模糊造成的資源浪費[10]，實現(xiàn)現(xiàn)有資源的充分整合與多元主體的有效融合。政府應多著眼于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合體系的制度、規(guī)章體系建設，明確各主體的定位，以及政府、組織、自治組織、其他組織的權責，做到各有側(cè)重，建立起有效的決策與管理部門，根本上奠定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務功能保障與主體結合的作用效果[6]。政府在宏觀層面制定總政策、總規(guī)劃及總目標來把握社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的運行軌跡，也為更高層次的統(tǒng)籌奠定基礎；社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極做好政策制度宣傳，明確傳達社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務對象、服務方式、服務內(nèi)容與服務標準。

3.2 多主體協(xié)同推動構建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的聯(lián)動管理機制

構建多元主體協(xié)同的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合體系需要全過程的協(xié)同配合，各部門應該充分進行管理效能進行優(yōu)化，多元主體各司其職充分發(fā)揮協(xié)同作用。政府在各個流程發(fā)揮主導作用，統(tǒng)籌資金流向，把握信息渠道開放，充分監(jiān)督；鼓勵和吸引社會力量推動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，同時繼續(xù)完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合協(xié)同管理體系，為社會資本進入養(yǎng)老服務創(chuàng)造機會，提供空間，實現(xiàn)協(xié)同資金支持；社區(qū)衛(wèi)生機構充分的地緣優(yōu)勢恰當?shù)墓δ芏ㄎ?，能夠及時了解社區(qū)老年人的醫(yī)療護理需求，就近提供老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務，易于與社區(qū)居民構建融洽、穩(wěn)定、互相信賴的醫(yī)患關系，熟人“曝光效應”的發(fā)揮有效規(guī)避醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾，切實實現(xiàn)養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的有效整合；社區(qū)要當好協(xié)調(diào)人和中間人的角色，協(xié)調(diào)、聯(lián)絡好政府、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與家庭，組織好多主體協(xié)同參與的聯(lián)動管理機制。

3.3 多主體協(xié)同參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務足夠的資源整合體系

構建多主體協(xié)同的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源整合體系需要政策資源、信息資源、經(jīng)濟資源，單一主體的資源供給有限，而整合是實現(xiàn)協(xié)同的前提與基礎，多個主體參與的資源整合易于找到解決問題的合力，資源整合體系可以匯總各個主體之間分散的可供給資源，優(yōu)化重組實現(xiàn)整體大于部分之和。政府利用獨特優(yōu)勢提供政策資源；社會主體根據(jù)市場特點提供經(jīng)濟及人力資源，建立“城市-社區(qū)-家庭”全覆蓋的社區(qū)內(nèi)老年人接受養(yǎng)老服務的數(shù)據(jù)庫，其中包含老年人的身體狀況、失能半失能狀況、家庭情況等信息；建立社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療服務融合的資源網(wǎng)，提供足夠信息資源保障，衛(wèi)生服務人員可以及時獲取老年人的電子健康數(shù)據(jù)，提供迅速且具有針對性的醫(yī)養(yǎng)服務，極大提高服務效率；利用數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，分析社區(qū)老年人的養(yǎng)老服務需求，同時為每位老年人建立養(yǎng)老和醫(yī)療的電子需求檔案，對老年人的身體狀況實時監(jiān)測，開展各項健康指導和遠程醫(yī)療服務[11]。資源整合機制不僅讓社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務各主體的自身資源充分合理利用，也為各主體汲取彼此之間合適資源為己用提供機會。

3.4 多主體協(xié)同組成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務完善的監(jiān)督反饋機制

多元主體協(xié)同下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的監(jiān)督應是全方位、復合性的。政府、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)、老年人都是監(jiān)督主體，其中政府的監(jiān)督具有強制性[12]，政府對社區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結合的全過程進行監(jiān)督，通過完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的評估考核體系，設定正向激勵設施，關注社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務提供人員服務的數(shù)量與質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)作為服務供給者，監(jiān)督政府是否作為、資金是否到位。老年人作為服務需求者，根據(jù)服務滿意度監(jiān)督服務質(zhì)量。各個環(huán)節(jié)、各個主體的有效反饋有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務體系中存在的問題與難點，以便對癥下藥，正向促進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的可持續(xù)性發(fā)展，推動整個行業(yè)健康有序發(fā)展，讓各利益主體協(xié)同完善高質(zhì)量的醫(yī)護服務體系。老年人作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的最終接受者，是最主要的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務反饋主體，衡量反饋機制有效性的關鍵在于參與者的適度、及時反饋，有效防止社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務過程中可能出現(xiàn)的各種形式化問題，避免各利益主體流于形式。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務不是1個人、1個社區(qū)、1個部門的事情，“老吾老，以及人之老”，養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展更取決于所有公民的廣泛參與。

4 結論

以多主體協(xié)同參與角度，建立系統(tǒng)完備、運行規(guī)范、科學有效的制度體系，既保證社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務模式職能的正常發(fā)揮，又可以在相關利益主體中形成良好的互動效應。促進關鍵資源的充分整合與共享，推動主體參與的動力與協(xié)同機制完善；構建全方位社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，以政府為支撐，以社區(qū)為載體，聯(lián)動社會資源提升和促進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的完整體系；理順多個主體間相互關系，利用多元主體的資源優(yōu)勢，各司其職參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務制度設計與聯(lián)動管理；充分資源整合，構建多方位監(jiān)督反饋機制。在當下的醫(yī)養(yǎng)服務格局中，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務作為傳統(tǒng)養(yǎng)老服務的創(chuàng)新與拓展，不僅關乎每一位老人每一個家庭的養(yǎng)老和醫(yī)療需求是否能滿足，而且事關符合我國國情的老齡戰(zhàn)略能否落地實現(xiàn)。因此無論在理論上還是實踐上，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合都值得學者們繼續(xù)探索。