我國建設(shè)老年人預(yù)先醫(yī)療決定體系的可行性探析*

黃偉宏，何佳潔

(1 寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750000；2 寧夏醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，寧夏 銀川 750000)

預(yù)先醫(yī)療決定(advance medical directive)也稱“生前預(yù)囑”“預(yù)先醫(yī)療指示”等，是指有完全有行為能力的個體在具備決定能力時，在自己無法作醫(yī)療決策時根據(jù)預(yù)先設(shè)立的醫(yī)囑或委托代理人事先安排自己是否接受或接受哪種醫(yī)療措施，一般分為指示型預(yù)先醫(yī)療決定和代理型預(yù)先醫(yī)療決定[1]。

1 預(yù)先醫(yī)療決定的發(fā)展?fàn)顩r

1.1 國外的發(fā)展?fàn)顩r

預(yù)先醫(yī)療決定最早發(fā)源于美國，并在美國開始實(shí)施，不斷發(fā)展后在美國取得了顯著的成就與進(jìn)步[2]。1976年頒布的《自然死法案》中表示成年患者有權(quán)在其生命終期時是否采取相關(guān)維持生命治療的手段作書面指示。1991年頒布的《患者自己決定法》中指出用生前預(yù)囑保護(hù)病患對醫(yī)療處置做決定權(quán)利。1993年頒布的《統(tǒng)一醫(yī)療決定法》至今已被美國多個州批準(zhǔn)使用。隨后包括英國、德國、奧地利、新加坡等國家和地區(qū)相繼出現(xiàn)了預(yù)先醫(yī)療決定。英國在兒科病房已經(jīng)開始預(yù)先醫(yī)療決定相關(guān)實(shí)踐。2009年德國頒布《預(yù)先指示法》中高度認(rèn)可指定醫(yī)療委托人、設(shè)立生前預(yù)囑、重視患者自由做主的權(quán)利[3]。當(dāng)前，全世界至少有三十多個國家或地區(qū)頒布了允許合法使用預(yù)先醫(yī)療決定及作用相同的相關(guān)文件。

1.2 我國的發(fā)展?fàn)顩r

中國臺灣地區(qū)于2000年出臺了“安寧緩和醫(yī)療”有關(guān)規(guī)定，并在2015年擴(kuò)大了預(yù)先醫(yī)療決定患者適用范圍；香港特別行政區(qū)在2004年《醫(yī)療上的代表決定及預(yù)先指示》等文件中，確立了預(yù)先醫(yī)療決定的定義以及使用的兩種特定情況。2006年羅點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)立了“選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站；2013年北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會成立；2017年，我國民法總則里提到民事主體按自己的意愿依法行使民事權(quán)利，這為預(yù)先醫(yī)療決定在我國的發(fā)展提供了一定的法律依據(jù)[4]。2021年，深圳市繼北京后成立了推廣生前預(yù)囑的協(xié)會，并在2022年6月23日通過《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，于2023年1月1日正式施行，深圳也成為我國首個將患者臨終決定權(quán)——生前預(yù)囑以立法形式確立的地區(qū)[5]。生前預(yù)囑本質(zhì)是尊重患者臨終決定權(quán)和對其生命健康權(quán)的尊重和保護(hù)，它的推廣和實(shí)施一定程度上能遏制過度醫(yī)療，讓患者安然面對生命的逝世，符合大眾對生命質(zhì)量更高的需求同時也是社會進(jìn)步的需要[6]。

2 我國醫(yī)療決策的現(xiàn)狀分析

2.1 我國醫(yī)療決策的現(xiàn)狀描述

目前我國患者在就醫(yī)過程中作醫(yī)療決策時的主體主要有患者、患者家屬和醫(yī)護(hù)人員三方人員，因此以下將從這三個方面對醫(yī)療決策現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

2.1.1 患者自主決策

患者自主決策是基于患者自主權(quán)的基礎(chǔ)之上，患者沒有自主權(quán)就沒有相應(yīng)的尊嚴(yán)，醫(yī)療決策過程中的自主權(quán)包括保守秘密、知情同意和決策不受干擾等權(quán)利。目前患者能自主決策主要包括成年、有決策行為能力和有經(jīng)濟(jì)支付能力等為支撐條件，在藥物治療、手術(shù)治療、生命維持等決策的權(quán)利?，F(xiàn)實(shí)社會中，除了病癥較輕的患者能自主決策外，大多臨終患者的醫(yī)療決策往往是由家屬按照自己的意愿和醫(yī)務(wù)人員共同商討維持生命的最優(yōu)方案，而老年人在完全無自主行為能力且無預(yù)先醫(yī)療決定的情況下，治療方案完全是由其家屬全權(quán)決策，對于一些不能治愈的疾病違背患者意愿治療也只是單純的增加患者的痛苦。例如，巴金先生在其生命末期時想放棄治療，因其家屬不同意只能繼續(xù)治療并表示長壽對他來說是種折磨[7]。作家瓊瑤的愛人在意識清醒時向她表示不愿意繼續(xù)治療，同樣因?yàn)槠浼覍俨煌猓瑢廴擞冕t(yī)療技術(shù)手段延長其生命，但愛人去世后，她公開表示了自己的預(yù)先醫(yī)囑[8]。從以上案例可以看出，認(rèn)識并了解預(yù)先醫(yī)療決定的重要性之外，鼓勵患者自主參與醫(yī)療診治方案的選擇對減少糾紛也比較重要。

2.1.2 患者家屬主導(dǎo)的決策

在我國傳統(tǒng)文化中，注重家庭集體主義且家庭是最親密的群體，當(dāng)下社會，多數(shù)的醫(yī)療決策都有家屬的參與，甚至完全由家屬決策，家屬參與決策可以更好地保護(hù)患者的尊嚴(yán)、照顧患者的情緒。但事實(shí)上，個人自由和醫(yī)療自主權(quán)在家庭集體主義下受一定程度的限制。例如在患者需要進(jìn)行醫(yī)療決策時，家庭采取的決策可分為溫和和強(qiáng)勢兩種[9]。溫和型的家庭決策在患者能自主決策時，可以充分考慮到患者本人的情緒，尊重他們的意見，此時患者的決策代表了整個家庭的決策意見。然而在患者不能自主決策時，家庭直接代替其決策，但也能充分尊重患者有自主行為能力時表達(dá)的想法，將其作為決策基礎(chǔ)。強(qiáng)勢型的家庭決策，不論患者是否有自主決策能力和其他意見，都將以家庭的意見為主，甚至在患者無經(jīng)濟(jì)自主權(quán)的情況下，不會考慮患者是否在意生命的長短、生命的質(zhì)量和緩解疼痛的程度。尤其假若患者是臨終老年人，其家庭決策在患者本人意見之上，不管醫(yī)護(hù)人員是否知道患者的意見，最終采取的決策往往都是家庭決策[10]。醫(yī)生、患者和家屬三方共同決策是當(dāng)下醫(yī)院里的主導(dǎo)模式，但通常雖然會采納患者的意見，但最終是由家庭出面進(jìn)行共同決策。

2.1.3 醫(yī)護(hù)人員參與的決策

醫(yī)護(hù)人員因其專業(yè)性在醫(yī)療決策時應(yīng)是患者本人、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員三方中處于主導(dǎo)并建議的角色，但在實(shí)際治療過程中，醫(yī)護(hù)人員為避免更多的醫(yī)患糾紛，當(dāng)患者與家屬或家庭之間的矛盾出現(xiàn)時，也只是等待意見統(tǒng)一后進(jìn)行治療[7]。雖然近年來,自主權(quán)與共享決策在我國醫(yī)院中不斷實(shí)踐，主流思想也認(rèn)為生命預(yù)囑的實(shí)施逐步在醫(yī)療實(shí)踐中取得一定的效果，但主導(dǎo)的思想仍然認(rèn)為拯救生命遠(yuǎn)比尊重患者的意愿重要。醫(yī)生并不是不重視患者的尊嚴(yán),而是認(rèn)為醫(yī)學(xué)上的救治生命初衷遠(yuǎn)比尊重患者自身意愿要高,如此才能維護(hù)醫(yī)學(xué)和醫(yī)護(hù)人員的尊嚴(yán)[11]。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療決策中也處于被動狀態(tài)，在醫(yī)療決策過程中醫(yī)護(hù)人員自身文化程度、年齡、婚姻狀況和對死亡的態(tài)度會影響患者醫(yī)療決策的結(jié)果[9]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是患者本人、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員三方中對預(yù)先醫(yī)療決定認(rèn)知程度最高的人群，但實(shí)際效果并不理想。

2.2 預(yù)先醫(yī)療決定在我國推廣面臨阻礙的原因分析

現(xiàn)代醫(yī)療提倡以患者為中心，尊重患者自主權(quán)，而預(yù)先醫(yī)療決定正是幫助患者實(shí)現(xiàn)其個人意志的重要媒介，但其在我國推廣過程卻較緩慢。因此依據(jù)目前醫(yī)療決策的現(xiàn)狀，從以下三個方面分析預(yù)先醫(yī)療決定在我國推廣過程中存在阻礙的原因。

2.2.1 文化因素

中國社會中家庭是最小的單位，默認(rèn)家長式的責(zé)權(quán)制。在看病過程中，大多存在兩種情況：一是強(qiáng)者為弱者決策(婦女、兒童、老人、其他家庭中的弱勢人員如殘疾或無收入等)；二是強(qiáng)者因?yàn)樯眢w因素家庭地位下降成為弱勢人員，因此老年患者往往選擇配偶或子女作為代表其行為主要決策人，而且醫(yī)護(hù)人員出于道德考慮將患者的生命放于患者自身意愿之上,并不會因?yàn)橹宦犎』颊咭环降囊庖姸扇》艞壔颊呱男袨閇12]。預(yù)先醫(yī)療決定提倡尊重患者自身意愿的死亡優(yōu)逝理念，但此理念和中國傳統(tǒng)的孝道倫理、生命倫理和救治倫理之間存在沖突,兒女總是會傾盡所有治療患有重病的長輩，否則將會被視為不孝，但過度關(guān)注孝道一味地“治療和搶救”，更容易忽視患者真正的訴求[6]。同時家屬由于孝道觀念、輿論壓力等會要求醫(yī)護(hù)人員配合隱瞞患病信息，與醫(yī)護(hù)人員一起盡力救治患者，嚴(yán)重忽視了患者自己的治療意愿。

2.2.2 社會因素

當(dāng)今社會中多數(shù)人不知曉和了解“死亡的權(quán)利”一詞，通常將死亡視為晦氣、不吉利，認(rèn)為“好死不如賴活著”，因此公眾對死亡會產(chǎn)生恐懼和避諱，這也說明大眾在死亡、生命教育上較為欠缺[13]。老年人大多不能表達(dá)其選擇是否采取治療或某種醫(yī)療方式的意見，所以當(dāng)前大部分老年人都依靠過度的醫(yī)療技術(shù)走完了最后的生命,生命維持技術(shù)的應(yīng)用延長了他們死亡的過程，同時也讓他們?nèi)鄙倭俗饑?yán)[6]。此外，在2022年6月深圳市將生前預(yù)囑寫入立法前，預(yù)先醫(yī)療決定主要是在社會層面推廣，但由于缺乏具備專業(yè)素質(zhì)的相關(guān)人才，從地方立法到全國推廣執(zhí)行還存在一定困難。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)因素

①生命無價與醫(yī)療有價之間的矛盾。一些人反對預(yù)先醫(yī)療決定的原因是他們認(rèn)為生命是至高無上的、無價的，任何時候都不能放棄生命，應(yīng)不惜一切代價去拯救生命，患病時積極治療，不能無故放棄生命。目前我國在國家層面還沒有將預(yù)先醫(yī)療決定寫入立法。一些人認(rèn)為提前設(shè)立預(yù)先醫(yī)療決定是一種失去抗?fàn)幰C瀆生命的表現(xiàn)。還有一些人認(rèn)為多數(shù)處于生命末期的人，依靠各種醫(yī)療技術(shù)及高昂的治療費(fèi)用或藥品維持生命，消耗大量醫(yī)療資源的同時也給家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，即使挽救了生命，也失去了生命的質(zhì)量。

②我國的醫(yī)療支付方式。我國醫(yī)療保障體系中醫(yī)療費(fèi)用由患者、社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同承擔(dān)[14]。在醫(yī)療支付過程中，患者先對治療的費(fèi)用進(jìn)行支付再就醫(yī)，后就花費(fèi)的金額一部分依靠社會醫(yī)療保險報銷，剩余部分自費(fèi)。然而，社會醫(yī)療保險支付能力提升空間較小，具有局限性。小部分人有經(jīng)濟(jì)實(shí)力可購買商業(yè)醫(yī)療保險來支付部分醫(yī)療費(fèi)用，但因?yàn)槠溆袪I利性特點(diǎn)，保險費(fèi)用收入明顯高于保險的賠付，這也讓其支付水平過低。我國的商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏合作，且其不是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是向投保人支付，對醫(yī)院的治療行為和患者的治病決策方式均沒有約束[15]。

③患者醫(yī)療決策權(quán)由付費(fèi)人掌握。在我國需要由患者先支付醫(yī)療費(fèi)用后看病的體系中，假若患者失去自主決策能力無法支付自己產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用且沒有預(yù)先制定醫(yī)療決策，此時患者的家屬將支付醫(yī)療費(fèi)用，并代替患者作出醫(yī)療決策，從而產(chǎn)生家屬為了干預(yù)患者的生命，采取符合自己心愿的醫(yī)療措施，造成患者對自己生命的主導(dǎo)權(quán)不能實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)象，降低了生命質(zhì)量。

3 體系對比

3.1 制度

在西方國家設(shè)立專門立法以前，主要遵循普通法原則，有自主行為能力的成年人有權(quán)設(shè)立預(yù)先醫(yī)療決定拒絕通過過度的治療延長生命，后續(xù)法律和相關(guān)案例都表明自主權(quán)優(yōu)先的原則，并也通過立法幫助有行為意識的成年人制定預(yù)先醫(yī)療決定，實(shí)現(xiàn)個人自主權(quán)。而歐洲國家人群之中存在一個廣泛共識，除非患者明確表示同意，否則對其治療是不合法的。醫(yī)生有權(quán)尊重患者放棄醫(yī)治而導(dǎo)致其死亡的決定。西方國家在預(yù)先醫(yī)療決定制度的形式方面，以美國為例，有些州立法允許當(dāng)事人直接向醫(yī)生表達(dá)或由第三方代為轉(zhuǎn)達(dá)發(fā)布口頭預(yù)囑；在主體方面，大多數(shù)州的立法限定資格只包括年齡和精神狀態(tài)兩個方面，各國的實(shí)踐也顯示主要包括當(dāng)事人年齡、精神狀態(tài)、決定能力的主體資格；在指示范圍上，西方國家一般會將常用的維生治療手段標(biāo)識清楚，當(dāng)事人可以選擇或拒絕單項(xiàng)或所有種類的維生治療；在見證人方面，大多通過見證人的數(shù)量(兩名)、能力(神志清醒的成年人)與資格(排除利害關(guān)系)三個方面限制；在撤銷方面，西方國家都認(rèn)為在兼顧確定性的同時，盡可能簡化撤銷形式與程序[16]。而我國預(yù)先醫(yī)療決定目前僅深圳市將生前預(yù)囑寫入法律，雖然在我國是一項(xiàng)重大突破，但其適用條件較為局限，設(shè)立全國范圍適用的患者自主決策權(quán)利相關(guān)法律法規(guī)更是還有很長的路要走[5]。在我國其他未立法的地區(qū)引入預(yù)先醫(yī)療決定的理念并進(jìn)行先期進(jìn)行傳播推廣存在仍然非常重要。

3.2 文化

在西方國家，人們對死亡的看法大多是理性的，看重自己的權(quán)利以及生命死亡的質(zhì)量，并且能直接面對死亡，醫(yī)患溝通較直接，人們可根據(jù)個人意愿簽署預(yù)先醫(yī)囑選擇自己未來患病時采取的治療方法,以及是否使用生命維持系統(tǒng)。西方國家更多的人了解這種權(quán)利,并用來追求更自然短暫的死亡過程。在歐洲,初高中校園就已經(jīng)開始涉及死亡教育，自主權(quán)在預(yù)先醫(yī)療決定的實(shí)踐中也已經(jīng)廣泛地被人們接受和推崇，預(yù)先醫(yī)療決定在國外普及度高于國內(nèi)[11]。根據(jù)某研究結(jié)果顯示，超過75%的婦科患者了解預(yù)先醫(yī)療決定，并且有49%的人設(shè)立了預(yù)先醫(yī)療決定；老年人的預(yù)先醫(yī)療決定的簽訂率超過69%[15]。西方國家的民眾多數(shù)傾向于臨終時不采取醫(yī)療維生手段延長生命，而是采取令自己身心舒緩的醫(yī)療手段。從文化方面對比可知中西方對待生與死的態(tài)度差別較大，西方國家的民眾對預(yù)先醫(yī)療決定的了解程度較高且看重生命質(zhì)量；而國內(nèi)民眾對預(yù)先醫(yī)療決定的知曉度較低且更看重生命的長度，這對預(yù)先醫(yī)療決定制度在我國的建立較為不利。

3.3 醫(yī)療保險支付體系

在全球范圍內(nèi)美國實(shí)行的醫(yī)療保險模式最為典型，它分為非營利和營利性兩類。目前，美國至少有一半以上的人加入了商業(yè)醫(yī)療保險，但不管是公共或是私人醫(yī)療保險，都是由保險機(jī)構(gòu)決定相應(yīng)的支付范圍和服務(wù)目錄，其支付決策機(jī)制包括申請方、評估方、決策方、再審方的程序，四方在同一個制度背景下發(fā)揮各自不同的功能，治療效果、是否有效和是否必要也是其支付標(biāo)準(zhǔn)，“合理且必要”是其不可或缺的考慮因素[17]。美國針對65歲以上的老年人、殘疾人以及重病患者等實(shí)行醫(yī)療照護(hù)制度，該制度保障費(fèi)用主要靠雇主和雇員繳納的社會保險費(fèi)用、政府補(bǔ)助及基金投資收益，以及近年興起的目前大約能覆蓋90%人群的管理式保健，該計(jì)劃是保險機(jī)構(gòu)根據(jù)患者自身意愿和經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行設(shè)計(jì)[18]。在當(dāng)事人購買商業(yè)醫(yī)療保險之前，保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院會合作限制患高風(fēng)險病的人投保，保證保險資金池正常運(yùn)轉(zhuǎn)；患者看病時，醫(yī)院保障其接受必要的治療，和保險機(jī)構(gòu)一起分擔(dān)治療費(fèi)用，減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力。保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院和患者采取的治療措施參照已有的全面的臨床路徑和規(guī)范的治療流程進(jìn)行審核，院方必須遵守，同時不會支付在規(guī)定治療行為范圍外的費(fèi)用[14]。這種后付制的支付方式使美國醫(yī)療體系變得更合理、清楚明了，也使得患者能決定自己未來采取的醫(yī)療決策。

4 我國構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療體系的必要性和可行性

4.1 適應(yīng)老齡化社會發(fā)展需要

我國人口老齡化日益嚴(yán)重，老年人生活不能自理、意識不清等情況導(dǎo)致其在就醫(yī)時無法作出符合自己意愿的決策，由此引發(fā)的醫(yī)療問題給建立預(yù)先醫(yī)療決定制度提供了一定的社會基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助老年人及其家屬一起加深對預(yù)先醫(yī)療決定的認(rèn)識和了解，消除患者對預(yù)先醫(yī)療決定未知的恐懼，并在醫(yī)治過程中真正做到尊重患者，以患者的意愿為主，為將來預(yù)先醫(yī)療決定在我國的建立和推廣奠定基礎(chǔ)并發(fā)揮積極作用。

4.2 尊重患者自主權(quán)

當(dāng)前在醫(yī)療救治的過程中重點(diǎn)倡導(dǎo)以患者為中心，讓患者掌握自主決策權(quán)，而預(yù)先醫(yī)療決定則是幫助患者充分表達(dá)選擇自身治療方案的重要工具。所以，更應(yīng)該建立并發(fā)展預(yù)先醫(yī)療決定制度，設(shè)立不同類型和功能的決策，共同發(fā)揮合力，更好地保障老年患者表達(dá)自身意愿。我國普及預(yù)先醫(yī)療決定需要充足的基礎(chǔ)、極大的勇氣和足夠的耐心，但醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)老年群體的從業(yè)人員應(yīng)能看見未來患者醫(yī)療決策自主權(quán)的發(fā)展存在巨大潛力。

4.3 提高生命質(zhì)量，減少過度醫(yī)療

相比發(fā)達(dá)國家，我國的預(yù)先醫(yī)療決定發(fā)展尚處于起步階段，在道德、倫理以及法律等多個方面均面臨許多挑戰(zhàn)[4]。由于目前我國僅在地區(qū)層面將其寫入相關(guān)法規(guī)，國家層面還未頒布相關(guān)法律法規(guī)，大眾對預(yù)先醫(yī)療決定的認(rèn)知容易和“安樂死”“尊嚴(yán)死”等概念相混淆，預(yù)先決策理念的推廣實(shí)踐與發(fā)展異常艱難[6]。為此，分析老年人預(yù)先醫(yī)療決定體系的可行性建設(shè)，以期讓更多的人了解預(yù)先決策、正視死亡、接受優(yōu)逝，在生命的“最后一公里”離去地更有尊嚴(yán)。

5 我國構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療體系需要準(zhǔn)備的前期工作

5.1 生命教育——解決文化層面和社會層面的問題

5.1.1 加強(qiáng)民眾的生命和死亡教育

西方國家在二十世紀(jì)初就開展了死亡教育，現(xiàn)已涉及學(xué)校、社會機(jī)構(gòu)、民間等層面。目前我國也僅僅是少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展死亡教育[19]。在中國傳統(tǒng)文化的影響下，死亡教育缺少廣泛的社會基礎(chǔ)，大眾較少思考生命自主權(quán)和死亡方式等問題且缺少對醫(yī)療決策相關(guān)知識的了解。開展廣泛的生命權(quán)、死亡權(quán)、預(yù)先醫(yī)療決定教育是急需探討的問題。因此，政府部門和醫(yī)院、社區(qū)等相關(guān)機(jī)構(gòu)可逐步開展和加強(qiáng)有關(guān)生命權(quán)、死亡權(quán)和預(yù)先醫(yī)療決定的宣傳教育，提高人們的認(rèn)識。醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)積極開設(shè)死亡教育課程，并組織預(yù)先決策理念的相關(guān)培訓(xùn)供社會專業(yè)人士學(xué)習(xí)，同時設(shè)立專科人才培養(yǎng)計(jì)劃，設(shè)置相符合的考核標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)標(biāo)的人員授予合格證書，無論是學(xué)生或是社會成員，都能助力優(yōu)逝前行[6]。

5.1.2 提高醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識素養(yǎng)

當(dāng)前，醫(yī)護(hù)人員的時間和精力有限，因此不利于和患者建立起長期穩(wěn)定的關(guān)系，加上自身對其缺乏了解，不能幫助患者設(shè)立預(yù)先醫(yī)療決定[15]。對此要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識及溝通能力的培訓(xùn)，更好地協(xié)助患者設(shè)立預(yù)先醫(yī)療決定。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能逐漸強(qiáng)大，可從社區(qū)醫(yī)護(hù)人員入手，借助新媒體力量和權(quán)威官方平臺讓公眾正視死亡，分二路并進(jìn)，包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和民眾，向醫(yī)院就診患者及其家屬講解預(yù)先醫(yī)療決定的優(yōu)逝理念，患者也能利用互聯(lián)網(wǎng)等官方網(wǎng)站進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，從而積極推廣預(yù)先醫(yī)療決定[9]。

5.2 醫(yī)療信用體系或預(yù)存費(fèi)用制度——解決經(jīng)濟(jì)層面的問題

我國醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快，公共財政負(fù)擔(dān)過重，并且隨著老齡化社會的加速和預(yù)期壽命的提高必然會加劇公共財政的負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)療保障體系應(yīng)在適應(yīng)宏觀背景的前提下，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的主觀能動性，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險等保險，并把社會救助作為底線[20]。可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，積極發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用，擴(kuò)大其在醫(yī)保體系中的比重。放權(quán)保險機(jī)構(gòu)，讓保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互協(xié)調(diào)，讓患者先預(yù)存一定資金進(jìn)保險機(jī)構(gòu)形成獨(dú)立的個人醫(yī)療保障資金賬戶，患病時醫(yī)院可讓有商業(yè)保險個人醫(yī)保資金賬戶的人先治療，后期由保險公司和醫(yī)保機(jī)構(gòu)對接付錢，與此同時，可建立相應(yīng)的病種治療規(guī)范化路徑，科學(xué)防范過度醫(yī)療[17]。

5.3 制定政策

我國預(yù)先醫(yī)療決定制度的推廣可采用“以診療規(guī)范的方式引入預(yù)先醫(yī)療指示理念，將訂立預(yù)先醫(yī)療指示文件作為患者表達(dá)其知情同意的一項(xiàng)輔助手段”的推廣模式，同時采取“分步試點(diǎn)、逐漸完善”的推廣思路[16]?？上仍诟鞯貐^(qū)三甲醫(yī)院試點(diǎn)，形成相應(yīng)正規(guī)的指導(dǎo)文件，根據(jù)試點(diǎn)效果和結(jié)果進(jìn)行評估，完善指導(dǎo)文件，在各地試點(diǎn)成功及成熟后，可建立相應(yīng)的立法。因此將我國預(yù)先醫(yī)療決定體系引入實(shí)踐注定是一項(xiàng)長期工程。

5.4 完善管理服務(wù)體系

我國預(yù)先醫(yī)療決定體系的建立需要從上到下形成一套完整的管理機(jī)制，法律保障每個公民都有權(quán)利提前制定預(yù)囑并在不能作決策時使用的權(quán)利。政府不僅要負(fù)責(zé)制定相關(guān)的政策法規(guī)，還需要負(fù)責(zé)檢查和監(jiān)督各方對這些政策和法規(guī)的實(shí)施情況等；可由政府統(tǒng)一授權(quán)一個委員會，下設(shè)各級機(jī)構(gòu)，實(shí)行統(tǒng)一政策、標(biāo)準(zhǔn)，由各地方政府執(zhí)行，并監(jiān)督執(zhí)行機(jī)構(gòu)執(zhí)行流程、資金使用等情況以保障效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等相關(guān)機(jī)構(gòu)根據(jù)政府政策法規(guī)執(zhí)行，加強(qiáng)社區(qū)學(xué)校等宣傳服務(wù)體系，培養(yǎng)專門的相關(guān)人才和社會工作者隊(duì)伍，向大眾宣傳相關(guān)政策，為其提供全面專業(yè)的服務(wù)。大眾提高參與意識積極參與預(yù)先醫(yī)療決定，最終多方共同結(jié)合形成我國老年預(yù)先醫(yī)療決定體系。