生前預(yù)囑的研究現(xiàn)狀及展望*

田 晴，伍 碧，劉俊榮

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 511400；2 廣州醫(yī)科大學(xué)圖書(shū)館，廣東 廣州 511400；3 廣州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 511400)

研究[1]表明，大多數(shù)臨近死亡的患者表示在其生命末期所接受的治療或護(hù)理項(xiàng)目并不是自己想要的。與患者意愿不匹配的治療或護(hù)理方案會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員及患者的負(fù)擔(dān)[2]，無(wú)效的治療更是讓患者遭受更多疾病以外的身心折磨以及經(jīng)濟(jì)壓力[3]。在此背景下，國(guó)外有人提出拒絕無(wú)謂的救治，尊重自然死亡，生前預(yù)囑由此誕生。生前預(yù)囑(living will)，是人們事先在健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件[4]。生前預(yù)囑自2006年第一次進(jìn)入中國(guó)居民視線以來(lái)，一直屬于比較前沿、小眾的話(huà)題。2022年6月，深圳市首次將生前預(yù)囑合法化，生前預(yù)囑才再次進(jìn)入大眾的視野。

我國(guó)生前預(yù)囑起步較晚，雖然近些年生前預(yù)囑的社會(huì)知曉率逐年增長(zhǎng)[5]，但大眾認(rèn)知水平普遍較低[6]，整體發(fā)展較為緩慢。因此，本文就生前預(yù)囑國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)及影響因素進(jìn)行剖析，找出生前預(yù)囑在我國(guó)發(fā)展緩慢的原因，從而有的放矢，提出相關(guān)措施，協(xié)助后期生前預(yù)囑發(fā)展。

1 國(guó)內(nèi)外生前預(yù)囑的研究現(xiàn)狀

國(guó)外生前預(yù)囑起步較早，研究?jī)?nèi)容較為深入。就生前預(yù)囑實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素這一問(wèn)題進(jìn)行了前瞻性[7-8]、回顧性[9]和橫斷面等大量的量性研究，以及質(zhì)性研究[10-11]及系統(tǒng)綜述[12]。研究?jī)?nèi)容也從靜態(tài)的預(yù)立醫(yī)療指示文件(advance directives，AD)發(fā)展為動(dòng)態(tài)的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)，并且開(kāi)始探究各特殊人群中ACP的完成率、促進(jìn)或阻礙因素及措施等。

而我國(guó)2006年才出現(xiàn)相關(guān)概念，2008年我國(guó)學(xué)者才正式引入生前預(yù)囑定義[4]。自此，國(guó)內(nèi)學(xué)者便開(kāi)始從法律[13]、倫理[14-15]等角度分析生前預(yù)囑在我國(guó)的可行性。2011年，王麗英等[16]最早發(fā)表了關(guān)于生前預(yù)囑認(rèn)知及態(tài)度的實(shí)證研究，直到目前我國(guó)在此方面進(jìn)行的社會(huì)調(diào)查依然停留在各類(lèi)人群對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知水平及態(tài)度方面。在生前預(yù)囑發(fā)展問(wèn)題上，我國(guó)還處于探索階段。

1.1 生前預(yù)囑知信行的研究現(xiàn)狀

我國(guó)現(xiàn)有文獻(xiàn)主要對(duì)普通社區(qū)人群、醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬關(guān)于生前預(yù)囑的認(rèn)知及態(tài)度水平進(jìn)行了研究。劉潔明等[17]對(duì)ICU終末患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅41.0%的家屬聽(tīng)說(shuō)過(guò)生前預(yù)囑，但當(dāng)清楚生前預(yù)囑概念后有53.0%的家屬表示愿意填寫(xiě)相關(guān)文件。邢冰玉等[6]對(duì)社區(qū)1 372名居民展開(kāi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)生前預(yù)囑有些了解的居民占比為50.5%，愿意接受生前預(yù)囑的居民占比64.9%。邢冰玉等[18]于2021年對(duì)310名腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些了解的護(hù)士占比為43.9%，認(rèn)同生前預(yù)囑占比51.9%。綜上，我國(guó)無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是普通大眾對(duì)于生前預(yù)囑的認(rèn)知水平都普遍偏低，但認(rèn)同水平較高，提示我國(guó)生前預(yù)囑存在“期待超越現(xiàn)實(shí)”情況。

根據(jù)李嘉音等[19]、顧佳歡等[20]的研究結(jié)果顯示，我國(guó)已有居民開(kāi)始參與ACP相關(guān)討論，只是參與率較低，且部分人群并不知曉自己的行為就是參與ACP。2021年，Miyashita等[21]對(duì)3 167名社區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告顯示參與過(guò)ACP討論的人數(shù)占比為35.7%；對(duì)302名社區(qū)醫(yī)院的老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參與ACP討論的占比59.0%[9]。同年，Kim等[22]隨機(jī)對(duì)64名患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有52.5%的患者至少完成了一部分的AD制定過(guò)程。作為對(duì)生前預(yù)囑研究較早的西方國(guó)家，美國(guó)至少有1/3的居民完成了任意一種類(lèi)型的AD或ACP的制定[23]。澳大利亞一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，29.8%(n=2 285)的老年人完成了AD或ACP制定[24]。

1.2 生前預(yù)囑影響因素的研究

1.2.1 社會(huì)文化的限制

我國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)尊崇儒學(xué)，許多社會(huì)觀念都深受傳統(tǒng)“孝文化”及“家長(zhǎng)制”等儒家思想的影響。首先，社會(huì)普遍認(rèn)為父母長(zhǎng)壽便是孝，子女認(rèn)為傾盡所有延長(zhǎng)父母的生命就是對(duì)孝道的最好詮釋?zhuān)坏┻x擇聽(tīng)從父母的心愿放棄治療，除了面臨外界的質(zhì)疑還需要面對(duì)內(nèi)心深處產(chǎn)生的“不孝”的愧疚。深受此評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的影響，許多子女并不重視父母的真實(shí)需求而選擇繼續(xù)救治[25]；其次，傳統(tǒng)文化認(rèn)為生死不是個(gè)人事件，而是整個(gè)家庭乃至整個(gè)家族的?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)務(wù)人員也會(huì)基于此考慮更傾向于將疾病實(shí)情告知患者家屬[26]，家屬多為保護(hù)患者而選擇隱瞞真實(shí)病情[27]，有時(shí)此行為與患者自己的意愿恰好相反[28]。這就導(dǎo)致患者的自主決定權(quán)甚至是知情權(quán)經(jīng)常受到損害。這樣的現(xiàn)象并不只出現(xiàn)在我國(guó)，日本也有研究表明，患者自主權(quán)受損很大一部分原因是整個(gè)社會(huì)深受儒家思想的影響[29]，韓國(guó)也有學(xué)者指出即使患者尚具備決策能力，醫(yī)護(hù)人員還是會(huì)重點(diǎn)考慮家屬的意見(jiàn)[30]。同時(shí)，社會(huì)對(duì)于孝道與家庭團(tuán)結(jié)的重視，導(dǎo)致許多患者將任何醫(yī)療決策都委托家人來(lái)承擔(dān)。顯然，過(guò)度依賴(lài)家人使得患者不重視未來(lái)護(hù)理的打算，淡化了患者與醫(yī)護(hù)人員討論其未來(lái)治療偏好的意識(shí)。

此外，在部分傳統(tǒng)文化或宗教信仰中“死亡”都被視為“禁忌”，致使與臨終相關(guān)的話(huà)題只會(huì)讓人退避三舍。在新加坡，許多人不贊同發(fā)起生前預(yù)囑這種問(wèn)題的討論，其首要原因就是覺(jué)得會(huì)給自己或家人帶來(lái)厄運(yùn)[11]；西班牙人認(rèn)為在生命末期談及生前預(yù)囑就代表了死亡會(huì)發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員出于對(duì)此類(lèi)文化的敬畏而拒絕向此類(lèi)人群推薦生前預(yù)囑[10]。

1.2.2 政策與法律的缺乏

1976年8月，美國(guó)加利福尼亞州通過(guò)了《自然死亡法》(Natural Death Act)，是世界上第一部允許撤銷(xiāo)臨終患者生命支持系統(tǒng)的法律。1991年美國(guó)聯(lián)邦政府制定《患者自決法案》(Patient Self-Determination Act)，要求所有參與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(medicare)和貧困醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(medicaid)的醫(yī)院、養(yǎng)老院及臨終護(hù)理機(jī)構(gòu)，都必須以書(shū)面形式告知成年患者此項(xiàng)權(quán)利且有義務(wù)及時(shí)更新患者的AD狀態(tài)[31]。政策與法律的出臺(tái)，促使生前預(yù)囑概念廣泛傳播，民眾知曉率提升的同時(shí)也減少了醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施患者預(yù)囑時(shí)的顧慮和事后糾紛[29]。

2022年6月，《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿通過(guò)，在全國(guó)首次將生前預(yù)囑寫(xiě)入地立性法規(guī)。由于法律和政策的長(zhǎng)期空白，我國(guó)社會(huì)公眾對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知水平一直得不到提升，很多醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂(yōu)糾紛而不敢實(shí)施生前預(yù)囑[32-33]。

1.2.3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的不成熟

在社會(huì)工作較成熟的國(guó)家，社會(huì)工作者不僅承擔(dān)了生前預(yù)囑的宣傳工作，還協(xié)助醫(yī)護(hù)人員共同幫助患者或有需要的人群制定和實(shí)施AD或ACP[34-35]。但在我國(guó)，醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)重不足。據(jù)報(bào)道[36]，目前我國(guó)共有醫(yī)務(wù)社工4 833名，其中專(zhuān)職人員占18.1%，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在繁重的醫(yī)護(hù)工作下，還要承擔(dān)生前預(yù)囑宣傳等相關(guān)工作。這樣的模式無(wú)疑會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生“醫(yī)生不愿救治”的誤解，從而加劇醫(yī)患不信任。

2 生前預(yù)囑作用的研究

2.1 提升患者臨終生活質(zhì)量

大量研究證明了通過(guò)提供與患者偏好相一致的治療和護(hù)理，可以提升臨終患者的生活質(zhì)量[37]，減少患者住院治療和臨終時(shí)的重癥護(hù)理[38]，與接受完全維生治療相比，僅接受舒適和有限維生治療措施的患者ICU入院可能性明顯降低[39]，實(shí)施ACP能夠降低患者臨終期在醫(yī)院的死亡率，提升患者臨終關(guān)懷的使用率[40]，促進(jìn)AD的和醫(yī)療代理人的敲定[7-8]，幫助患者實(shí)現(xiàn)在舒適的地點(diǎn)以最舒服的方式離世。不顧患者內(nèi)心訴求一味地使用生命支持系統(tǒng)只會(huì)導(dǎo)致患者糟糕的健康狀況和低下的生活質(zhì)量，以患者為中心、目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理更能夠提升護(hù)理質(zhì)量和價(jià)值[41]。

2.2 減輕家屬心理負(fù)擔(dān)

有研究[42]指出，臨終患者會(huì)害怕自己成為家庭的拖累而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，但其實(shí)照顧臨終患者的家屬更容易遭受更強(qiáng)級(jí)別的心理壓力，尤其在患者死亡后易產(chǎn)生極度的愧疚[43]，更困難的喪親之痛自我調(diào)節(jié)[44]。而生前預(yù)囑的實(shí)施除了能滿(mǎn)足患者的護(hù)理心愿，還能減少家屬代替患者作醫(yī)療決策時(shí)的沖突[45]，降低臨終患者家屬的抑郁癥發(fā)生率[46]。

2.3 減少醫(yī)療糾紛

醫(yī)療決策通常涉及患者、臨床醫(yī)師及患者家屬，其中家屬和患者的意見(jiàn)很難保證始終統(tǒng)一，稍有不慎可能引起醫(yī)療糾紛。 2016年，平鑫濤生前預(yù)囑案例引發(fā)了公眾的持續(xù)討論，該案例便是患者意愿與家屬不一致的典型案例。該案例也凸顯出另一個(gè)普遍問(wèn)題，即在患者的多位家屬中，只要有一位簽署知情同意書(shū)，治療措施都會(huì)繼續(xù)進(jìn)行，這通常會(huì)導(dǎo)致患者本人意愿更難被遵從[25]，同時(shí)將醫(yī)護(hù)人員置于極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中。生前預(yù)囑誕生的初衷是通過(guò)立法保護(hù)患者自主決策權(quán)，當(dāng)患者與家屬或家屬中存在意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，醫(yī)生依法實(shí)施患者的預(yù)囑內(nèi)容，可以最大程度避免與家屬產(chǎn)生不必要的沖突。

2.4 合理分配衛(wèi)生資源

有研究發(fā)現(xiàn)臨終前6個(gè)月花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占比總費(fèi)用高達(dá)66.1%[47]，但臨終前的醫(yī)療費(fèi)用支出大多是無(wú)效的，產(chǎn)生健康效果很小[48]。過(guò)度醫(yī)療將導(dǎo)致本就稀缺的衛(wèi)生資源被浪費(fèi)，破壞了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。生前預(yù)囑倡導(dǎo)自然死亡，拒絕無(wú)效的治療，提倡有質(zhì)量的生命，這在一定程度上可以釋放稀缺的醫(yī)療資源，減少醫(yī)療資源在無(wú)效領(lǐng)域的配置。

3 生前預(yù)囑發(fā)展措施的研究

3.1 加強(qiáng)死亡教育

已有研究證實(shí)，死亡態(tài)度與生活質(zhì)量是影響ACP參與的主要因素，想要促進(jìn)生前預(yù)囑在我國(guó)發(fā)展需要解決的首要問(wèn)題就是加強(qiáng)死亡教育[49]。死亡教育能有效減少面對(duì)死亡時(shí)的內(nèi)心恐懼，幫助人理性面對(duì)死亡[50-51]，喚起大眾對(duì)于生命質(zhì)量的關(guān)注[52]，加快生命“長(zhǎng)度論”向“價(jià)值論”的轉(zhuǎn)變。而現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)對(duì)于“死亡”的研究尚停留在理論層面，無(wú)論是基礎(chǔ)教育階段還是高等教育階段大多學(xué)校都未開(kāi)設(shè)系統(tǒng)的死亡教育課程[53]。在2005年，122所美國(guó)醫(yī)學(xué)院校就全面開(kāi)設(shè)死亡教育，參與學(xué)生比例達(dá)90.0%[54]。然而，只依靠在學(xué)生課程中加入死亡內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，現(xiàn)實(shí)中能接觸到死亡課程的大多是在校學(xué)生以及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作者，但是普通公眾學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少之又少[55]，而此類(lèi)人群對(duì)于死亡教育的需求十分強(qiáng)烈[56]。

針對(duì)以上問(wèn)題，解決的關(guān)鍵是主動(dòng)觸發(fā)死亡話(huà)題的交流。學(xué)校層面，教師們應(yīng)該將課本內(nèi)容生動(dòng)化，靈活改變傳授方式。陳燕等[57]提出“互動(dòng)式工作坊”死亡教育方式，讓護(hù)生們將其在生活或工作中關(guān)于死亡的經(jīng)歷或感想都利用微信群進(jìn)行暢談與抒發(fā)，老師在其中起引領(lǐng)開(kāi)導(dǎo)作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式相比，“互動(dòng)式工作坊”在提高學(xué)生參與積極性、緩解死亡焦慮、提升死亡應(yīng)對(duì)能力方面取得更顯著的成績(jī)。社區(qū)層面，張帆等[58]提出“四階段”普及性遞進(jìn)式死亡教育模式，即在社區(qū)分批次開(kāi)展系列死亡教育宣講活動(dòng)，促進(jìn)公眾談?wù)撍劳鲈?huà)題，結(jié)果表明社區(qū)人群死亡態(tài)度向積極方向轉(zhuǎn)變。除了學(xué)校、社區(qū)，家庭力量對(duì)于促進(jìn)死亡教育必不可少?！八劳鐾聿?death over dinner)”項(xiàng)目由Michael Hebb與Angel Grant于2012年創(chuàng)立(https://deathoverdinner-jewishedition.org/)，致力于鼓勵(lì)大家自由地談?wù)撍劳?，并提倡在最舒適、最溫馨的地方與自己的家人談?wù)撨@個(gè)話(huà)題，已被全球幾十個(gè)國(guó)家接納并參與。研究證實(shí)，此舉除了能夠收獲一份臨終計(jì)劃，還能促進(jìn)人們對(duì)于生活意義的思考[59]，家庭開(kāi)展此類(lèi)活動(dòng)能夠幫助孩子從小樹(shù)立起科學(xué)的生死觀與健康觀，早些接觸ACP相關(guān)話(huà)題未來(lái)能更積極參與或制定生前預(yù)囑[60]。

全面開(kāi)展死亡教育，積極弘揚(yáng)“死亡只是自然規(guī)律”的正確理念，采用“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的方式引導(dǎo)大眾科學(xué)理性面對(duì)死亡，才能促使大眾徹底接受生前預(yù)囑。

3.2 開(kāi)展相關(guān)課題研究

目前我國(guó)在生前預(yù)囑領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)并不扎實(shí)，研究大多出自個(gè)人或社會(huì)組織，規(guī)模較小，且研究視角和內(nèi)容過(guò)于局限。國(guó)外為了促進(jìn)生前預(yù)囑發(fā)展進(jìn)行了許多全國(guó)性的調(diào)查，從地理差異、種族問(wèn)題、人格特征對(duì)生前預(yù)囑發(fā)展進(jìn)行了全面系統(tǒng)的分析[61-63]，還發(fā)布了非法律性質(zhì)的倫理指導(dǎo)意見(jiàn)[64]。在促進(jìn)生前預(yù)囑發(fā)展措施方面更是進(jìn)行了大量的對(duì)比實(shí)驗(yàn)。例如醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展傳統(tǒng)“對(duì)癥”護(hù)理與“調(diào)整ACP護(hù)理”兩種護(hù)理模式比較[7-8]，一方面使患者感受ACP護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)，另一方面豐富醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐經(jīng)歷。除此之外，還研究了一系列醫(yī)護(hù)人員ACP輔助工具，尊重選擇輔助工具(respecting choices tool，RC)[65]、維持生命治療醫(yī)囑(physician orders for life sustaining treatment,POLST)[66-67]及其他旨在促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更早期且頻繁與患者對(duì)話(huà)的工具[68]。

針對(duì)以上問(wèn)題，筆者建議我國(guó)法律領(lǐng)域?qū)W者可以就國(guó)家頒布的預(yù)囑相關(guān)政策或法律積極參與討論或解讀[69]，運(yùn)用對(duì)比分析總結(jié)其他國(guó)家立法經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)生前預(yù)囑合法化。深圳地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)可合作開(kāi)展工作試點(diǎn)，如在教學(xué)大綱加入該部分內(nèi)容[70]，將AD或ACP知識(shí)納入醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)[71]，探討出適合我國(guó)文化背景與法律環(huán)境的臨床規(guī)范化程序，保證醫(yī)護(hù)人員能在臨床實(shí)踐中開(kāi)展相關(guān)促進(jìn)生前預(yù)囑發(fā)展的活動(dòng)[72]。同時(shí)，也呼吁生前預(yù)囑相關(guān)社會(huì)組織之間能夠緊密聯(lián)系，適時(shí)開(kāi)展階段性成果交流會(huì)，且為各領(lǐng)域研究學(xué)者提供力所能及的幫助，共同豐富生前預(yù)囑理論研究。

3.3 發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

生前預(yù)囑的推進(jìn)不能只依靠醫(yī)護(hù)人員，還需要醫(yī)務(wù)社工的協(xié)助。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，國(guó)外醫(yī)務(wù)社工工作發(fā)展得相當(dāng)成熟，承擔(dān)著促進(jìn)、主導(dǎo)以及編制AD的工作，他們會(huì)定時(shí)接受相關(guān)培訓(xùn)以提升溝通技巧和應(yīng)對(duì)能力，且還根據(jù)服務(wù)對(duì)象的語(yǔ)言或文化背景靈活調(diào)整溝通方式和內(nèi)容，結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)社工的工作努力，樂(lè)意制定AD的人數(shù)增長(zhǎng)了20%。而我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作剛起步，還有很多問(wèn)題亟待解決[35]。有研究[73-74]提示，“職業(yè)認(rèn)同”與“社會(huì)支持”是阻礙我國(guó)醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展主要因素。

針對(duì)突出問(wèn)題，目前首要措施就是制定醫(yī)務(wù)社工準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和晉升通道，各級(jí)財(cái)政應(yīng)逐步將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的資金支持納入財(cái)政預(yù)算[75]，促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作職業(yè)社會(huì)化(occupational socialization)[73]。各個(gè)地區(qū)還可以成立當(dāng)?shù)氐幕饡?huì)以起到補(bǔ)充作用，保證醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的合理待遇。然后是明確劃分醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容，提升現(xiàn)有醫(yī)務(wù)社工的工作認(rèn)同感。例如，將生前預(yù)囑從目前醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)的部分抽離，正式納入醫(yī)務(wù)社工工作范圍。護(hù)理人員在提供“對(duì)癥”護(hù)理時(shí)，醫(yī)務(wù)社工則承擔(dān)起人文關(guān)懷部分，通過(guò)采取一系列活動(dòng)給予患者社會(huì)支持與心靈慰藉[76]。醫(yī)務(wù)社工在開(kāi)展生前預(yù)囑工作時(shí)可參考以下內(nèi)容：觸發(fā)話(huà)題，先開(kāi)展系列活動(dòng)與患者建立信任，引出預(yù)囑話(huà)題；告知信息，即將有關(guān)生前預(yù)囑的概念、作用、制定到實(shí)施整個(gè)過(guò)程有關(guān)的信息全部告知患者；與患者商量預(yù)立醫(yī)療決策人，在制定預(yù)囑之前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者預(yù)立醫(yī)療決策人的意愿以及有無(wú)最佳人選；引出患者價(jià)值觀、選擇救護(hù)項(xiàng)目，在與患者交流過(guò)程中依據(jù)患者的價(jià)值觀念與喜好協(xié)助患者選擇其使用或不使用某些救護(hù)項(xiàng)目；與患者家屬共同商榷，在尊重患者個(gè)人自主的原則上顧及家屬的意見(jiàn)，促進(jìn)患者與家屬之間的溝通；與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，各司其職的同時(shí)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求以追求更好地服務(wù)。

醫(yī)務(wù)社工在倡導(dǎo)、教育、介入生前預(yù)囑領(lǐng)域扮演了重要角色[34,77]，一方面減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，另一方面架起了患者與多方溝通的橋梁，即使是文化背景差異較大的患者也能接受到同等的衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)保障。

4 結(jié)語(yǔ)

生前預(yù)囑是社會(huì)進(jìn)步之必然，它不僅有助于保護(hù)個(gè)人自主權(quán)，也有助于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配。由于我國(guó)在該領(lǐng)域起步較晚，目前大眾對(duì)于生前預(yù)囑認(rèn)知水平普遍較低，認(rèn)同度有待提高。國(guó)外在此方面的發(fā)展較為成熟，在未來(lái)的探索道路中我們可以借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，立足于我國(guó)的國(guó)情，與我國(guó)的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化相結(jié)合，探索出適合我國(guó)國(guó)情和社會(huì)文化的發(fā)展之路。