結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診治進(jìn)展

丁文鵬，劉 輝

（濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264000）

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）的概念由工藤進(jìn)英最早提出[1]，將其明確定義為直徑＞10mm，以側(cè)向發(fā)育為特征的表淺型病灶[2]。按其形態(tài)特點(diǎn)可分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG），其中LST-G 包括顆粒均一型（LST-G-H）和結(jié)節(jié)混合型（LST-G-M），LST-NG 包括扁平隆起型（LST-NG-F）和假凹陷型（LST-NGPD）。各分型具有不同的癌變率，有研究表明LSTNG-PD 黏膜下浸潤癌的發(fā)生率為42.5%，明顯高于LST-G-M（15.2%）等其他亞型[3]。在常規(guī)白光內(nèi)鏡下可見大多LST 沿腸壁匍匐生長，部分病變黏膜僅表現(xiàn)為淡紅色、褪色、局部易出血等，常因不具有顯著特征而容易漏診[4]。有研究表明，LST 具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，與結(jié)直腸癌（CRC）的發(fā)生關(guān)系密切，LST合并CRC 的發(fā)生率為8.7% ～52.5%，且動(dòng)態(tài)觀察表明LST 可在3 年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期癌[5]，因此臨床上對于LST 應(yīng)給予足夠重視。近年來隨著超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡（image enhanced endoscopy，IEE）等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，LST 的可視性和檢出率都得到了顯著提高，鏡下可實(shí)時(shí)觀察病變的浸潤深度，并能取活組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submusal dissection，ESD）等技術(shù)廣泛應(yīng)用于LST的治療中，極大地提高了患者的治愈率，改善了患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)就LST 的內(nèi)鏡診治進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上治療本病提供參考和借鑒。

1 內(nèi)鏡下診斷

1.1 普通電子腸鏡

普通電子腸鏡是診斷結(jié)直腸病變的一種常規(guī)方法，鏡下可以直接觀察病變的部位、形態(tài)及大小。LST由于生長的特殊性，在普通白光內(nèi)鏡下很難發(fā)現(xiàn)并加以鑒別，尤其是LST-NG 的發(fā)現(xiàn)更加困難。故對于普通腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的黏膜平坦型病變，應(yīng)結(jié)合其他內(nèi)鏡技術(shù)來輔助診斷，以提高LST 的檢出率。臨床上對于LST 常通過染色放大內(nèi)鏡觀察腺管開口的形態(tài)，按工藤的pit pattern 分型[6]初步判斷病變的浸潤深度，并觀察病變邊界，這對LST 具有一定的診斷價(jià)值。

1.2 智能分光比色技術(shù)（Fujiintelligent-chromoendoscopy，F(xiàn)ICE）

FICE 作為第一代內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)，是對不同波長的分光圖像進(jìn)行組合，形成特定波長的FICE 圖像，可清晰地呈現(xiàn)黏膜腺管的結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管形態(tài)，增強(qiáng)病變黏膜與周圍黏膜的對比度，具有與色素染色內(nèi)鏡相似的觀察效果[7]。有研究表明，F(xiàn)ICE 能夠提高腸道平坦型病變的檢出率，其聯(lián)合放大內(nèi)鏡在鑒別診斷結(jié)腸腫瘤性及非腫瘤性病變方面的符合率為91.3%，在臨床上具有較好的應(yīng)用價(jià)值[8]。Pohl 等[9]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，F(xiàn)ICE 相比色素染色內(nèi)鏡在檢出腺瘤方面并不具有優(yōu)勢，兩者在鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變方面效果相當(dāng)。FICE 由于操作簡便，聯(lián)合放大內(nèi)鏡可用于明確LST 的病變性質(zhì)，指導(dǎo)對病變進(jìn)行靶向活檢，因此現(xiàn)已作為色素染色內(nèi)鏡的一種替代手段在臨床上廣泛應(yīng)用。

1.3 高清智能電子染色技術(shù)（i-Scan）

i-Scan 是一種圖像后處理技術(shù)，可使染色后的圖像更加清晰明亮，凸顯病變的輪廓，清晰地顯示黏膜表面及微血管結(jié)構(gòu)，具有表面增強(qiáng)、對比增強(qiáng)和色調(diào)增強(qiáng)三種觀察模式，可根據(jù)不同病灶靈活選擇。Kim等[10]的一項(xiàng)回顧性研究采用高清白光（HD）i-Scan和普通白光內(nèi)鏡對501 例患者行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果顯示HD i-Scan 對結(jié)直腸息肉的檢出率為52%，明顯高于普通白光內(nèi)鏡的檢出率（38.1%），并且HD i-Scan檢出的平坦型息肉比例較普通白光內(nèi)鏡高，證明HD i-Scan 可明顯提高結(jié)直腸息肉的檢出率，尤其對平坦型息肉的敏感性較高。

1.4 細(xì)胞內(nèi)鏡（endocytoscopy，EC）

EC 作為近年來新興的放大內(nèi)鏡技術(shù)，可呈現(xiàn)超高倍清晰的觀察圖像，對結(jié)直腸病變進(jìn)行組織、細(xì)胞以及微血管的形態(tài)學(xué)診斷，從而達(dá)到在體實(shí)時(shí)活檢的目的[11-12]。Kudo 等[13]通過總結(jié)EC 圖像特點(diǎn)提出了EC 分級，包括：（1）非腫瘤性病變（EC1a、EC1b）；（2）腺瘤或黏膜內(nèi)癌（EC2）；（3）黏膜下浸潤癌（EC3）。該學(xué)者利用EC 分級對LST、隆起型病變、凹陷型病變進(jìn)行了浸潤深度的判斷，發(fā)現(xiàn)EC 分級對凹陷型病變侵襲深度判斷的準(zhǔn)確性（90%）高于隆起型病變（80%）。表明EC 是診斷LST 的有效方法。

1.5 窄帶成像內(nèi)鏡（narrowbandingimaging，NBI）

NBI 是通過濾光器縮小內(nèi)窺鏡光寬度的原理觀察病變的腺管開口、微血管形態(tài)等，以此初步判斷LST的病變程度。Kawamura 等[14]對一名63 歲有CRC 家族史及息肉切除病史的女性進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，在橫結(jié)腸發(fā)現(xiàn)一不規(guī)則皺褶，當(dāng)從白光切換到NBI 模式時(shí)，可以清晰觀察到一個(gè)直徑20 mm 的棕色平坦病變，經(jīng)組織病理學(xué)診斷為結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，證明NBI 系統(tǒng)能夠提高包括LST 在內(nèi)的平坦型結(jié)直腸病變的檢出率。李浩[15]的一項(xiàng)研究通過應(yīng)用NBI 聯(lián)合放大內(nèi)鏡對LST 病變進(jìn)行觀察，證明內(nèi)鏡下分型為結(jié)節(jié)混合型及扁平隆起型時(shí)，應(yīng)警惕病變癌變的可能。目前NBI已廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提高了LST 的檢出率，其聯(lián)合放大內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下分型系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)鏡下組織病理學(xué)診斷，能準(zhǔn)確預(yù)測LST 的病理類型，為內(nèi)鏡下進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

1.6 藍(lán)激光成像內(nèi)鏡（bluelaserimaging，BLI）

BLI 是由日本富士公司研發(fā)的新一代內(nèi)窺鏡技術(shù)，較第一代IEE 具有更加明亮、清晰的圖像。藍(lán)激光內(nèi)鏡具有白光、BLI、高亮（BLI-bright）、聯(lián)動(dòng)成像（LCI）四種觀察模式，采用兩種波長的激光（410nm和450nm）作為光源，能夠清晰地顯示黏膜表面的微結(jié)構(gòu)及微細(xì)血管情況。Suzuki 等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究納入了53 例非顆粒狀扁平腫瘤病變，比較白光成像（WLI）、BLI-bright 和LCI 模式對結(jié)腸扁平病變的可見性，結(jié)果顯示BLI-bright 的可見性評分顯著高于WLI，但低于LCI ；該研究結(jié)果表明，三種觀察模式均有助于提高結(jié)直腸扁平病變的檢出率，LCI 模式對該病變的可見性更高。既往有研究證明，BLI 結(jié)合佐野分型（CP 分型）可預(yù)測LST 的病理類型，幫助術(shù)前判斷病灶是否有黏膜深浸潤，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式[17]。Huang 等[18]的一項(xiàng)研究表明，BLI 結(jié)合JNET 分型是預(yù)測LST 病理類型的有效方法，對于LST 的治療具有重要的指導(dǎo)意義。BLI 作為近年來新發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術(shù)，相較于其他內(nèi)鏡技術(shù)具有明顯優(yōu)勢，在LST 的診斷及治療方面具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步推廣。

1.7 EUS

EUS 是評估結(jié)直腸腫瘤性病變浸潤深度的有效方法。既往的研究表明，EUS 判斷CRC 侵犯深度的準(zhǔn)確性為66% ～88%[19]。研究指出，EUS 在判斷LST浸潤深度和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的準(zhǔn)確性高于CT 和MRI[20]。馮潔[21]研究表明，病變大小可能是EUS 判斷結(jié)直腸LST 深度準(zhǔn)確率的影響因素之一，EUS 對直徑≥40mmLST 的診斷率明確下降。EUS 能對LST 進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定位及初步定性分析，與ESD聯(lián)合應(yīng)用具有創(chuàng)傷少、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[22]。因此，臨床上對于直徑＜40mm 的LST 可選用EUS 判斷病變深度，但對于較大病變應(yīng)結(jié)合NBI 或BLI 進(jìn)一步診斷。

2 內(nèi)鏡下治療

通過內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)可對LST 行鏡下診斷并初步判斷其浸潤深度，再根據(jù)病變的浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇最佳的內(nèi)鏡治療或其他治療方式。既往臨床上主要是通過黏膜色素染色后觀察腺管開口分型等方式判斷LST 的浸潤深度。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，具有操作簡便、診斷率高等特點(diǎn)的NBI、BLI、EUS 等新技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于LST 的輔助診斷中。目前臨床上常用的LST 內(nèi)鏡下治療方式主要包括EMR、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal-mucosal resection，EPMR）和ESD，各治療方式具有不同的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況靈活選擇。EMR 及EPMR 常用于包括LST 在內(nèi)的淺表平坦型病變的治療，EMR 常用于直徑≤2cm 病變的治療，直徑＞2cm 的病變?nèi)舨荒芤淮涡郧谐蚯谐桓蓛?，可選擇EPMR 進(jìn)行分片切除。EMR 及EPMR 切除黏膜深度較淺，術(shù)中失血量較少，不易造成腸道穿孔，但其整塊切除率低且疾病復(fù)發(fā)率高，故對于臨床采用EMR 或EPMR 治療的LST 患者，特別是惡性風(fēng)險(xiǎn)程度較高的LST 患者，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪年限，并縮短復(fù)查的間隔時(shí)間。目前，對于直徑＞2cm 的LST 常選擇ESD 治療，與EMR 相比，ESD 的整體切除率較高[23]，能夠完整地獲得組織病理學(xué)標(biāo)本。ESD 聯(lián)合鈦夾縫合術(shù)可封閉創(chuàng)面，止血效果明顯，具有較高的手術(shù)安全性[24]。有研究表明，ESD 的整塊切除率及R0切除率分別為96% 和94%，遠(yuǎn)高于EMR 的73.9% 和65.2%，且ESD 術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但其手術(shù)時(shí)間較長，易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥[25]。有研究表明，ESD 對于直徑≥3cm 的老年巨大LST 患者來說安全性較高，病情復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用[26]。臨床上可根據(jù)LST 的病理類型及浸潤深度選擇最佳的術(shù)式進(jìn)行治療。

既往的研究表明，利用新型牽引裝置輔助ESD具有較快的黏膜剝離速度，相對于傳統(tǒng)的ESD 來說治療更加安全、有效[27]。預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Pre-cut-EMR）是一種融合了EMR 和ESD 優(yōu)勢的手術(shù)方法，有研究表明Pre-cut-EMR 在LST 的治療中療效確切、安全性高，既彌補(bǔ)了ESD 在治療中操作難度大、手術(shù)時(shí)間長的不足，又具有與ESD 相當(dāng)?shù)恼麎K切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率，但應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評估，把握手術(shù)適應(yīng)證[28]。對于低位LST的治療，既往臨床上多采用內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)切除術(shù)，但操作時(shí)間長，出血風(fēng)險(xiǎn)大。有研究表明，采用前向ESD 切除低位直腸LST 具有較高的切除效率及安全性，能降低疾病的復(fù)發(fā)率，可作為低位直腸LST 保肛治療的首選方式[29]。有報(bào)道指出，改良的水下內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（UEMR）對側(cè)向發(fā)育型腫瘤療效確切且安全，相較于傳統(tǒng)EMR 具有較高的病變切除率，且不易出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥[30]。

3 小結(jié)

綜上所述，LST 是一種惡變風(fēng)險(xiǎn)較高的特殊類型腫瘤。臨床常規(guī)內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、EUS、NBI、BLI等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使得LST 的檢出率不斷提高，在診斷LST 以及判斷病變累及程度方面起著重要作用。NBI 和BLI 是近年來應(yīng)用廣泛的新型內(nèi)鏡系統(tǒng)，兩者在診斷LST 方面都具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但兩者在診斷優(yōu)劣方面缺乏比較，因此，對于兩者的診斷價(jià)值方面應(yīng)進(jìn)一步研究。EMR、EPMR、ESD 等術(shù)式廣泛應(yīng)用于LST 的治療中，彌補(bǔ)了常規(guī)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后患者生活質(zhì)量差的不足，提高了患者的治愈率，改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但各術(shù)式具有不同的適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)對病灶進(jìn)行嚴(yán)格評估，聯(lián)合各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，根據(jù)患者病灶的大小、部位、亞型、浸潤深度等選擇不同的術(shù)式進(jìn)行個(gè)體化治療。