王孝林 馬永華 魏艾玲 王 明 何渝煦
1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021
膏方,作為中醫(yī)防治疾病的一種重要方式,因“調(diào)補治”的綜合作用,在臨床中發(fā)揮著重要的作用。但膏方要發(fā)揮良好的療效,離不開其不可或缺的組方原則:重“土”思想(即重視健脾養(yǎng)胃)。本文將從不同角度論述重“土”思想在膏方運用中的重要性。
土,最早見于商代甲骨文及金文,其古字,形似土堆或土塊,本義為土地,又指土壤,《說文解字》[1]中指吐生萬物的土地。華夏幾千年,土地始終與“天”一樣重要,華夏兒女依賴土地而生存,故“土”在其心中占據(jù)著無可比擬的重要地位。
“五行”是中國古代哲學及中醫(yī)學的重要內(nèi)容且具有特殊的意義,是古人在長期的社會實踐中對木、火、土、金、水五種自然界物質(zhì)的直觀觀察和樸素認識,在此基礎上抽象而形成地理性概念,是用以識別各種事物五行屬性的基本依據(jù)[2]。其中,土爰稼穡,引申為具有生化、承載、受納性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象,可歸屬于“土”行。脾胃,主受納與健運水谷,從而發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)等生理作用。故脾胃在五行中可歸屬于“土”[3]。脾與土相配的理論絕非偶然,是中國古代特殊的“天、地、人”因素綜合作用的結(jié)果,如自然經(jīng)濟、哲學思想等,故重“土”思想源遠流長。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有專門的篇章來論述脾胃,如《太陰陽明論》篇和《陽明脈解》篇[4]。此后,隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展,有關脾胃的治則也不斷得到深化發(fā)展,如醫(yī)圣在《傷寒雜病論》中喜用大棗、炙甘草以固護脾胃;李中梓曰“脾胃乃后天之本”,應重視滋養(yǎng)后天以培先天;補土派代表李東垣創(chuàng)制出許多脾胃名方,如補中益氣湯,將調(diào)補脾胃的思想發(fā)揮至頂峰;又如一代宗師黃元御[5]將《內(nèi)經(jīng)》中的“重陽”與“重土”思想同時繼承與發(fā)展,在《四圣心源》中提出“一氣周流、土樞四象”,認為:土居中央,木火左升,金水右旋,五臟六腑之樞軸在于中土脾胃。所以黃氏[6]認為診病用藥應首當重視中土樞紐的作用,通過溫里、益氣、除濕以扶建中土為主,再兼清肝或瀉熱降逆等以平衡機體陰陽氣血之逆亂,防止病證叢生,此種思想對后世診治疾病產(chǎn)生了重要影響。
故,脾胃者土也,重“土”,即在疾病的防治中重視“顧護脾胃”的思想源遠流長,深刻影響著歷代醫(yī)家對疾病的診治。
治未病主要包括未病、既病、瘥后三方面,其無論哪一方面都與重“土”思想密切關聯(lián)。脾胃乃后天之本,主運化,只有重“土”,即在診治過程中“顧護脾胃”,使脾胃健運,氣血生化有源,人體正氣方能充足,發(fā)揮正常的生理功能。在未病層面,正氣充足才能抵御病邪的入侵,防止疾病的發(fā)生,即“正氣存內(nèi)、邪不可干”;既病層面,充足的正氣才能與邪氣相抗衡,防止疾病傳變;在瘥后層面,疾病后期臟腑氣血虧虛,只有氣血生化充足,才能更好更快地恢復人體正氣,促進疾病的康復與防止復發(fā)。
膏方,傳統(tǒng)散、膏、湯等八種劑型之一,具有調(diào)中寓補、補中寓治、治中寓調(diào)的特點,有療效更全面、藥力緩和持久、無需反復煎煮、攜帶方便、口味宜人、依從性高、低毒等優(yōu)點,經(jīng)制膏工藝形成的半膏狀劑型。
名醫(yī)秦伯未先生言“膏方非單純補劑,乃包含救偏卻病之義”[7]膏方在干預亞健康狀態(tài)及多種慢性、復雜性的內(nèi)外婦兒科疾病中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢,并收到滿意的療效,如國醫(yī)大師顏德馨、鄭新、鄒燕勤,毛水泉等[8-11]通過膏方來治療婦疾、哮喘、腫瘤、腎臟病等及亞健康狀態(tài)的人群,取得滿意效果,佐證了膏方是治未病中防病、防變,促進病愈的重要方法。
膏方,必須堅持辨病與辨證結(jié)合、顧護脾胃、動靜統(tǒng)一等原則,然必須以顧護脾胃為先,方取實效。一方面只有脾氣健運,胃受納水谷正常,才能更好地消化吸收膏方中的精華部分,以調(diào)人體氣血陰陽之不平衡;另一方面膏方可以更好地發(fā)揮脾為后天之本、運化氣血的生理功能,補臟腑氣血的不足,從而防止疾病的發(fā)生發(fā)展,充分體現(xiàn)“調(diào)、補、治”的特點。以下幾點充分體現(xiàn)重“土”治未病思想在膏方中的重要性。
3.1 選方 用藥膏方是根據(jù)患者個體情況辨證選藥而成的大復方(發(fā)揮“調(diào)、治”功能),并添加貴須藥(多由滋補藥物構(gòu)成,發(fā)揮“補”功能)及矯味劑而成。然脾喜燥惡濕,過于滋補的藥物容易礙脾胃運化而釀生痰濕,痰濕又易困脾土,如此惡性循環(huán),致療效不佳及病情無明顯改善,故膏方在選方用藥上,必須重視顧護脾胃,否則脾胃運化不佳,則難取療效,甚則加重病情。
3.2 開路方 在服用膏方之前,膏方師會根據(jù)個人情況給予不同的“開路方”以調(diào)理脾胃,為膏方更好地消化吸收且為人體所用準備條件。如脾胃虛弱者予六君子湯,痰濕氣滯者予柴平湯,脾胃濕熱者予黃連溫膽湯等,總之,在進服膏方之前,需四診合參,根據(jù)“虛則補、實則瀉”的原則,將患者的脾胃功能調(diào)理至最佳的狀態(tài),否則脾胃不健運,進服膏方反易將疾病引向另一病端。
3.3 組方原則 組方上,須動靜結(jié)合?!办o”指運用滋補而易淅出膏的中藥,如山藥、枸杞子、阿膠、鹿角膠等,但“靜”藥易滋膩礙脾,故需要少量配伍理氣醒脾、開胃的“動”藥,如木香、砂仁、波蔻、陳皮等,芳香醒脾的同時又可以在一定程度助脾胃運化,使全方補而不滯,動靜結(jié)合,脾胃得健、氣血流通以便更好地取得實效。
3.4 服用方法 服膏期間,忌食生冷、油膩、辛辣等食物。其因:一、脾主升清,生冷之品屬寒涼,寒為陰邪、易傷陽氣,故生冷之品服用之后容易困阻脾陽,陽氣受困不得以正常升清,難以助脾胃運化,釀生痰濕而礙脾。二、油膩之品同滋補中藥,易礙脾胃運化且易加重痰濕困阻脾胃運化。三、辛辣香燥之品,經(jīng)口入胃,首先在胃脘消化吸收,但胃喜溫潤而惡燥,辛辣刺激之品尤惡甚,且辛辣之品辛香走竄,易耗傷氣血,故此類藥物不僅傷胃且不易為人體吸收所運用。故在服膏期間忌生冷、油膩、辛辣等以免妨礙脾胃運化功能,影響膏的吸收。
總之,重“土”治未病思想貫穿未病、即病、瘥后全過程,只有在膏方調(diào)治機體的每一個環(huán)節(jié)重“土”才能取得更好的療效。
此系何渝煦教授、主任醫(yī)師(云南省中醫(yī)醫(yī)院治未病中心主任,國家中醫(yī)藥管理局“預防醫(yī)學”學科帶頭人等)在臨床治療慢性腎臟病患者的一個醫(yī)案,以下將通過此醫(yī)案舉例說明重“土”治未病思想在膏方中的運用。
患者,男,68歲,慢性腎臟病病史10余年。初診:2020年12月23日因“慢性腎衰10余年,疲倦乏力加重1周”來診。癥見:疲倦乏力,氣促,爬一層樓即喘,動則加重,休息后可暫時好轉(zhuǎn),伴有脘腹脹滿不適、食后尤甚,腰酸膝軟,視物模糊,納眠欠佳,大便溏,小便可。神清、神情倦怠,少氣懶言,舌淡、邊有齒痕,苔白膩,脈沉細滑。西醫(yī)診斷:慢性腎衰竭失代償期。中醫(yī)診斷:慢性腎衰-脾腎氣虛兼有痰濕證。當前,患者脾胃失健,且有痰濕,暫不適合服用膏方,先予“開路方”香砂六君子湯加減以健脾化濕除痰,待患者痰濕除,脾胃功能好轉(zhuǎn),再予患者膏方長期治療。藥用:太子參30 g,茯神30 g,麩炒蒼術15 g,陳皮15 g,法半夏15 g,木香15 g,砂仁10 g(后下),神曲15 g,生姜10 g。5劑,開水煎服,日3次,2日/劑。
2021年1月3日二診:患者訴倦怠乏力、腹脹癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),納食增加,便質(zhì)較前干、每日1次。舌淡、苔薄白,脈沉細。何渝煦教授認為此時應繼續(xù)守前方(3劑)續(xù)服,以鞏固療效。
2021年1月10日三診:患者訴倦怠乏力較前緩解,脘腹脹滿已基本消失,納食正常,大便已成型。中醫(yī)四診:神清、神情稍倦怠,少言,舌淡、苔薄白,脈沉細。經(jīng)開路方調(diào)治,患者胃納正常、脾已健運、痰濕已除,何渝煦教授認為可予患者健脾補腎膏以益氣健脾補腎。
黃芪200 g,炒熟地90 g,山萸肉90 g,淮山藥90 g,茯苓90 g,牡丹皮60 g,桑寄生70 g,黨參70 g,炒白術70 g,陳皮60 g,法半夏40 g,炒薏仁100 g,芡實60 g,菟絲子60 g,金櫻子60 g,巴戟天60 g,仙靈脾60 g,懷牛膝60 g,枸杞子60 g,當歸60 g,制神曲60 g,炒山楂70 g,炒雞內(nèi)金40 g,炒谷芽60 g,蘇梗60 g,煅龍骨100 g,煅牡蠣100 g,生大黃40 g,丹參70 g,川芎70 g,生曬參70 g,雞血藤膏100 g。另用黃酒100 mL,甜葉菊35 g制膏??崭狗?次,囑忌食辛辣香燥、生冷、油膩之品及白蘿卜;若患急性感冒,暫服。
按語:該患者以脾腎氣虛為主,治以益氣健脾補腎,同時結(jié)合其十余年的病史,故兼治以化瘀、泄?jié)崤哦?。初診時雖以脾腎氣虛為主,但兼夾痰濕,痰濕易礙脾胃,而膏方滋補,需脾胃健運才能更好地為人體吸收利用,若痰濕不化,此時進補膏方會致脾胃運化差且易釀生痰濕,故首診及二診先予患者香砂六君子湯健脾化痰除濕,使脾健痰清,此時進補膏方才能取得良好療效,故三診時患者痰濕已清,以脾腎氣虛為主,此時可予患者辨證施治用健脾補腎膏。該膏方中以黃芪六味地黃湯為君方以補腎益氣、臣方四君子湯以補氣健脾和佐使方降濁湯(生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、丹參)以化濁排毒而成。另用菟絲子、懷牛膝、桑寄生補益肝腎,巴戟天、仙靈脾補腎助陽;當歸、枸杞子、雞血藤膏補血,與四君子湯氣血雙補;陳皮、法半夏、炒薏仁、芡實補脾養(yǎng)胃,以更好地助脾胃運化氣血,以達祛邪不傷正,顧護后天之本;制神曲、炒山楂、炒雞內(nèi)金、炒谷芽、蘇梗行氣健脾胃,又可防止補藥滋膩礙脾胃;甜葉菊調(diào)和口感。黃酒引藥入經(jīng),通行血絡,全方配合以求陰陽并補,脾腎俱理,氣血同調(diào),精氣兼治、化濁排毒以全面并治。
綜上,該膏方中運用近總重量三分之一的健運脾胃的藥物,不僅僅是因為該患者脾氣虛弱,更是因為其脾胃虛弱,難以運化方中眾多的滋補藥物,只有運用好理氣健脾胃的藥物,才能更好地汲取膏方之精華、充分發(fā)揮脾胃為“后天之本”運化氣血的功能,更好地改善其疲倦乏力等癥狀,并從根本上改善其脾腎氣虛的證候。
重“土”治未病思想(重視健脾養(yǎng)胃)貫穿未病、既病、瘥后診治的始終,在膏方防治各類疾病中亦發(fā)揮著重要作用,將重“土”治未病思想運用于膏方防治疾病的過程中,可收獲更好的療效,也在一定程度更好地驗證了《內(nèi)經(jīng)》及李東垣、黃元御等眾多醫(yī)家“中土脾胃”的學術思想,為更多疾病的診治提供了參考思路,亦值得我們不斷地去總結(jié)、思考和繼承創(chuàng)新。