以《圣濟(jì)總錄·傷寒門》為例論宋代煮散劑的傳承與應(yīng)用?

王飛旋，劉西常，金魯微，楊金萍，王振國

(1.山東齊魯醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東淄博 255000；2.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江溫州 325000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，濟(jì)南 250355)

煮散劑作為傳統(tǒng)古老劑型之一，其源于先秦，見于東漢，初名于東晉，定名于唐，鼎盛于宋。《圣濟(jì)總錄》是宋代政府組織編纂的一部綜合性醫(yī)學(xué)著作，其卷21至卷33為“傷寒門”內(nèi)容，醫(yī)方1015首，通過對其醫(yī)方劑型逐一地考證分析，發(fā)現(xiàn)673首為煮散劑?！妒?jì)總錄》作為北宋三大官修方書之一，其醫(yī)方集北宋方劑學(xué)之大成，煮散劑在《圣濟(jì)總錄·傷寒門》的應(yīng)用情況或可反映其在北宋的鼎盛狀況。本文將煮散劑的源流、特點(diǎn)、在《圣濟(jì)總錄·傷寒門》的應(yīng)用情況、鼎盛于宋的原因分類介紹如下，旨為煮散劑的進(jìn)一步研究提供一些有益的經(jīng)驗(yàn)及借鑒。

1 煮散劑的源流

1.1 淵于先秦

1.2 見于東漢

《傷寒雜病論》中有12首醫(yī)方采用煮散劑，《傷寒論》[3]4首，《金匱要略方論》[4]8首。方名多以“湯、丸、散”命名，而非“煮散”命名；制法為“剉麻豆大”“杵為散”“杵為末”“搗篩”“杵，粗篩”等；藥量(每服)為“四錢匕”“五錢匕”“三指撮”“方寸匕”“彈丸一枚”等；服法為去渣服或連渣服；煎法除“風(fēng)引湯”同酒同煎外，其他與水同煎?？梢?，煮散劑已初步發(fā)展為獨(dú)立于湯劑、散劑、丸劑之外的劑型。

1.3 初名于東晉

《肘后備急方》[5]中首次出現(xiàn)“煮散”一詞，為煮散劑定名起到指導(dǎo)作用?！缎∑贩健穂6]中煮散劑涉及130多種疾病，其中以內(nèi)傷雜病、婦科疾病及外感風(fēng)熱為主。

1.4 定名于唐

《備急千金要方》[7]中首次出現(xiàn)“煮散”命名的醫(yī)方，共13首。制法多為“治下篩，為粗散”；藥量(每服)為一方寸七到三方寸七之間；服法為帛、綿包裹去渣服用；煎法多與水同煎，可見此時(shí)對煮散劑的認(rèn)識已趨完備?！锻馀_(tái)秘要方》[8]中煮散劑，以“煮散”命名者20余首，且另有大量以“湯”命名者?！独韨m(xù)斷方》[9]載方46首，煮散劑13首，以“湯”或“散”命名，藥量(每服)多為“兩錢”或“三錢”，煎法多與水同煎。

可見，煮散劑在唐末五代時(shí)，因其劑量小、療效可觀，已被用于臨床實(shí)踐，且發(fā)展相當(dāng)成熟，正如《傷寒總病論》所論：“唐自安史之亂，藩鎮(zhèn)跋扈……故醫(yī)家省約，以湯為煮散”[10]。

1.5 鼎盛于宋

《夢溪筆談》云：“古方用湯最多…近世用湯者殊少，應(yīng)湯皆用煮散”[11]。《蘇沈良方》[12]載方156首，煮散劑33首，主要用于慢性病的急發(fā)作期或急性加重期，以達(dá)輕劑緩治之效?！秱偛≌摗吩疲骸敖莱Ｐ兄笊?，古方湯液存而不用”[10]158?！短交菝窈蛣┚址健穂13]載方788首，煮散劑237首，以“湯”或“散”命名，且有當(dāng)下臨床廣泛使用的名方源于此?！缎核幾C直訣》[14]中煮散劑均為粗末煮散，藥量多為1-3錢，但治療小兒諸疾卻能收到量小力宏之效?！恫?jì)方》[15]中醫(yī)方亦大多為煮散劑。

煮散劑在中醫(yī)藥學(xué)史中逐漸發(fā)展，至宋達(dá)到其鼎盛時(shí)期，基本取代了湯劑的位置。但此時(shí)漢唐“湯劑”仍有蹤可循，如《傷寒總病論》《楊氏家藏方》《婦人大全良方》皆多有“湯劑”的記載，宋《太平圣惠方》《類證活人書》《圣濟(jì)總錄》亦有針對特殊病例應(yīng)用湯劑的現(xiàn)象。這些宋代湯劑在盛行“煮散劑”的背景下非主要給藥方式，但也證明了“湯劑”的臨床價(jià)值。另外，《傷寒總病論》[10]158《類證活人書》[16]《蘇沈良方》[17]也對“一切為散”的現(xiàn)象質(zhì)疑，強(qiáng)調(diào)“重癥用湯”。從以上文獻(xiàn)記載可知古人對藥-量-效的思考。

1.6 衰落于金元明清

由于藥材私營出現(xiàn)、飲片的普及[18]、藥材供應(yīng)增多[19]等原因，金元明清“湯劑”逐漸回歸，煮散劑應(yīng)用逐漸減少。但煮散也有蹤可循，如防風(fēng)通圣散、玉屏風(fēng)散、雞鳴散、銀翹散、六一散、七厘散、涼膈散、雙解散、止嗽散、地黃飲子等，并在臨床實(shí)踐中取得良好的療效。

近代也有醫(yī)者重視“煮散劑”的情況，如蒲輔周、岳美中等。蒲老曾對將小劑量煮散改為大劑量湯劑提出嚴(yán)厲批評，并舉例“玉屏風(fēng)散是治療老年人或胃虛易感冒的處方，煎服粗末三至五錢，療效滿意，若用大劑量湯劑煎服，三劑而胸滿不適……我對于慢性病，調(diào)其所偏，補(bǔ)其不足，推薦煮散”[20]，其醫(yī)案處方下常注“將藥碾成粗末，和勻用紗布包煎”，并將煮散譽(yù)為“輕舟速行”之劑。

如今，中藥材耐受性及質(zhì)量普遍下降，疾病更為復(fù)雜及多樣化，臨床普遍采用大方[21]，且以湯劑為主，藥材用量明顯增加。前人文獻(xiàn)、現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用基本都驗(yàn)證了相同數(shù)量的煮散劑獲得有效成分較湯劑較多，且取得較佳的療效。所以，面對藥材需求量增加及藥材資源稀缺的現(xiàn)狀[22]，應(yīng)合理地利用與開發(fā)中藥資源，繼承與研究前人用之有效的煮散劑。

2 煮散劑特點(diǎn)

2.1 與湯劑的區(qū)別

王飛旋等[23]對《傷寒總病論》《蘇沈良方》《類證活人書》等文獻(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)煮散劑用量輕，湯劑一般多將組方藥物總量(整方用量)進(jìn)行煎服，而煮散劑則是在組方藥物總量基礎(chǔ)上量取“幾錢匕”或“幾錢”進(jìn)行煎服，即每服用量不過幾錢或幾錢匕，以達(dá)到節(jié)省藥物的作用?！秱偛≌摗吩疲骸啊蛞环矫嫒“雱?，或三分之一，或四分之一，或五分之一，或增其水有可以作煮散者”[10]158。煮散劑藥量大致相當(dāng)于湯劑的1/2～1/5，現(xiàn)代研究成果[24-28]與龐安時(shí)說法基本一致。

2.2 病種優(yōu)勢

《備急千金要方·序言》云：“長病痼疾，須‘散’以漸漬……”[7]即某些慢性疾病(頑疾、痼疾)，可選煮散劑以發(fā)揮其緩治優(yōu)勢。李杲[29]、徐大椿[30]以及蒲輔周[20]28-29相關(guān)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)表明，中焦病或脾胃虛者，宜選煮散劑?！夺t(yī)學(xué)心悟》[13]中提到治療傷風(fēng)咳嗽，藥宜輕清，用煮散為宜。

2.3 藥理特點(diǎn)

現(xiàn)代多項(xiàng)研究均驗(yàn)證小劑量煮散可提高藥物的有效溶出率，且臨床效果數(shù)倍于等劑量的湯劑[31-33]。煮散劑是將整方藥材進(jìn)行加工，而后煎湯服用；或?qū)⑺幉膯挝都庸ず螅瑩?jù)方調(diào)劑、煎湯服用，與湯劑處方無異。煮散劑既可體現(xiàn)傳統(tǒng)湯劑復(fù)方的共煎藥效，又可保留辨證論治、靈活化裁的處方特點(diǎn)。另外，中藥煮散還具有攜帶服用方便、煎煮時(shí)間短、節(jié)約能源等優(yōu)勢。

3 《圣濟(jì)總錄·傷寒門》煮散劑的應(yīng)用情況

3.1 煮散的數(shù)量

《傷寒門》醫(yī)方1015首，通過逐一地考證分析，發(fā)現(xiàn)673首為煮散劑，占本門方劑數(shù)的66.3%，可見煮散在宋代已達(dá)鼎盛時(shí)期。本門1015首醫(yī)方中：該書首見者695首，其中煮散467首；源自前人醫(yī)籍者290首，其中煮散200首。醫(yī)方本源為煮散劑者63首；雖引源于前人，但部分制法、用法改為煮散劑者137首?？梢娝未坏聞?chuàng)煮散方，還將大部分古方湯劑改為煮散劑應(yīng)用。未知出處者30首，其中煮散劑6首。另，門中多數(shù)醫(yī)方雖以“湯、丸、散、飲”命名，如“傷寒可汗”篇之麻黃湯、“傷寒結(jié)胸”篇之陷胸丸、“傷寒可吐”篇之瓜蒂散、“傷寒可溫”篇之白術(shù)飲，但其用法確為煮散劑。從數(shù)據(jù)可知，宋代盛行煮散，且煮散已成為主要的給藥形式，這與漢唐以湯劑為主有明顯差別。

3.2 煮散的制作與劑量

3.3 煎服法

3.3.1 服法 《傷寒門》中煮散劑去渣服或連渣服，《中藥藥劑學(xué)》中煮散劑是將藥物粗顆粒與水同煮去渣取汁的液體藥劑[36]，筆者對其他唐宋代表醫(yī)書考證發(fā)現(xiàn)煮散劑有去渣服或連渣服的特點(diǎn)?！秱T》中煮散劑，去渣服者663首，約占98.5%，連渣服者3首，無明確說明者7首。連渣服者為“傷寒狐惑”篇赤小豆當(dāng)歸散，“傷寒頭痛”篇石膏煮散，“傷寒舌腫脹”篇治傷寒上焦毒氣壅塞喉咽連舌腫痛方，其制法為末/散；無明確說明者為“傷寒可溫”篇黑龍散，“傷寒結(jié)胸”篇陷胸丸，“傷寒下痢”篇?jiǎng)俳鹕ⅲ皞幎尽逼仃栔笊⒓绊樤笊?，“傷寒咽喉痛”篇半夏湯，“傷寒后夾勞”篇羌活散，其中除半夏湯采用粗搗篩外，其他制為散/末，所以未說明者應(yīng)為連渣服(除半夏湯)。

3.3.2 服藥溫度 《傷寒門》煮散劑的服用溫度：616首為“溫服”，約占91.5%，40首為“熱服”，3首為“冷服”，無明確者14首。冷服者如“傷寒可溫”篇黑龍散，“傷寒陽毒”篇妙應(yīng)湯，“傷寒咽喉痛”篇半夏湯，取其瀉火之效。熱服者僅“傷寒可汗”篇中就12首，分別為麻黃葛根湯、解毒湯、葛根湯、石膏人參解肌湯、荊芥湯、五味桂枝湯、五解湯、白術(shù)湯、六味桂枝湯、十味人參湯、蔥豉湯、前胡湯，概取發(fā)汗之效?？梢姺帨囟扰c所治病性有關(guān)，且煮散劑以溫服為主。

3.3.3 溶媒 《傷寒門》煮散劑幾乎以水為溶媒，少數(shù)(共15首醫(yī)方)用酒、漿水、潦水、童子小便或羊腎水等特殊溶媒，占煮散劑的0.22%。用酒者如“傷寒可溫”當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、回陽湯，“中風(fēng)傷寒”天麻湯，“傷寒疫癘”苦參湯，“傷寒厥”吳茱萸湯，“傷寒心悸”炙甘草湯，“傷寒痞滿”中沉香湯，“傷寒陰毒”蔥薤湯，“傷寒后失音不語”麻仁飲方，取酒上行溫通之效。用漿水者如“傷寒下痢”勝金散，“傷寒狐惑”赤小豆當(dāng)歸散，取漿水[37]性涼解熱毒之效。用潦水者如“傷寒發(fā)黃”麻黃連翹湯，取潦水[37]1435調(diào)脾胃祛濕熱之效。用童子便者如“傷寒后夾勞”鱉甲湯及虎骨湯，取童便[37]15咸涼滋陰降火之效。用羊腎水者如“傷寒后虛羸”干地黃湯，取養(yǎng)腎[37]536咸溫補(bǔ)腎之效，特殊溶媒的使用與其對應(yīng)病證有關(guān)。

3.3.4 煎煮加水量 煮散劑多用水煎服，是煮散劑與散劑的根本區(qū)別，散劑是將藥物制成顆粒狀再?zèng)_服，煮散劑是將藥物顆粒先煎煮再服，煎煮中加水量是影響療效的關(guān)鍵因素?！秱T》煮散劑煎煮用水量如下：藥量2～3錢匕的處方，加水1盞的占93.7%；藥量4～5錢匕的處方，加水1盞半的占94%，所以，煮散加水量與其用藥量呈正相關(guān)，用藥量大時(shí)，加水量多，反之加水量少，而煮散劑煎煮易糊化問題，《蘇沈良方》中也提到可采用適當(dāng)增加溶媒量或減少煎煮時(shí)間等方法避免。

3.3.5 煎煮時(shí)間規(guī)范 《傷寒門》中煮散方提出明確的煎煮時(shí)間規(guī)范，多要求煎“七分”或“八分”，所謂煎“七分”，是指將水量(1盞)煎至0.7盞(約140 ml)為止，因煮散劑藥材較湯劑粒度小，藥性易于煎出，故理應(yīng)短時(shí)、快速煎煮。

4 煮散劑鼎盛于宋的原因

藥材需求量增加是“煮散劑”在宋代興盛的主要原因，如“抑巫揚(yáng)醫(yī)”政策及“尚醫(yī)”思想[23]，“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)療福利制度[38]，宋時(shí)社會(huì)人口顯著增多[38]，宋代軍隊(duì)龐大[38]，宋代疫病頻發(fā)[38]等均導(dǎo)致藥材需求量增加。在藥物供不應(yīng)求的情況下，“煮散劑”節(jié)省藥材與利于運(yùn)輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)被當(dāng)時(shí)醫(yī)家所崇尚使用。正與《章太炎先生論傷寒》及耿鑒庭“漫談煮散”中關(guān)于煮散劑的說法相呼應(yīng)[23]。

宋代較前代完善的醫(yī)療法規(guī)也是“煮散劑”在宋代興盛的原因，“量大力宏”的湯劑較煮散劑有較高臨床風(fēng)險(xiǎn)，誤診誤治會(huì)受到相關(guān)法規(guī)懲處，所以醫(yī)家需謹(jǐn)慎用藥[39]。宋代醫(yī)學(xué)教育模式由傳統(tǒng)師承、家傳向自學(xué)、官辦的轉(zhuǎn)變也是“煮散劑”在宋代盛行的原因，作為醫(yī)學(xué)教材的官修方書《太平圣惠方》中以散劑為多，醫(yī)家勢必將散劑作為臨床應(yīng)用的主要?jiǎng)┬汀?/p>

因此，煮散劑發(fā)展到宋代達(dá)到其鼎盛時(shí)期，除自身劑型節(jié)省藥材的特點(diǎn)外，還有著深刻的社會(huì)歷史原因，既保證了醫(yī)療效果，又發(fā)展了當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)。

5 小結(jié)

宋代的藥物劑量與漢唐相比，呈驟然下降趨勢，概因煮散劑的應(yīng)用。在中醫(yī)藥發(fā)展歷程中，煮散劑一直發(fā)揮著重要的臨床效用，但其臨床應(yīng)用價(jià)值，不可全面概之，需辨證對待，湯劑與煮散劑均有各自特點(diǎn)，應(yīng)發(fā)揮各自治療優(yōu)勢。重證如胸痹，須湯劑；頑痼之疾、中焦之證、表證及急證須煮散劑。我們在傳承前人用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)對當(dāng)下“證-藥-量-劑-效”現(xiàn)狀深思，對煮散劑進(jìn)行多角度的研究及探討，挖掘適用煮散的方藥供臨床有選擇地使用，以便方藥療效在藥量最小的情況下能得到最大限度地發(fā)揮。《圣濟(jì)總錄·傷寒門》煮散劑的應(yīng)用(制法、劑量、服法、用法)有一定規(guī)范性及合理性，可對當(dāng)下研究和應(yīng)用煮散劑或劑型改革(開辟用藥新形式)提供依據(jù)和啟發(fā)。筆者認(rèn)為，可對煮散劑適應(yīng)證、藥物品類、藥材粉碎度、最佳劑量(與全量湯劑取得相同效果的煮散量)、最佳煎煮時(shí)間及方法等開展深入研究，以期其在臨床及科研中發(fā)揮最大的優(yōu)勢。