鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療晚期癌痛患者的圍術(shù)期護理

魏建梅，張華秀，曾春娥

（南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

癌性疼痛是由于癌癥及某些癌癥的治療措施引起患者痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺，嚴重影響了患者的身心狀況、家庭功能和社會功能，以及他們對生存質(zhì)量的滿意度［1-2］。2012年2—4月，南昌大學第一附屬醫(yī)院對3例晚期癌痛患者實施了鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療方案，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院的晚期癌痛患者3例，均為男性，年齡58～77歲。其中前列腺癌伴全身廣泛轉(zhuǎn)移1例，胰腺癌伴骨轉(zhuǎn)移1例，食管癌伴全身骨轉(zhuǎn)移1例。所有患者情緒正常，能配合疼痛效果（數(shù)字評估分量表）評分和生活質(zhì)量滿意度評分?；颊呔虚L期阿片類藥物（口服、皮下注射嗎啡及予透皮芬太尼龍襪貼劑等）使用史。

1.2 治療方法

3例患者均行鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療，其方法是:1）3例患者術(shù)前根據(jù)既往全身注射嗎啡用藥量和用藥時間，經(jīng)L2—L3間隙穿刺鞘內(nèi)注射嗎啡試驗量0.3～1.0 mg。注射后，均主訴疼痛明顯緩解。 2）置入椎管內(nèi)導(dǎo)管（10～15 cm），經(jīng)皮下隧道到腹部，接留置泵埋于皮下。外接蝶開針，可抽出腦脊液證明導(dǎo)管在椎管內(nèi)并通暢。3）首日行嗎啡量泵注時，數(shù)字評估分量表（numerical rating scale，NRS）［3］評分＞4分即予鞘內(nèi)給藥，劑量同試驗量，累計24 h總量為泵注總量。次日起，泵注總量分3次規(guī)律給藥，維持NRS評分在4分以下。4）藥物泵注完成后，患者即可出院，門診配藥，由經(jīng)管醫(yī)生、護理人員電話隨訪。

1.3 鎮(zhèn)痛效果及生活質(zhì)量滿意度評分標準

鎮(zhèn)痛效果評分:采用NRS評估患者鎮(zhèn)痛效果。由患者在10分制的疼痛標尺上根據(jù)疼痛自評:0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

生活質(zhì)量滿意度評分:采用國內(nèi)1990年制訂的腫瘤患者生活質(zhì)量量表［4］的評分標準，包括閑暇活動、居住狀況、家庭關(guān)系、社會交往及健康和總體生活狀況6個方面，每個方面滿分為1分，總分為6分，分數(shù)越高表示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，治療前后NRS評分、生活質(zhì)量滿意度評分比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3 例患者治療前 NRS 評分為（7.0±10.0）分，顯著高于治療后的（0.0±4.0）分（P＜0.05）；3 例患者治療前生活質(zhì)量滿意度評分為（1.1±2.5）分，顯著低于治療后的（ 3.6±5.6）分（P＜0.05）。

3 護理及體會

3.1 術(shù)前護理

1）心理護理。鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)是一項新技術(shù)，患者缺乏了解，且患者長期受疾病折磨，身心痛苦，顧慮重重。因此，護理人員應(yīng)與患者多溝通，向患者講解行鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療具有方便、創(chuàng)傷小、能長時間鎮(zhèn)痛及提高生活質(zhì)量等優(yōu)點，舉成功病例，使其了解該項治療在國內(nèi)、外開展取得的良好效果，減輕患者的焦慮、緊張情緒。

2）皮膚護理。術(shù)前1 d，護理人員對腰、背部及汗毛濃密的患者備皮，協(xié)助患者沐浴，更換清潔衣服。

3）預(yù)防感染。遵醫(yī)囑術(shù)前30 min使用抗生素。

3.2 術(shù)后護理

1）護理人員應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意體溫及血壓的變化。若體溫＞38.5℃患者，護理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生，防止腦脊液感染。

2）護理人員應(yīng)嚴密觀察患者置管處有無出血、血腫、積液、裂開及管道是否通暢，隔日換藥1次。

3）護理人員應(yīng)告知患者避免沐浴，腰部避免劇烈運動，更換體位時防止管道脫落。

4）嗎啡藥物用量的控制:根據(jù)口服嗎啡用量即3 mg=靜脈嗎啡用量1 mg，小型芬太尼貼劑（含芬太尼量4.2 mg）=口服嗎啡用量60 mg，大型芬太尼貼劑（含芬太尼量8.4 mg）=口服嗎啡量120 mg，患者1 d所有的各種形式嗎啡用量換算成口服嗎啡用量再除以300，即是24 h蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)給藥量。將計算好的嗎啡用量1/3一次性輸注蛛網(wǎng)膜下腔。如患者疼痛評分下降50%，且沒有無法忍受的藥物不良反應(yīng)，說明患者安裝程控式嗎啡藥物推注泵鎮(zhèn)痛效果好［5］，即按計算好的24 h蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)給藥量勻速輸注。

5）嗎啡藥物不良反應(yīng)的觀察和處理:①便秘。護理人員應(yīng)評估患者大便的次數(shù)、形狀。協(xié)助患者多飲水，增加液體攝入，并指導(dǎo)患者食用富含纖維的飲食,幫助患者建立規(guī)律排便習慣。②惡心嘔吐。護理人員應(yīng)評估患者有無惡心嘔吐癥狀及發(fā)生時的嚴重程度。有嘔吐癥狀的患者，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者將頭偏向一側(cè)嘔吐，防止誤吸。必要時遵醫(yī)囑使用止吐藥，以及補充靜脈營養(yǎng)。③尿潴留。護理人員應(yīng)告知患者預(yù)防方法，如避免膀胱過度充盈，教會患者使用聽流水聲、按摩膀胱等誘導(dǎo)方法促使排尿，必要時給予留置導(dǎo)尿。④過度鎮(zhèn)靜。護理人員應(yīng)評估患者睡眠型態(tài)、有無嗜睡、嗜睡程度等。指導(dǎo)家屬適當運用飲茶或咖啡調(diào)節(jié)患者的睡眠，適當增加活動，按醫(yī)囑準確設(shè)定推注的嗎啡藥量。⑤嗎啡藥物過量和中毒。護理人員應(yīng)評估和監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律和深、淺度及動脈氧飽和度等，準備好簡易呼吸器及搶救藥品。當患者出現(xiàn)呼吸抑制、對軀體刺激無反應(yīng)、呼吸淺、慢＜8次·min-1、瞳孔縮小象針尖般大、血壓下降、嘴唇紫黑、尿少、體溫下降、皮膚濕冷的癥狀，護理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極配合搶救［6］。

總之，行鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入術(shù)時，護理人員應(yīng)積極做好疼痛評分、生活質(zhì)量滿意度評分、心理護理、皮膚護理及穿刺部位的觀察及生命體征的監(jiān)測，定期換藥，可以延長導(dǎo)管的留置時間。同時，嗎啡藥物用量的控制及不良反應(yīng)的觀察是護理的關(guān)鍵。

［1］Gupta D，Lis C，Grutsch J F.The relationship between cancer-related fatigue and patient satisfaction with quality of life in cancer［J］.J Pain Symptom Manage，2007，34（1）:40-47.

［2］鄒望遠，郭曲練，王鍔，等.鞘內(nèi)泵入嗎啡對甲醛炎性疼痛大鼠免疫功能的影響［J］.中南大學學報:醫(yī)學版，2005，30（2）:157-161.

［3］曹書艷，郭紅艷.嗎啡輸注泵置入蛛網(wǎng)膜下腔治療晚期癌痛 5 例的護理［J］.中國誤診學雜志，2010，10（23）:5715.

［4］葛峰，倉靜，薛張綱.經(jīng)皮下泵鞘內(nèi)注射嗎啡在晚期癌痛治療中的安全性和有效性［J］.上海醫(yī)學，2007，30（6）:422-424.

［5］陶蔚，龔志毅，王任直.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性疼痛［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床，2006，26（11）:1183-1185.

［6］周曉霞，朱偉珍，徐向玉.靜脈泵入嗎啡在晚期頑固性癌痛中的應(yīng)用及護理［J］.護理與康復(fù)，2008，7（12）:947-949.