核磁共振（MRI）在克羅恩病患者管理中的應用

■劉文（復旦大學附屬金山醫(yī)院放射科）

1.克羅恩病MRI 表現(xiàn)

腸壁增厚是炎癥活動最常見的癥狀之一，但它不是克羅恩病的特殊癥狀。腸壁的厚度與疾病的嚴重程度密切相關(guān)，測量最好在具有良好腔內(nèi)膨脹的條件下進行。正常腸壁厚度為1～3 毫米。一般分為輕度增厚3～5 毫米，中度增厚5～7毫米，明顯增厚大于7 毫米。MRI T1 加權(quán)增強圖像或非壓脂T2 加權(quán)圖像更適合測量腸壁厚度。

（1）增強 腸壁異常增強是血管通透性增加和血管新生的結(jié)果，在活動性疾病和纖維化中均可見。增強圖像可與造影前圖像及正常腸壁及鄰近血管結(jié)構(gòu)進行分級。未見異常強化相當于正常腸壁輕度強化，增強程度大于正常腸壁，但明顯弱于相鄰血管結(jié)構(gòu)。中度增強略低于鄰近血管結(jié)構(gòu)，顯著增強與鄰近血管結(jié)構(gòu)相似。腸壁增強可分為以下幾種模式：均勻型、黏膜型和分層型。后兩種增強模式只有在腸壁增厚時才能被識別。分層型被認為比黏膜型更嚴重，而黏膜型比均勻型更嚴重。不同程度的炎癥和纖維化可以同時發(fā)生，強化的分層模式也與纖維化有關(guān)?；顒有匝装Y的特征是明顯的均勻強化。黏膜增強被認為是腸壁增厚，增加了相對于外層的黏膜層的強化程度。分層增強模式意味著嚴重的疾病活動；或長期慢性疾病。三層表現(xiàn)為黏膜和漿膜強化，中間層無強化。中間層可能由脂肪、水腫或纖維組織組成。

（2）T2 壁信號強度 T2 壁壓脂信號強度的增加表明腸壁水腫的存在，提示疾病活動性。腸壁增厚，腸壁T2 信號低，提示腸壁纖維化。腰大肌可作為評估腸壁T2 信號的參考。脂肪抑制常用于區(qū)分壁面脂肪沉積和壁面水腫，脂肪沉積是慢性腸道炎癥的結(jié)果，因此在克羅恩病中很常見。然而，它的存在并不表明疾病活動性。這些脂肪沉積可以是彌漫性的，但也可以是分層的。這種形態(tài)類似于CT 上的“脂肪暈征”。

（3）潰瘍 T1 和T2 MRI 圖像可見中度至深度潰瘍，但小潰瘍和黏膜皺褶的區(qū)別取決于腸道擴張的程度。潰瘍是炎癥的活動標志，常常伴隨著炎癥的增強。當結(jié)腸受到克羅恩病的影響時，這些折痕會減少并完全消失，從而形成光滑的表面。這也是潰瘍性結(jié)腸炎的常見表現(xiàn)，又稱“鉛管”結(jié)腸。

（4）齒梳征 腸系膜血管增生可見于炎癥的活動期，血管呈線狀，類似于梳子（梳狀）。

（5）爬行脂肪 也稱為纖維性脂肪增生或脂肪包裹，是漿膜下脂肪肥大的另一個名稱。這在長期克羅恩病中很常見。跳躍征和斑片狀炎癥是典型的克羅恩病，而不是潰瘍性結(jié)腸炎的持續(xù)性炎癥。跳躍征是指腸道內(nèi)炎癥的擴散“跳過”腸道未受影響的部分。

（6）并發(fā)癥 ①狹窄：狹窄可表現(xiàn)為腸壁增厚和管腔狹窄，受影響節(jié)段常表現(xiàn)為異常的造影劑增強。在分級系統(tǒng)中，只有嚴重狹窄被列為并發(fā)癥，定義為狹窄伴狹窄前擴張和壁T2 信號中度至顯著升高。②浸潤：由粘連、炎性狹窄或纖維化引起的梗阻癥狀很常見，瘺管和膿腫也常發(fā)生。瘺管結(jié)構(gòu)復雜，MRI多序列檢查及增強常常能確定其確切路徑。③瘺管：竇道和瘺管是克羅恩病的常見并發(fā)癥，兩者都明顯增強。瘺管可以是分層的“軌道”或線性增強。④膿腫：膿腫在嚴重活動性克羅恩病患者中很常見。膿腫在增強T1 圖像上表現(xiàn)為邊緣強化，在T2 圖像上表現(xiàn)為中央高信號。膿腫周圍常有脂肪殘留。

（7）擴散加權(quán)成像 腸道炎癥、瘺管和膿腫擴散受限，DWI 高，ADC 低。b 值600-1000 是最常用的，也許DWI 可以取代增強序列，需要進一步的大樣本對照研究。

2.治療克羅恩病的方法

為了改善克羅恩病的長期療效，近年來出現(xiàn)了新的治療方案和策略，包括5-ASA（5-氨基水楊酸藥物）、激素、免疫抑制劑和各種具有更高治療靶點的生物制劑。而克羅恩病的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。雖然各種廣泛使用的生物制劑在克羅恩病患者中可獲得高于傳統(tǒng)治療的臨床緩解率和黏膜愈合率，但缺乏真正的根治性治療，并帶來不可避免的繼發(fā)性毒副作用，包括機會性感染和惡性腫瘤。在多學科醫(yī)療團隊的綜合優(yōu)勢和風險收益之間取得平衡尤為重要。目前治療克羅恩病的方法包括藥物、中藥和手術(shù)。

（1）藥物治療

激素：激素是最常用、最有效的消炎藥，主要用于抑制中重度活動性炎癥。常用的有布地奈德和潑尼松?；颊咝枰⒁獾氖?，雖然該藥有很強的抗炎作用，但由于其副作用如并發(fā)感染、骨質(zhì)疏松、胃腸道出血等，不宜長期使用。免疫抑制劑主要用于緩解期的維持治療,常用的有甲巰嘌呤和甲氨蝶呤。這些藥物可能導致肝損傷和細胞減少，所以患者應該記得定期在醫(yī)院隨訪。

生物制劑：目前，它們是最有前途的新藥。研究發(fā)現(xiàn)，早期使用可促進腸黏膜愈合，改善預后。

5-ASA：療效有限，僅用于局限于結(jié)直腸和輕度炎癥的病變，常用美沙拉秦?？股兀褐饕糜诤喜⒏腥净颊?，常用硝基咪唑或喹諾酮類藥物。

（2）中藥治療

中醫(yī)強調(diào)分期辨證施治，活動期按“腸風，濕熱”辨證，可用葛根苓連湯清熱解毒。維持期按“脾虛下瀉”辨證，常用當歸六君湯健脾益腸。

（3）手術(shù)治療

手術(shù)主要用于有危及生命的并發(fā)癥的患者，并發(fā)癥可以通過切除患病的腸段來治療。以下并發(fā)癥通常需要手術(shù)治療：①腸梗阻；②腹部膿腫；③急性穿孔出血；④癌癥。腸梗阻是克羅恩病最常見的并發(fā)癥，其次是腹部感染形成膿腫和肛周病變。不常見的是急性穿孔和大出血。炎癥發(fā)作時間延長的患者可能有患癌癥的風險。

3.治療克羅恩病的注意事項

需要手術(shù)治療的克羅恩病患者多為腸梗阻或穿透性腸改變?；颊咄ǔI養(yǎng)狀況不佳，并伴有感染、貧血和免疫抑制等手術(shù)并發(fā)癥的高風險因素。針對克羅恩病患者的特點，確認手術(shù)適應證后，慢病管理醫(yī)生和外科醫(yī)生需要配合，及時改變治療目標和治療方案，從試圖誘導活動性克羅恩病緩解到消除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，以確保手術(shù)安全。這種治療理念被稱為術(shù)前康復，也稱為術(shù)前優(yōu)化。具體措施包括糾正營養(yǎng)不良，誘導積極緩解，盡可能減少激素分泌，通過引流和抗生素控制腹膜或腹膜外感染。術(shù)前康復還應通過MDT 模式進行。慢病管理醫(yī)生和內(nèi)科、外科醫(yī)生要共同分析病情，找出手術(shù)并發(fā)癥的危險因素，確定手術(shù)目的和治療目標，共同承擔術(shù)前康復的責任。對于具有上述相關(guān)因素的患者，發(fā)生較為復雜、困難的疾病的概率會增加。根據(jù)文獻指南，我們建議早期使用生物制劑來控制疾病，并改變這類患者的兩種或兩種以上因素的預后。在疾病活動期，飲食是必不可少的，非必要時不宜空腹，緩解期可補充靜脈營養(yǎng)，攝入營養(yǎng)豐富、類型全面的低渣食物。對于患者家屬，首先要幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療；其次，要盡量改善患者的情緒，使其保持好心情，減輕壓力，避免過度焦慮和抑郁。