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    加味馬錢子湯聯(lián)合三步理筋手法治療肩周炎臨證經(jīng)驗(yàn)

    2023-04-05 10:25:38駿
    關(guān)鍵詞:理筋馬錢子筋骨

    張 攀 沈 駿

    1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州省貴陽市 550025; 2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    肩周炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織急慢性損傷或退變,使得局部慢性炎癥滲出,局部粘連發(fā)生,從而引起肩部劇烈疼痛、活動嚴(yán)重受限的一種病癥。又因其肩部活動功能障礙像似凝結(jié),故又名“肩凝癥、凍結(jié)肩”,同時又稱“漏肩風(fēng)”“五十肩”等[1]。本病發(fā)病率為2%~5%,55歲左右的人群高發(fā),多為一側(cè)肩部發(fā)病[2]。目前治療本病方法多種多樣,如非甾體類抗炎止痛藥、封閉療法、物理因子療法以及中醫(yī)特色傳統(tǒng)治療(推拿、針灸、中藥內(nèi)服、熏洗等),雖然治療方式多樣,但臨床療效不佳,易反復(fù)發(fā)作[3]。本病病情復(fù)雜,病程長,早期若不及時施治,可嚴(yán)重影響患者工作生活質(zhì)量。理筋正骨手法作為中醫(yī)最早防治防治疾病方法之一,歷史悠久,百家爭鳴,在治療肩周炎方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床上運(yùn)用加味馬錢子湯聯(lián)合三步理筋手法治療肩周炎獲益頗多,現(xiàn)將治療肩周炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)認(rèn)為本病可歸屬于“痹癥”“筋癥”等疾病范疇,《素問·痹論》曰:“所謂痹者,各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”,表明風(fēng)寒濕邪是導(dǎo)致痹證的主要原因。從邪氣偏勝而言:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。由此得知,“痹癥”是一類以疼痛、麻木、重著、活動障礙為主癥的病癥?!度驑O—病證方論·痹》載:“大抵痹之為病,寒多則痛,風(fēng)多則行,濕多則著?!绷碛?,《靈樞·五變》云:“粗理而肉不堅者,善病痹?!倍紡?qiáng)調(diào)了外邪致病的病因病機(jī)?!稘?jì)生方·痹》中論述:痹之所成,皆因體虛,腠理空疏,受風(fēng)寒濕氣而成痹也。指出了因體虛外邪乘襲致痹的病因病機(jī)。后世醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對肩周炎的病因病機(jī)進(jìn)行了研究,名中醫(yī)許建安教授認(rèn)為肩周炎的核心病機(jī)為“痹”,認(rèn)為寒邪在該病發(fā)生發(fā)展中起主導(dǎo)作用,提出“寒為主因”的觀點(diǎn)[4]。名中醫(yī)蘇肇家等[5]認(rèn)為肩周炎的病機(jī)屬內(nèi)在肝腎虧虛、正氣不足,外有邪氣客絡(luò)所致。名中醫(yī)施安麗教授認(rèn)為,氣血漸虧,風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體為肩周炎主要的病機(jī)[6]。

    筆者認(rèn)為,肩周炎的病因病機(jī)與年老肝腎不足、氣血瘀滯,外感風(fēng)寒濕邪及外傷或過勞有關(guān),提出其本身在于筋骨之間的力學(xué)失衡,人體生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài),即“筋骨平衡”,若這種狀態(tài)被外界或自身因素打破,形成筋出槽、骨錯縫,而成“筋骨失衡”的病理狀態(tài),繼而表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限,筋骨平衡系統(tǒng)是維持肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的關(guān)鍵。

    從現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)來看,肩周炎發(fā)生是由于關(guān)節(jié)周圍軟組織病變、過度勞損外傷或周圍神經(jīng)損傷,從而造成局部組織水腫、壞死,局部組織代謝不利,特殊致痛物質(zhì)被激活并釋放而導(dǎo)致疼痛,最終造成肩關(guān)節(jié)活動障礙,這與筋骨傳變理論相契合。目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)機(jī)制和纖維化機(jī)制以及神經(jīng)炎癥機(jī)制和內(nèi)分泌機(jī)制是肩周炎發(fā)病的主要機(jī)制[7]。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    筆者認(rèn)為治療肩周炎要通經(jīng)活血、固本培元,中藥內(nèi)服多以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)益肝腎為法則,從而給組織的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。早期以加味馬錢子湯加減溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛加減治療,后期則佐以補(bǔ)益肝腎等中藥治療,常用藥物有:制馬錢子、桂枝、細(xì)辛、板藍(lán)根、蒲公英、制川烏、威靈仙、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、延胡索、炮山甲、狗脊、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、酸棗仁、郁金、全蝎、蜈蚣等。馬錢子在臨床使用歷史悠久,多用于風(fēng)濕頑痹、跌打損傷、骨折腫痛等疾病的治療[8]。現(xiàn)代研究表明馬錢子具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、促進(jìn)骨折愈合等藥理作用[9]。馬錢子具有通利關(guān)節(jié)和疏通經(jīng)絡(luò)之功效,與其他藥物共同來使用,在治療痹證及偏枯疾病中效果顯著[10]。

    方中:制馬錢子祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,桂枝、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒、溫通經(jīng)脈,板藍(lán)根、蒲公英解毒止痛消腫,制川烏、威靈仙祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛,桃仁、紅花、丹參、延胡索活血化瘀、行氣止痛,當(dāng)歸活血補(bǔ)血、祛瘀生新,炮山甲破瘀通絡(luò)、消腫散結(jié),狗脊、枸杞子、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。若患者素體情緒抑郁,夜間難以入睡,可加酸棗仁、郁金等改善睡眠;對于疼痛劇烈者,可加全蝎、蜈蚣增強(qiáng)止痛效果。

    肩周炎施行理筋手法時分3個步驟。第1步:術(shù)者用大小魚際按摩患肩肩胛區(qū)、三角肌區(qū)和肩前區(qū),接著用掌根部自肩峰向周圍推,然后分開四指由肩峰向周圍推,再用兩手掌內(nèi)側(cè)緣對搓患肩達(dá)上臂。此步反復(fù)操作20次。第2步:術(shù)者用拇指指腹揉,接著用拇指指尖與肌肉走向垂直的方向撥絡(luò),沿斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、胸大肌等肌肉走行施以手法;然后,術(shù)者采用拿捏法拿捏患者肩關(guān)節(jié)前內(nèi)和后內(nèi)方位;用拇指尖沿肩關(guān)節(jié)周圍骨縫結(jié)合揉、撥兩手法施法。此步反復(fù)操作20次。術(shù)者用一手掌置于患者肩峰處以固定肩部,防止活動,另一手握住患側(cè)肘部,用滾搖手法沿順時針方向活動患側(cè)肩關(guān)節(jié),活動過程中范圍逐漸加大,然后用同樣方法沿逆時針方向滾搖患肩,如此活動20次,繼而內(nèi)收患側(cè)上臂、后伸上臂、外展高舉上臂各20次。第3步:術(shù)者用全手掌沿肩胛區(qū)、肩上方、前外側(cè)胸部、三角肌區(qū)到上臂按摩20次,放松患肩。

    整套三步理筋手法堅持“以通為要、以柔為貴”的原則,從準(zhǔn)備手法、治療手法、結(jié)束手法三個不同層面出發(fā),從而也展示出整個過程中手法力度“輕、重、輕”的不同,力度循序漸進(jìn)地滲透于肩部,促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),使得氣血運(yùn)行通暢,解除粘連的軟組織,恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)活動度,改善肢體活動能力,并加快炎癥物質(zhì)吸收,緩解內(nèi)部水腫,從而減輕患者疼痛,提高患者的生活質(zhì)量。

    3 醫(yī)案舉隅

    患者女,63歲,工人,2021年10月21日初診。主訴:左肩疼痛伴活動受限1年,加重1個月?,F(xiàn)病史:患者1年前因受涼后感左肩部疼痛,左肩關(guān)節(jié)活動受限,疼痛夜間加重,自行在家口服中藥未見緩解,此后左肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限進(jìn)行性加重,患者未予重視及診治。1個月前患者因搬運(yùn)重物后,感疼痛再次加重,遂就診。刻下癥見:左肩關(guān)節(jié)疼痛,左肩關(guān)節(jié)活動明顯受限,夜間疼痛明顯,自覺翻身困難,左肩遇冷加重,精神萎靡,納可眠差,二便調(diào),舌淡苔薄白,脈弦細(xì)。輔查:2021年10月21日本院查左肩DR示:左側(cè)肩關(guān)節(jié)退行性病變。查體:神志清楚,精神萎靡,左肩部未見明顯畸形,左肩部皮膚無青紫瘀斑,局部無紅腫,左肩外側(cè)廣泛性壓痛,無明顯叩擊痛,左肩關(guān)節(jié)活動受限,活動度(前屈70°、后伸10°、內(nèi)旋20°、外旋20°、外展40°、內(nèi)收10°),雙上肢肌力、肌張力正常,雙上肢肢端感覺、血運(yùn)可。西醫(yī)診斷:左肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷:肩痹(風(fēng)寒痹阻證)。治療方法:方用加味馬錢子湯加減(制馬錢子0.5g、桂枝15g、細(xì)辛2g、板藍(lán)根10g、蒲公英10g、當(dāng)歸10g、紅花10g、桃仁10g、丹參10g、延胡索10g、郁金10g、炮山甲2g、威靈仙12g、制川烏9g、狗脊12g、枸杞子12g、補(bǔ)骨脂12g、菟絲子12g)。水煎服,日1劑,早晚溫服。再予“三步理筋手法”治療,每周手法治療3次,15~20min/次,4 周為1個療程。2021年11月25日復(fù)診,患者左肩關(guān)節(jié)疼痛已明顯好轉(zhuǎn),左肩活動受限程度較前明顯改善,未訴夜間疼痛,精神納眠可,二便調(diào),舌淡紅苔薄白,脈弦細(xì)。查體: 左肩部未見明顯畸形,左肩部皮膚無青紫瘀斑,局部無紅腫,左肩外側(cè)輕壓痛,無明顯叩擊痛,左肩關(guān)節(jié)活動受限減輕,活動度(前屈80°、后伸40°、內(nèi)旋40°、外旋40°、外展80°、內(nèi)收30°),雙上肢肌力、肌張力正常,雙上肢肢端感覺、血運(yùn)可。囑避風(fēng)寒、適起居、調(diào)情志、適度功能鍛煉。

    筆者認(rèn)為患者疼痛日久,久病入絡(luò),氣滯血瘀,又感受風(fēng)寒之邪,治療因以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛為法,患者年老,肝腎不足,佐以藥物滋補(bǔ)肝腎,以強(qiáng)筋壯骨,其次本病的發(fā)生在于“筋骨失衡,以筋為先”,要注重“筋骨整體觀”,并將治筋貫穿于整個治療過程。強(qiáng)調(diào)手法的分期論治,早期以筋病為主,主張先理筋后正骨,后期則因筋病及骨,主張筋骨同治,從而恢復(fù)筋骨平衡。手法操作上要求“以通為要、以柔為貴”。筋骨整體觀不只是筋骨兩者之間的關(guān)系,其還包含筋骨與經(jīng)絡(luò)、臟腑的密切聯(lián)系。筋骨二者,生理相關(guān),病理相因,兩者密不可分?!鹅`樞》曰:“筋為剛,骨為干”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。闡明經(jīng)筋具有連綴關(guān)節(jié)形體,司關(guān)節(jié)運(yùn)動,骨骼系統(tǒng)是人體運(yùn)動和維持姿勢的靜態(tài)系統(tǒng);筋束骨,骨張筋,筋骨之間在結(jié)構(gòu)與功能上相輔相承,人體的正?;顒觿t需兩者相互配合而完成。筋骨互用,形成“骨正筋柔”的調(diào)和狀態(tài)共同維持肩關(guān)節(jié)的功能。外內(nèi)因素可損傷筋脈肌肉,久之累及傷骨,最終導(dǎo)致筋骨失衡,出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動不利。因此注重筋骨整體觀,是本手法治療肩周炎的重要思路。

    手法治療應(yīng)遵循“以通為要、以柔為貴”的原則?!端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩疲骸敖?jīng)絡(luò)不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥”,可見推拿具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效,經(jīng)絡(luò)暢通,氣血暢行,則可濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)。若氣血經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛。推拿則需“以通為要”即疏經(jīng)通絡(luò)、松解粘連、放松肌肉、滑利關(guān)節(jié)。無論理筋手法還是正骨手法,始終應(yīng)堅持“通”的理念,通過治療恢復(fù)到原來正常生理狀態(tài)的位置,減少氣血運(yùn)行的障礙,使經(jīng)絡(luò)之氣在“順”的狀態(tài)下運(yùn)行濡養(yǎng)機(jī)體,形成良性循環(huán),即所謂“通則不痛”。治療過程中手法“以柔為貴”,即是把握輕、重、輕三種不同力度的原則,從而調(diào)整肌肉的失衡。通過理筋整復(fù),恢復(fù)筋骨平衡,使得肩關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)重新獲得穩(wěn)定,患者疼痛得以減輕,改善了肩關(guān)節(jié)功能。

    4 討論

    單純的手法治療能夠緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動度,但在此基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用中藥內(nèi)服治療效果更優(yōu),運(yùn)用中藥治療肩周炎其多以溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛、補(bǔ)益肝腎藥物為主,其始終認(rèn)為要固其本、培其元、通其經(jīng)、活其血,然“三步理筋手法”,始終需堅持“以通為要、以柔為貴”原則,通過巧妙運(yùn)用把握手法力度“輕、重、輕”的不同,直接作用于肩部周圍軟組織,使得粘連的肌肉、肌腱、韌帶得以松解,改善了局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥因子吸收,抑制致痛物質(zhì)的釋放,減輕了疼痛,調(diào)節(jié)并增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性,改善關(guān)節(jié)活動范圍。最終達(dá)到筋柔骨正,恢復(fù)了筋骨平衡態(tài)。隨著醫(yī)療影像技術(shù)的不斷發(fā)展,發(fā)現(xiàn)過往肩周炎的患者中漏診了肩袖損傷患者,因此手法治療及功能訓(xùn)練往往不能達(dá)到預(yù)期的治療效果,甚至有時會加重病情,出現(xiàn)新的損傷。因此在臨床上對于查體懷疑有肩袖損傷的患者建議進(jìn)行磁共振檢查,以排除有肩袖損傷需進(jìn)行手術(shù)治療的患者,對于肩周炎患者的治療效果較以往也有了更進(jìn)一步的提高。

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