情景模擬演練在婦產(chǎn)科臨床實踐教學的應用

王 楠，李立杰，程春霞

（中南大學 湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

臨床實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生不可或缺的重要階段。婦產(chǎn)科是專業(yè)性很強的臨床學科，怎樣培養(yǎng)具有較強實踐能力的醫(yī)學生成為目前婦產(chǎn)科臨床教學的一大難題。近年來，中南大學湘雅三醫(yī)院在婦產(chǎn)科臨床實踐教學中采用情景模擬演練教學法，設定一個仿真的臨床場景，由學生分工合作，扮演不同角色，有針對性地訓練其應急和操作能力，效果令人滿意。

一、資料和方法

1.一般資料。選擇中南大學湘雅三醫(yī)院2018級臨床五年制婦產(chǎn)科見習的119名學生（其中男生57人，女生62人）作為研究對象，其中60名學生為實驗組（其中男生31人，女生29人，平均年齡為［20.93±0.38］歲），59名學生為對照組（其中男生26人，女生33人，平均年齡為［20.02±0.39］歲），兩組學生在年齡及男女分配上沒有統(tǒng)計學差異。分組原則為隨機電腦抽取組號，要求全程參與實驗，未全程參與者需排除。研究時間為2021年11月至2021年12月。

2.方法。對照組見習課運用傳統(tǒng)的“教師講解、學生聽課、急危重癥病例討論”的方式進行。實驗組運用情景模擬演練教學法：根據(jù)病例設計教學場景，準備好病歷（本研究選擇常見的妊娠晚期出血性疾病，即前置胎盤和胎盤早剝），配備仿真模擬人、檢查化驗報告單、搶救物品及藥品。演練流程為：每組4人，根據(jù)病例建立快速反應團隊，同時進行角色模擬，分別扮演發(fā)起者（呼救、緊急、一般處理及監(jiān)護）、反應者（循環(huán)管理、抽血化驗、用藥等）、質(zhì)控者（觀察生命體征、尿量、出血量，記錄用藥情況）、管理者（協(xié)調(diào)聯(lián)系工作）。問診流程中，由帶教教師扮演病人，查體及操作過程中由仿真模擬人作為病人，根據(jù)腳本按照操作流程逐項逐步地進行模擬練習。帶教教師及其他各組學生負責在旁認真觀察。情景模擬過程結(jié)束后，采用“復盤”式教學法，學生進行復盤總結(jié)，自行糾錯，繼而全組點評，總結(jié)經(jīng)驗教訓，包括對患者的人文關懷、醫(yī)患溝通、操作手法、治療措施等是否存在漏洞和錯誤，歸納反饋，最終由帶教教師指出改進之處，并做出整改方案，針對薄弱之處進行專項指導和訓練。

3.評價方法應用。迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）評分觀察兩種教學活動的教學效果。應用調(diào)查問卷對兩組學生分別進行教學評價。

4.統(tǒng)計學分析。采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s），采用t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.應用Mini-CEX 對兩種教學活動的教學效果進行對比分析：與應用傳統(tǒng)教學模式相比，應用情景模擬演練教學法的Mini-CEX 評分合格率明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生Mini-CEX 評分結(jié)果比較

2.應用調(diào)查問卷的優(yōu)良率對兩種教學方法的教學效果進行對比分析：學生對應用情景模擬演練教學法進行教學活動的教學效果評價高于傳統(tǒng)模式，采用秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生對教學活動的教學效果評價

三、討論

1.“婦產(chǎn)科學”是一門實踐性很強的臨床課程。婦產(chǎn)科學專業(yè)性強，涉及面廣，急危重癥多，突發(fā)狀況多，要求醫(yī)師不僅具備扎實的理論知識，更要有嫻熟的臨床操作能力［1］。發(fā)病率低的疾病，醫(yī)學生在臨床實踐中很難遇到，僅通過傳統(tǒng)的“填鴨式”教學、疑難病例討論或者臨床病例的理論學習，難以真正及時做出正確判斷及緊急處理，臨床實踐教學效果欠佳。一旦遇到急危重癥的搶救，醫(yī)學生由于缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，無法參與搶救，很難達到一名合格醫(yī)生所必備的臨床思維能力和應急處理能力。尋求一種科學的教學方法，探索一種高質(zhì)量的技能培訓方式，是解決當前婦產(chǎn)科臨床實踐教學難題、培養(yǎng)合格婦產(chǎn)科專業(yè)技術人才的必由之路［2］。

2.臨床模擬演練是醫(yī)學教育的一種創(chuàng)新方法。情景模擬教學于1989年首次提出，是指通過對事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程的模擬或虛擬再現(xiàn)，讓受教育者理解教學內(nèi)容，進而在短時間內(nèi)提高能力的一種認知方法［3］。這種教學方法與支持使用體驗式學習的教育新理念相一致，故在本科課程和繼續(xù)醫(yī)學教育中被認為是一種不可或缺的教學方法。近年來，醫(yī)學模擬教育在我國得到快速發(fā)展，現(xiàn)已成為臨床教學改革和發(fā)展的熱點之一。Gaba將臨床模擬定義為：“一種技能，而不是一種技術。它以一種完全互動的方式喚起或復制現(xiàn)實世界的實質(zhì)性方面，以引導性的體驗來取代或增強真實體驗?！蹦M允許在安全的環(huán)境中通過引導式體驗進行教學，既能促進充分的學習，又可以在不同情景狀態(tài)下進行標準化的技能評估［4］。沿著這條線，模擬是在繼續(xù)教育中使用的關鍵要素之一。這種方法具有顯著優(yōu)勢，因為它允許獲得“知道”“知道如何做”方面的技能［5］。模擬中使用的場景是可預測的、標準化的、安全的和可重復的。模擬可能并不完美，也可能無法最好地代表現(xiàn)實。因此，有必要生成一份“虛構(gòu)合同”，與學生進行溝通和指導，以使這種“缺乏現(xiàn)實”不會影響未來的表現(xiàn)。情景應不斷受到審查，以確保它們是最新的和有效的。這種方法的限制因素是場景的持續(xù)時間，它不等于現(xiàn)實生活中的事件。因此，教師的指導、簡報和匯報是關鍵過程，即學生所學知識的“轉(zhuǎn)移”并將其應用于真實（可能有壓力）的情況。

本研究選擇兩種常見的妊娠晚期出血性疾?。辞爸锰ケP和胎盤早剝），嘗試以情景模擬為基礎的全方位應急演練，將學過的理論知識快速融入實踐。在教學過程中模擬臨床情景，學生通過角色扮演，切身體會“真實”的臨床情景。在緊急的情況下，學生要完成問診、查體、可能的診斷、鑒別診斷、需要完善的輔助檢查。通過觀察學生完成的整個診療過程，教師可以了解學生掌握理論知識的程度、臨床思維能力、應急操作能力及團隊協(xié)作能力及其暴露的不足之處［6］。根據(jù)學生的薄弱不足，師生通過共同討論、進行整改，學生再次重復模擬演練，可以提高臨床緊急應對能力及團隊協(xié)作能力。另外，情景模擬演練教學法所模擬的臨床環(huán)境、腳本設計角色，能夠調(diào)動學生的好奇心和學習興趣。臨床實踐教學中，學生通過熟悉模擬的臨床環(huán)境，更容易提高與患者溝通的能力和信心。

3.復盤是模擬教育中必不可少的核心環(huán)節(jié)。復盤指對弈者在棋局結(jié)束后重新推演對弈過程，以指導參與者從推演再現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題、審視思維的過程，從而總結(jié)經(jīng)驗［7］。目前，復盤思維較多地應用于人力資源管理、教學培訓等方面，在臨床模擬演練教學方面鮮有報道。

現(xiàn)在的醫(yī)學模擬教學比較關注教學過程，對于通過教學評價和反饋提高教學質(zhì)量重視不夠，復盤環(huán)節(jié)則為模擬教學提供了反思、反饋和改進的機會［8］。模擬訓練之后，復盤通過對訓練過程進行回顧，發(fā)現(xiàn)與預期目標間的差距，設法改進以提高學習者的臨床勝任力，是一種特殊形式的教學反饋和評價［9］。它通常分三個階段進行：反應、分析和總結(jié)。反應階段可以讓學生擁有表達感受的機會，完成信息收集；分析階段是教師根據(jù)學習目標，引導學生反思個人與團隊的行為；總結(jié)階段是由教師促進學生分享自己的看法，并做出總結(jié)性陳述和評價，也是對課程的回顧與小結(jié)。

4.Mini-CEX是評估模擬教學效果的有效工具。Mini-CEX是在教學過程中對學生知識掌握和能力發(fā)展進行評價的一套兼具教學與評估的臨床模擬工具，已廣泛應用于臨床教學中。本研究應用Mini-CEX對教學效果進行評估，發(fā)現(xiàn)與運用傳統(tǒng)的“教師講解、學生聽課、急危重癥病例討論”方式的對照組相比，應用情景模擬演練教學法進行見習的Mini-CEX評分合格率明顯較高。但不同組的教學評價均無“差”等級的評分，可能與當場評分有關，可能需要運用被評者回避、課后問卷收集等手段，才能夠更客觀地反映教學效果。

總之，將情景模擬演練應用于婦產(chǎn)科實踐教學中效果顯著，將“復盤”式教學應用于情景模擬演練教學中也是一種師生易于接受的教學模式。它既能夠促使學生相關理論知識水平和實踐操作能力的提升，又能夠提高教師的帶教水平，增加師生互動。以上方法值得在婦產(chǎn)科臨床實踐的諸多方面及多種培訓環(huán)節(jié)中進一步推廣與應用，從而促進醫(yī)學生質(zhì)量的持續(xù)改進。