解密DRG/DIP付費(fèi)機(jī)理及分值法

文/秦永方

分析DRG/DIP 付費(fèi)機(jī)理，為醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革探秘。

循序漸進(jìn)

DIP 則可以“循序漸進(jìn)”，承認(rèn)歷史現(xiàn)實(shí)，周期一般在6 個(gè)月即可推行，具有中國(guó)特色更“接地氣”。

國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。強(qiáng)調(diào)：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位的主要目的。彰顯黨和政府“以人民健康為中心”推進(jìn)醫(yī)改深入的決心，醫(yī)院面對(duì)DRG/DIP支付制度改革大趨勢(shì)，加強(qiáng)病種精益運(yùn)營(yíng)管理和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展“勢(shì)在必行”。

按項(xiàng)目付費(fèi)模式，誘導(dǎo)了“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，容易誘發(fā)“看病貴”，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，容易導(dǎo)致醫(yī)保基金安全的風(fēng)險(xiǎn)。而DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。分析DRG/DIP付費(fèi)機(jī)理，為醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革探秘。

DRG/DIP 的相同點(diǎn)

第一，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)相同。醫(yī)保應(yīng)用DRG/費(fèi)率法/DRG點(diǎn)數(shù)法/DIP分值法付費(fèi)，所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)；在醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到提升；在患者方面享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。

第二，醫(yī)保基金預(yù)算管理方式相同。醫(yī)保應(yīng)用DRG/費(fèi)率法/DRG點(diǎn)數(shù)法/DIP分值法付費(fèi)，都是在區(qū)域總額預(yù)算管理機(jī)制下，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式；醫(yī)保部門根據(jù)年度醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的DRG總權(quán)重/DRG總點(diǎn)數(shù)/DIP總分值，測(cè)算DRG費(fèi)率/DRG點(diǎn)值/DIP點(diǎn)值，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)。

第三，基礎(chǔ)依據(jù)相同。DRG/DIP都是以國(guó)家醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼》（ICD-10醫(yī)保V1.0版），手術(shù)和操作代碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼》（ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版），中醫(yī)病癥診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)病癥分類與代碼》（中醫(yī)病癥分類與代碼醫(yī)保V1.0），日間手術(shù)病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術(shù)病種分類與代碼》。

第四，歷史數(shù)據(jù)采集相同。DRG/DIP一般都是采集區(qū)域內(nèi)3年符合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》要求的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。

第五，相對(duì)權(quán)重（RW）計(jì)算原理相同。DRG相對(duì)權(quán)重（RW）是對(duì)每一個(gè)DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對(duì)于其他疾病的程度，即每個(gè)DRG組次均費(fèi)用除以全部DRG組平均住院費(fèi)用的比值。DIP權(quán)重（分值）即某DIP組次均醫(yī)藥費(fèi)用與全部DIP平均住院費(fèi)用的比值。

DRG/DIP 的不同點(diǎn)

一是分組不同。DRG分組基于“自上而下法”，按照MDC-ADRG-DRGs的三層邏輯，強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，從疾病診斷大類出發(fā)，結(jié)合手術(shù)操作將其不斷細(xì)化，按診斷和治療方式的共性特征主觀區(qū)隔成不同病例組合，具有“多病一組”或“多操作一組”及組內(nèi)差異較大等特點(diǎn)，醫(yī)保統(tǒng)一的基礎(chǔ)診斷組376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），細(xì)分組618組；DIP基于“自下而上法”，由細(xì)到粗，以一級(jí)至三級(jí)目錄遞進(jìn)的方式完成建立支付病種表，形成全國(guó)統(tǒng)一的DIP《病種庫(kù)》，將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組。

二是設(shè)計(jì)基礎(chǔ)不同。DRG采用目標(biāo)控制法，體現(xiàn)“臨床診療過(guò)程相似、醫(yī)療資源消耗程度相近”同病同治同質(zhì)同價(jià)的思路，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)診療路徑管理，激發(fā)提高醫(yī)療服務(wù)能力和控制成本的內(nèi)生動(dòng)力。DIP則是基于客觀的大數(shù)據(jù)事實(shí)，采用現(xiàn)實(shí)控制法，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，側(cè)重于以病種組合為單位，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位設(shè)置機(jī)構(gòu)系數(shù)，通過(guò)對(duì)不同病種賦予分值的大小差異，體現(xiàn)對(duì)治療方式的導(dǎo)向作用。

三是數(shù)據(jù)要求不同。DRG對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管理和技術(shù)水平要求較高，周期一般在3年以上，DRG的正式支付運(yùn)行需要數(shù)據(jù)質(zhì)量“一步到位”。而DIP則可以“循序漸進(jìn)”，承認(rèn)歷史現(xiàn)實(shí)，周期一般在6個(gè)月即可推行，具有中國(guó)特色更“接地氣”。

DRG/DIP 分值法解密

DRG費(fèi)率法是指參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)預(yù)測(cè)的住院總費(fèi)用和DRG總權(quán)重計(jì)算出分級(jí)費(fèi)率，將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金進(jìn)行分配的方式。

DRG點(diǎn)數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，建立不同疾病組醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)DRG組的點(diǎn)數(shù)，并以病組點(diǎn)數(shù)來(lái)分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)方式（見表1）。

表1 DRG 費(fèi)率法與點(diǎn)數(shù)法區(qū)別與聯(lián)系

DRG“費(fèi)率法/點(diǎn)數(shù)法”對(duì)醫(yī)院結(jié)算的影響，舉例說(shuō)明：已知區(qū)域的平均住院費(fèi)用是7060元，區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用是8856元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是11698元，在乙醫(yī)院中A病種組的平均費(fèi)用是9675元，在丙醫(yī)院中A病種的平均費(fèi)用是6632元，如表2所示。

表2 A 病組醫(yī)院結(jié)算分析（按DRG“費(fèi)率法/點(diǎn)數(shù)法”）

由此可以看出，在DRG費(fèi)率法下，每年費(fèi)率是相對(duì)穩(wěn)定的，隨著人口老齡化加速，病人的就醫(yī)需求上漲，住院率會(huì)逐步上升，風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)保部門，對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理能力挑戰(zhàn)大增；而點(diǎn)數(shù)法則不同，點(diǎn)數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，通過(guò)點(diǎn)值調(diào)整，確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控，風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院。

DIP結(jié)算點(diǎn)值則是基于當(dāng)年醫(yī)保支付總額與醫(yī)保支付比例核定年度住院總費(fèi)用，并結(jié)合年度DIP總分值，測(cè)算分值點(diǎn)值均值，形成DIP支付標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)算方法如下：結(jié)算分值點(diǎn)值均值=（當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費(fèi)總額/醫(yī)保報(bào)銷比例）/∑（DIP分值×對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）。

舉例說(shuō)明：已知區(qū)域的A病種分值是128，區(qū)域A病組的病組平均住院費(fèi)用是8856元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是11698元，患者自付金額3500元，機(jī)構(gòu)系數(shù)是1；在乙醫(yī)院中A病種組的平均費(fèi)用是9675元，患者自付金額3000元，機(jī)構(gòu)系數(shù)是0.85；在丙醫(yī)院中A病種的平均費(fèi)用是8632元，患者自付金額2000元，機(jī)構(gòu)系數(shù)是0.8；則醫(yī)保DIP結(jié)算如表3所示。

表3 A 病組醫(yī)院結(jié)算分析(按DIP 結(jié)算點(diǎn)值法)

由此可以看出，在DIP點(diǎn)值法下，每年DIP點(diǎn)數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，通過(guò)調(diào)整點(diǎn)值變動(dòng)，可以確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控。醫(yī)保結(jié)算與患者自付息息相關(guān)，患者自付率高醫(yī)保支付結(jié)算就少，患者自付率低，醫(yī)保支付結(jié)算就多，積極引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)降低次均費(fèi)用，減輕患者自付負(fù)擔(dān)，醫(yī)院還可以獲得低于當(dāng)?shù)卮尉M(fèi)用的超額收益，也可提高醫(yī)院價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

隨著人口老齡化加速和就醫(yī)需求提升的無(wú)限性，以及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然對(duì)收入驅(qū)動(dòng)的無(wú)限性，特別是隨著新中國(guó)20世紀(jì)60年代出生高峰人群迎來(lái)退休高峰，醫(yī)?；鹩邢扌悦堋案油癸@”，靠現(xiàn)在的醫(yī)保精細(xì)化“藥材集采”改革成果，靠大幅上漲醫(yī)?；I資水平，都很難化解“醫(yī)?；稹庇邢扌缘钠款i。

通過(guò)分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，具有中國(guó)特色的DIP分值法，發(fā)揮內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)控制原理，必將成為各地首選的支付工具，更加適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，醫(yī)?；稹翱晒?jié)省”、患者就醫(yī)“有保證”、醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)“需真功”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患共贏的目標(biāo)。